虚瘀互为因果 分期辨证治臁疮（上）

玩家天下

□ 阙华发 徐杰男 张臻 邢捷 王云飞 单玮 肖文 唐汉钧 上海中医药大学附属龙华医院外科

臁疮经久不愈，必然有“虚”、“瘀”的存在，且常常“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为因果，成为疮面难以愈合的两大原因。以“虚”、“瘀”为本，“腐”为标，“虚甚瘀重”、“瘀甚虚重”作为基本病机。 　　急性感染期，邪毒（湿热邪毒）炽盛，当用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出为先，迅速截断扭转病势；好转缓解期，正虚邪退，当中病即止，清热利湿解毒之品渐减，益气化瘀生肌之品渐增；修复愈合期，正虚血瘀为主，当益气健脾补肾化瘀生肌为重。 　　顾氏外科是我国著名的中医外科世家。在百余年的传承过程中，长期致力于慢性下肢溃疡的临床研究，开展了中医药促进慢性下肢溃疡创面愈合的全面、系统的临床和实验研究，并取得了一系列丰硕的成果。采用分期辨证，内外合治的综合治疗方案，治疗慢性下肢溃疡，能加速创面愈合，减少瘢痕形成，提高创面愈合质量，取得显著的临床效果。笔者现将顾氏外科诊治慢性下肢溃疡学术思想及临证经验介绍如下，以飨同道。 　　辨证求因，“虚、瘀”为本 　　慢性下肢溃疡属于中医学“臁疮”、“溃疡”、“顽疮”范畴。顾氏外科第二代传人顾筱岩先生认为，臁疮为湿热瘀滞凝聚而成，下肢瘀滞湿阻，气血不能畅通为其本。第三代传人顾伯华教授认为，本病多因经久站立或担负重物，劳累耗伤气血，中气下陷、络脉失畅，影响局部气血的运行，瘀血稽留于络脉之中，肌肤遂失所养，复因湿热下注，气滞血瘀而成。或小腿皮肤因破伤、虫咬、湿疹等染毒而诱发。 　　第四代传人唐汉钧教授则认为“久病必虚”、“久病必瘀”，臁疮经久不愈，必然有“虚”、“瘀”的存在，且常常“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为因果，成为疮面难以愈合的两大原因。以“虚”、“瘀”为本，“腐”为标，“虚甚瘀重”、“瘀甚虚重”作为基本病机。“虚”、“瘀”、“腐”既是致病因素，又是病理产物。 　　他认为“腐”在本病的早期起主要作用，而“虚”决定了“瘀”、“腐”的发展程度，同时也是疾病后期的必然结果和主要矛盾，而“瘀”贯穿于疾病治疗始终。 　　近年来，顾氏外科理论认为下肢慢性溃疡的病机特点是“因虚感邪（风、湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”的过程，形成了“虚、邪、瘀、腐”相互作用，互为因果的变化，从而出现各种病证。 　　其中“虚”、“瘀”为下肢慢性溃疡难以修复的关键，为本；“邪”、“腐”是疮面难愈合的重要因素，为标。并提出当从络病论治慢性下肢溃疡等难愈性创面，认为正气虚损、络虚失荣、络脉瘀滞、邪毒损络为其基本病机。 　　审因论治，内外结合 　　顾筱岩、顾伯华主张臁疮一般以外治法为主，主张“祛腐生肌”，配合缠缚疗法。对早期有急性感染者，宜清热利湿，后期一般不必内治；若营血不足者，宜养血和营，通络止痛。唐汉钧在治疗上注重全身与局部的辨证论治，主张内外合治。认为慢性下肢溃疡，腐去肌不生或难生，关键在于“虚”、“瘀”的存在，故在“祛腐生肌”的基础上，提出“补虚生肌”、“祛瘀生肌”。 　　内治方面，在疾病的不同阶段，随着“腐一瘀一虚”三者主次偏盛，消长转化，制定相应的“清”(清热利湿类)、“通”(活血化瘀类)、“补”(益气健脾类)之法。早期疮面脓腐较多，湿热毒盛，宜清热利湿解毒为先，以“清”为主；后期疮面脓腐脱尽，新肌不生，属气虚血瘀证，宜益气健脾、祛瘀通络，以“补”、“通”为主，并辅以少量“清”之品，以清除残存的湿热毒邪，防止疾病复发。 　　外治方面则根据创面所处阶段不同，采用贴敷疗法、祛腐生肌、补虚祛瘀生肌、煨脓长肉、熏洗疗法、溻渍疗法、热烘疗法、缠缚疗法等多种疗法综合治疗。 　　近年来顾氏外科认为下肢慢性溃疡的治疗当以补虚、祛瘀、祛邪为大法, 通过去除“虚”、“瘀”、“邪”的关键因素，使气血运行流畅，推陈致新，既助气血生化，又利邪毒清解，则疮面得到精气津血的濡养滋润，修复得以进行，如此腐去肌生，疮面愈合。结合《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”等理论，确立益气化瘀治疗法则，主张益气化瘀贯穿治疗始终。 　　同时，确立内治与外治相结合的分期辨证的序贯治疗方案，主张在同一治疗原则指导下，适时应用内治、外治法。通过内治，以调节整体而达改善局部的目的；通过外治，药力直接作用于局部而达改善局部的目的。然临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等，在疾病不同阶段应有所侧重。 　　急性感染期，邪毒（湿热邪毒）炽盛，当用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出为先，迅速截断扭转病势；好转缓解期，正虚邪退，当中病即止，清热利湿解毒之品渐减，益气化瘀生肌之品渐增；修复愈合期，正虚血瘀为主，当益气健脾补肾化瘀生肌为重。外治宜应用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯疗法，同时注重煨脓湿润、煨脓祛腐、祛瘀化腐、活血生肌、煨脓生肌的应用。 　　分期辨证论治 　　顾氏外科治疗慢性下肢溃疡，一般按辨证分型论治。 　　湿热毒蕴证 　　见于急性感染期。局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。治宜清热利湿，和营解毒。方用三妙丸、五味消毒饮加减。 　　常用药物如苍术、黄柏、薏仁、蒲公英、地丁草、当归、生地黄、赤芍药、丹参、皂角刺、生黄芪、牛膝、生甘草等。 　　湿热瘀阻证 　　见于好转缓解期。局部疮面腐肉未脱，脓水淋漓。伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉数。治宜清热利湿，化瘀通络。方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。 　　常用药物如苍术、黄柏、薏仁、萆薢、土茯苓、虎杖、当归、赤芍药、丹参、葛根、忍冬藤、生黄芪、皂角刺、牛膝、生甘草等。 　　气虚血瘀证 　　见于修复愈合期。疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。治宜益气化瘀，托里生肌。方用补阳还五汤、四君子汤、补中益气汤、六味地黄丸、桂附地黄丸等加减。 　　常用药物如生黄芪、党参、白术、茯苓、当归、赤芍药、丹参、桃仁、葛根、熟附子、仙灵脾、熟地黄、牛膝、炙甘草等。 　　脾虚湿盛证 　　见于溃疡日久。疮面脓少而腐肉多，肉芽肿胀不泽，疮周肿硬，纳食腹胀，口中黏腻，口干不欲饮，身重乏力，大便溏薄。舌淡，舌苔白腻，脉滑或沉细无力。治宜益气健脾利湿。方用参苓白术散合三妙散等加减。 　　常用药物如生黄芪、党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、苍术、薏仁、丹参、黄柏、升麻、炙甘草等。 　　此外，慢性下肢溃疡，多有下肢静脉曲张；而下肢静脉曲张与静脉壁薄弱、深静脉瓣膜功能不全、腓肠肌泵功能不足以及静脉高压、静脉郁血密切相关。 　　故顾氏外科认为，前者中医辨证为气虚下陷，根据“脾为后天之本”、“肾为先天之本”、“脾主肌肉”、“肝主筋”、“肾藏精”和“久病及肾”、“下者举之”、“陷者升之”等理论，临证当重用益气健脾、补肾益精、升阳举陷之品，如生黄芪、党参、柴胡、升麻、葛根、荷叶、淫羊藿、熟附子、熟地黄、黄精、山萸肉等，在一定程度上可改善静脉壁、腓肠肌泵及深静脉瓣膜的功能。 　　后者中医辨证为瘀血，根据“久病入络”、“久瘀入络”及“络以通为用”理论，当注重使用通络生新之品，如水蛭、地龙等虫类，忍冬藤、鸡血藤等藤类以及丝瓜络、路路通等络状物，以期改善静脉高压及瘀血的病理状态，加速疮面修复，减少复发。