|
|
| 以补药之体作通药之用，施于正气将竭、邪势猖獗之危候。此臌胀用峻补，乃塞因塞用之法。
当某种病证确认为某病因病机，依法治之，如石投海或病反增剧，当从与之相反的角度来考虑。
在一些疑难病中，或因脉证不典型，或因症状复杂，矛盾之处太多，或因假象干扰，在此疑似难辨之际，可采用投石问路法。
疑难病以常规治疗多难奏效。笔者根据古今名医的一些经验，结合临床体会，归纳了几种治疗疑难病的方法，与同道探讨。
突破常规法
所谓突破常规，是指治法和用药超出一般常规。治疗上突破常规，主要是立法、组方超过传统范围，具有创建性；例如：西医诊断“消化性溃疡”的辨证论治，近年有人不按“胃脘痛”而按“胃疽”、“疮疡”论治，取得了较好的效果。又如“慢性肾炎”，多属中医“水肿”、“虚劳”范畴，常规治法不外乎宣肺、利水、健脾、补肾。而北京、山西等地有专家以活血化瘀为主治疗，取得了较好的疗效。
在药物用量上突破常规，最典型的例子莫过于《验方新编》所载治疗鹤膝风、膝关节红肿疼痛，步履艰难的“四神煎”，其方用生黄芪240克，川牛膝、远志各90克，石斛120克，加水10碗，煎至2碗，再加金银花30克煎至1碗，顿服。其立法、组方和药物用量均非同寻常，中医大师岳美中甚称赞此方。
但笔者必须强调一点：常规方法是最基本的方法，具有普遍意义，不可一遇到疾病就考虑突破常规以标新立异，而只应在常规治法无效时，才考虑它。
因证从治法
即热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。江苏名医陈继明治一晚期肝硬化腹水患者，男性，62岁。患肝硬化两年余，腹水形成已达3月之久，迭进中西药图治无效。诊时腹胀如鼓、精神疲惫，面色暗滞，形瘦骨立，脘腹痞胀，二便艰涩，脉沉弦而数，舌光无苔。证属“臌胀”重候。
分析病机，缘湿热久羁，气阴伤残、癖散为臌。给予补益气阴，化瘀行水之剂，用生黄芪、天冬、麦冬、楮实子、泽兰、益母草、白术、石见穿、糯稻根、郁李仁等。连进6剂，诸恙依然。
遂细加推敲，断为“肾虚臌胀”，病系由肝及脾，由脾及肾。肾司二便，今二便艰涩，尤为明征。再观其形容憔悴，舌光无苔，乃久病及肾，真阴耗竭之象。然欲填真阴，又恐滞膈碍脾。踌躇再三，乃思景岳法：熟地120克，肉苁蓉12克，孩儿参12克，北沙参15克，楮实子30克，猪苓12克，阿胶10克，生鸡内金10克，白茅根60克。连进6剂，果然二便通利，腹水竟消十之六七，而舌润津回，纳谷转增。
续予原方加减调治，腹水消失，诸症改善。此案初诊之时，囿于肝硬化的一般病理，见肝治肝，见胀治脾，故未能击中要害。须知肝硬化腹水乃是一种全身性疾病，未有全身情况不改善而腹水能消退者。
此方以补药之体作通药之用，可施于正气将竭、邪势猖獗之危候。臌胀用峻补，乃塞因塞用之法。张景岳说：“塞因塞用，如下焦气乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满盛于中。治不知本而先散其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必更甚。乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除。”
反相求因法
当某种病证确认为某病因病机，依法治之，如石投海或病反增剧，当从与之相反的角度来考虑。如李东垣治一病人：小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上皮肤坚硬欲裂。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰：“病深矣！……《内经》有云：‘膀胱者，津液之府，必气化乃能出焉。’今服淡渗之药而病益甚者，是气不化也。启玄子曰：‘无阴则阳无以化’。甘淡气薄皆阳药，独阳无阴，欲其化，得乎？”次日，以滋肾丸群阴之剂投之，不再服而愈。
笔者以为：小便不利，腹胀身肿，用甘淡渗利或温阳行水，乃根本大法，但服药后不效，且反而加重，据此断为阴虚，改以滋阴壮水获痊愈。
多相调节法
疑难病症，病因病机复杂，施用一方一法无效时，当祥审病机，分清主次，一法为主，兼用数法，称为多相调节。
如笔者治一发热病人：男，16岁，发热1月余，体温在38.5℃~40℃之间，自觉发热，偶有恶寒，无汗心烦，口干不渴，二便如常，舌质淡红，苔薄白欠润，脉细数。曾屡用抗生素、激素、解热镇痛药及解表清里之剂，如柴葛解肌汤、升阳散火汤之类，均无效。
笔者考虑：因发热日久，又屡经发汗，阳气阴液已伤。阴液不足，则汗液无源；阳气不足，则无力鼓舞津液及邪气外出，以致发热缠绵不愈。遂疏以“双解散”加生地、麦冬、玄参、附片、党参。1剂后汗出热减，连服3剂，体温降至正常，未再复发。
改弦易辙法
某证以某方治之，不能达到预期疗效，当重新分析病机，更换方法。即《易经》所云：“穷则变，变则通”。如张子和治一妇人，年三十余。经水不行，寒热往来，面色萎黄，唇焦颊赤，时咳三两声。既往所服之药：黑神散、乌神丸、四物汤、鳖甲散、建中汤、宁肺散、针艾百计，转剧。家人意倦，不欲求治。子和怜之，先涌痰五六升。午前涌毕，午后食进，余证悉除。后三日得轻涌之，又去痰一二升，食益进。不数日，又下通经散……不一月，经水行，神气清健。
此案着眼于屡服补血、祛瘀、润肺、通经之剂，不仅无效，病反转剧，断为痰瘀互结。在治法上，改弦易辙，先行涌吐以祛痰，然后活血以通经。使痰去气行，瘀去新生。
投石问路法
在一些疑难病中，或因脉证不典型，或因症状复杂，矛盾之处太多，或因假象干扰，在此疑似难辨之际，可采用投石问路法，亦称试探法。
此法最早见于《伤寒论》，如第214条：“……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少予小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者……不可攻之，攻之必腹满不能食也。”
而今有学者提出：临床上某些西医诊断的“病”，尚未出现明显的“证”，常用试探法而收到良效。例如，有的“肾炎”到恢复期，临床上无“证”可辨，但仍有尿常规异常，肾功能损害尚未恢复，即采用试探法：先予温补肾阳药少量，如服后身感不适，尿中红细胞反见增加，即改用六味地黄汤加茅根、大、小蓟，即可见效。
再如，在辨证准确的情况下，须选用某些有毒的药物治疗，要使其剂量用得恰到好处，也得投石问路。
附子是中医抢救危重病症和治疗某些疑难病的重要药物。可是，因炮制的方法不同、体质差异等，用量悬殊很大。《药典》规定附子常用量为3~15克，但早有学者指出：附子的毒性，对不同的人差异很大，有的日服150克（煎服）而无副作用，有的日服30克即出现中毒反应。但如果拘于安全剂量，常常难以取得疗效。
例如沪上名医陈耀堂治一脱疽患者，症见肢冷脉伏，患肢青紫而冷，大趾、二趾已发黑脱落，剩下的三个足趾也有发黑趋势。初用附子15克，配以当归、桂枝、丹参、红花、黄芪等益气活血，效不显，中趾更发黑。乃递加附子至90克，患肢肤色才开始转红润，发黑的中趾也未坏死，以后病情逐渐好转。像这种用药从小剂量开始，在慎重观察之下，逐渐增加剂量，也属投石问路范畴。
滴水穿石法
病程冗长，根深蒂固，而正气已虚之体，治疗不可操之过急，当持之以恒，缓缓图治。所谓“绳锯木断，水滴石穿”。
笔者几年前治一钱姓女孩，13岁。肝脾肿大2年，在武汉某医院检查，诊断为“肝硬化”、“营养不良”。予中西药治疗半年，全无好转。就诊时，患者面黄肌瘦，毛发枯槁。肝脏肋缘下3厘米，质硬边锐；脾脏平脐，无腹水。伴食少、便溏，肝功能异常。过去所服药物，除“护肝药”、维生素B、C等西药外，迭服活血化瘀，软坚消积之中药百余剂。
笔者认为以上治法，专侍消散，有泻无补，戕伐正气，以致正气日虚，邪气益盛，病何由而愈？乃改以健脾为主，佐以化积消症，轻剂缓图。用五味异功散加黄芪煎服，醋鳖甲、生鸡内金每次各5克，三棱、莪术每次各2克，研细冲服。持续治疗3个月，营养状况大为好转；肝脏：肋缘下1厘米，质软；脾脏：肋缘下2厘米。肝功能正常。随防至今，健康无恙。
以上所述，仅举例而已。人之患病，病因病机是非常复杂的，治法也应该是丰富多样的，不可墨守成规。
|
|
|
发表于 2013/12/6 10:58:49