痛证论治

玩家天下

　　一、痛证当辨病因与病位痛证是临床最常见病之一。习惯上对痛证多从痛之部位分述，如头痛、胸痛、脘痛、腹痛、骨痛等，继再各以八纲辨证。前人有“气伤痛”之说，若气血禾通则症见为痛。
　　考之诸家所论，痛有因寒、因热、因风、因湿、因滞、因血、因气、因火、因虫、因虚之分。何老以为大约痛属于寒、热、湿、滞、血者，一般见证多有固定，少有移动，即古人所谓“守而不走”。而痛属于风、气、虫者，一般见证虽亦有固定痛处，但多见痛处移换，即所谓“走而不守”。
　　但其中因火热所致之痛，以部位有异，既有“守而不走”
　　者，亦有“走而不守”者。
　　《素问·举痛论》专文论痛，言之较详：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。常日：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之无益者，或喘动应乎者，或心与背相引而痛者，或胁肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛死不知人有少问复生者，或痛而呕者，或腹痛而后泄者，或痛而闭不通者；凡此诸痛，各不同形……”在这段文字下面，又阐述了各种形态痛的病理病机和五脏六腑痛的诊断法等。就当时而论，对病证的认识是相当细微完备的。
　　其特殊的一点是，　“举痛论”所说痛的病因，主要是“寒气”，而其分析的各种痛的病机，则由“寒气”客在何处而痛的症状不同，而病理变化亦不同。可以推想，这篇专论的作者，若非观察过大量痛证病人并加以认真分析，是判断不出如此精细的。当然，虽说的多为“寒气”这一病因，但从各段叙述里也体现出痛证从初由“寒气”而形成了各证各自的八纲变化。所以谈到“寒气客于”时不必拘泥于所讲的都是因于寒而致的痛。可惜的是当时作者没有提出治疗各种痛证的方法。
　　当然，在临床实践中痛证还是不能离开痛的部位而辨证的，何况痛证常常是与其他症状同时存在着。比如头痛，有的头痛与外感风寒鼻塞、身热、咳嗽等同时出现；有些头痛是某些传染病的一种症状；有些头痛是与肠胃疾患相关联等等，就不能就痛论痛了。其他如胸痛、脘痛、腹痛、骨痛等也是如此。但就痛为症的病人来说，则就以治痛为主了。
　　二、痛证论治方药举例何任教授于临床之治痛证，常常不光是治痛，同时重视治致病的原因，举例如下。
　　例一：因于外感风邪，头痛见于两侧太阳穴或额颊，并形寒、身热、鼻塞、声重、苔白，脉浮者，多以连翘、银花、桑叶、菊花、白芷、荆芥、川芎、甘草、防风、薄荷之类，以疏风止痛。此方系《和剂局方》川芎茶调散加味。外感风邪见头痛者，所谓“伤于风者，上先受之”也。
　　例二：因于寒凝气滞之胃脘痛，喜温食，苔白便溏者，多为寒凝气滞，责在肝胃，寒气凝阻不通所致。常用高良姜、制香附为主，视其见证，若肝气郁滞而化火，痛连胁肋，时作时止，并见烦躁，喜进凉物，脉弦数，苔黄舌红者，则配合延胡、川楝子等以疏肝泄热，行气止痛。宜用良附丸合金铃子散。辨证得当，多能获效。
　　例三：因于血瘀所致胸腹疼痛，常见肝经血瘀，则胸胁作痛，或瘀血停滞之妇女月经痛，少腹拒按，经行不畅，疼痛不已。常以蒲黄、五灵脂、当归、赤芍、白芍、川芎、丹参、桃仁、红花等以活血祛瘀，或加乳香、没药、延胡、川楝子，多获显效。此合《局方》失笑散、桃红四物汤、金铃子散而成。原失笑散为治产后心腹痛者。故产后血瘀之腹痛亦用之多效。
　　例四：因于诸郁之疼痛。朱丹溪谓：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。”故七情六欲所致病痛，常见胸腹闷痛，如结如痞，或见吞酸呕吐，饮食不消，苔黄腻，脉弦者。常以川芎、苍术、栀子、神曲、制香附即越鞠丸作汤剂。视症情加郁金、八月札、川朴、延胡、佛手片之类，见效甚捷。
　　例五：因于血虚受寒，血脉凝滞，运行不畅，四肢失于温养而常寒，虚寒使脉络不畅。常形成腰、股、腿、足之疼痛，苔白脉弦而虚者，用当归、白芍、细辛、炙甘草、大枣、延胡、淡附子、党参、生姜等。肢体虚受寒邪，首当温经散寒、养血通脉。经得温，脉得通，则疼痛自止。此仿仲景当归四逆汤意而加味，为何老常用之效方也。
　　例六：因于痹证，经久不愈，气血不畅，瘀血滞阻，周身酸痛，及于颈、肩、脊、腰、臀腿等处，痛处不移。以羌活、独活、秦艽、川芎、桃仁、红花、生甘草、当归、没药、牛膝、五灵脂、稀莶草等。痹证为风、寒、湿三气杂至台之成痹，久不愈乃使瘀阻。故取王清任身痛逐瘀汤方加味。服用剂数宜略多，时间亦宜略长，则取效可巩固。
　　例七：因于冲任虚寒，瘀血阻滞，崩漏下血，少腹冷痛。宜温经散寒，祛瘀止血。用当归、川芎、白芍、党参、桂枝、阿胶珠、丹皮、吴茱萸、延胡、姜半夏、炙甘草、制香附，颇能收效。此《金匮要略》温经汤加减。除可用治虚寒瘀阻腹痛外，对冲任不足之崩漏亦常收补益调血脉之功。
　　盖仲景谓：“……瘀血在少腹不去”，温经汤功之在于祛少腹之瘀血也。
　　从以上7例可以看出临床用治痛证之大概。中药专门止痛之品，虽有而不多，故治痛证多在观测所以致痛之原因。
　　针对原因，则虽投以非专门解痛药品，仍能收桴鼓之效。如风痛之用羌活、防风、蕲蛇，寒痛之用小茴香、肉桂、附子；湿痛之用苍术、薏苡、泽泻；热痛之用栀子、知母、黄芩、大黄；气痛之用枳壳、槟榔、川朴、香附、木香；血痛之用桃仁、红花、乳香、芍药；郁滞痛之用神曲、鸡金、谷芽；虫痛之用川楝、乌梅；虚痛之用党参、黄芪、当归、白术、地黄、肉桂、附子。