中西相参 解读中医疡科三原则

玩家天下

□ 高健 天津中医药大学

“去腐生肌”与“提脓去腐”、“偎脓长肉”体现了在溃疡发展的不同阶段，外治原则也随之变化的中医外科辨证论治理论。三者之间关系密切，“去腐”是“提脓”的目的，“生肌”、“长肉”是“偎脓”的目的，“腐去肌生”为创面愈合提供了先决条件。 　　“提脓”是加速“去腐”的手段，“偎脓”是促进“生肌”、“长肉”的手段，“提脓去腐”是“偎脓长肉”的前提条件，只有腐肉脱尽后采用“偎脓”，才能起到促进创面愈合的作用。而且，脓液分“有利”与“不利”两种，在换药过程中，对于“不利”之脓应及时清除，对“有利”之脓不应拭干，还应防止向不利的方面转化。 　　李竞，男，汉族，生于1925年，河北省丰润县人。天津市中医药研究院疮疡研究所所长、主任医师。著名中西医结合专家，中西医结合疡科的奠基人。他在几十年的医学生涯中，专于疮疡科，尤擅疮疡的中西医结合外治法。总结出的“洞式排脓法治疗急、慢性脓肿”、“去腐生肌法治疗窦道、瘘管”等成果为业内称道。李竞在临床中结合中西医理论提出了对“腐去肌生”、“提脓去腐”、“偎脓长肉”等原则的独到认识。笔者在此简要介绍一二。 　　腐去肌生 　　《薛己医案》云：“大凡痈疽溃后，腐肉凝滞必取之，乃推陈致新之意。”至清朝《医宗金鉴》更确切地指出：“腐者，坏肉也。诸书云：腐不去则新肉不生……盖去腐之药，乃疡科之要药也。” 　　李竞从中医学论述中受到启迪，结合临床经验提出“腐去肌生”是皮肤溃疡愈合的客观规律之一。所谓“腐去肌生”即：腐为坏死及失活组织；肌是肉芽组织。皮肤溃疡在坏死组织未脱落以前不会有可见的肉芽组织，一旦坏死组织脱落，肉芽组织会很快从创面上长出来并逐渐填满缺损。 　　西医在处理伤口时，也强调坏死组织应尽早切除，如不彻底清除，可产生更多无活力的组织和降低组织对感染的局部抵抗力，并认为上皮细胞不会在含有死亡的物质或负担过量细菌的创面上扩展，等待上皮形成的肉芽伤口必须保持没有坏死物质。由此可见中医学治疗皮肤溃疡的经验与现代医学创伤愈合的理论基本相符。 　　李竞认为对“腐去肌生”要辩证理解，它是一个从量变到质变的动态过程。如从光镜和电镜下观察，可见到溃疡表面有坏死组织存在，创面上虽无肉眼可见的肉芽组织，但在其下方新生的毛细血管(肉芽)已经开始生长。 所以，“腐尽肌生”是“腐去肌生”或“肌生腐去”的辩证过程，它符合辩证唯物主义“整个事物在发生根本性质的变革之前，处在总的量变过程中，但在总的量变过程中含有许多部分的质变”这一观点。 　　临床经验表明，每个皮肤溃疡的病情是有差异的，病期有长短，腐肉有多少，腐脱有难易，肉芽组织的生长也有易有难，因此必须根据创面的具体情况，相应采取“去腐”或“生肌”的治法，即在临床上辨清溃疡中坏死组织之多少，腐脱之难易，肉芽组织之有无及虚实，分别使用去腐力强弱不同的去腐生肌类药物，以加速溃疡的愈合。 　　据此，他在实践中摸索出一组系列处方“去腐生肌散1～5号”，在临床上取得了满意的疗效。在这组方剂中，以具有去腐作用的红升丹为主药，其中去腐生肌散1号中红升丹的含量占70%；2号中含50%；3号中含30%；4号中含10%。号序越小其去腐力量越强。 　　当溃疡中脓腐多而不易脱时，用小号去腐生肌散。随着坏死组织的减少，逐步改用较大号的去腐生肌散，当脓腐已尽时，使用去腐生肌散5号。以“腐去肌生”为理，以“去腐生肌”为法，辨证使用“去腐药”和“生肌药”。 　　提脓去腐、偎脓长肉 　　“提脓去腐”、“偎脓长肉”同为体表溃疡外治法中的重要指导原则。“提脓去腐”是用具有提脓去腐作用的方药，使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落，凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段，均宜使用。“提脓去腐”是处理溃疡早期的一种基本方法。 　　“偎脓长肉”是指在腐去肌生过程中，创面脓泻腐去后，运用生肌类方药，经皮肤和创面吸收药物，促进局部的气血运行，增强其防御能力，使创口脓液渗出增多，渗出的脓液有助于创面肉芽和上皮的生长，从而达到促进创口愈合的目的。正如明代申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》所云：“肌肉未生……将膏药贴之则偎脓长肉，风邪不能侵内。” 　　李竞认为“去腐生肌”与“提脓去腐”、“偎脓长肉”体现了在溃疡发展的不同阶段外治原则也随之变化的中医外科辨证论治理论。三者之间关系密切，“去腐”是“提脓”的目的，“生肌”、“长肉”是“偎脓” 的目的，“腐去肌生”为创面的愈合提供先决条件。“提脓”是加速“去腐”的手段，“偎脓”是促进“生肌”、“长肉”的手段，“提脓去腐”是“偎脓长肉”的前提条件，只有腐肉脱尽后采用“偎脓”，才能起到促进创面愈合的作用。 　　现代医学认为，脓液是化脓性炎症灶中的坏死组织被中性粒细胞和坏死组织产生的蛋白酶液化过程中所形成的液体，内含大量变性坏死的中性粒细胞、坏死组织、活的与死的细菌和浆液。临床常根据创面脓液的特点判断化脓性致病菌的种类。一般认为创面有脓为感染加重，但同时也认识到创伤内有无有害的感染，主要由临床判断，而不在于细菌学的证据。因而现代医学也有“健全脓”、“无毒脓”之称。 　　中医学尤为重视“辨脓”之法。不仅仅是辨脓的有无，而且通过观察脓的“形、色、质、气味”，以此作为判断预后及制定治疗措施的依据。李竞通过长期的临床观察与实验研究，发现不同的疾病、溃疡的不同阶段，脓液的成分、性质会有所变化。 　　《灵枢·痈疽》篇“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”的观点与现代医学认为脓液是细菌感染产物的认识相类似。此阶段的脓液或为黄稠污浊或为稀薄臭秽，多为坏死组织液化所产生，脓液中含有较多的炎症细胞及大量的坏死组织，脓液培养可有致病菌生长，此时应使用“提脓去腐”法，不仅可以起到解毒、消肿的作用，而且可以使创面坏死组织溶解，利于引流，防止炎症的进一步发展。 　　中医学还把脓液看作气血化生的产物，《外科全生集》指出：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”坏死组织脱尽后，使用“偎脓长肉”法，脓水转为微黄明彻类似血浆的滋水，此时的脓液（渗出物）与现代医学“健全脓”、“无毒脓”的认识相类似，是创面代谢的产物，含有创面愈合所不可缺少的白细胞、蛋白质、氨基酸及多种生长因子等，为创面的愈合提供了良好的环境。 　　由此可见，“提脓”与“偎脓”虽然同样具有“脓”的内涵，然而“脓液”的性质有着极大的差别。根据溃疡的不同阶段，脓液的不同性质，其换药方法也应有所不同，李竞认为在去腐阶段“提”出的“脓”应尽量拭净，到生肌阶段“偎”出的“脓”则不宜擦拭，更不宜拭净，换药间隔也要适当延长，2~3日一次或更长，这样会有利于溃疡的愈合。 　　在他指导下，研究人员对腐去肌生期创面脓液的成分及其去腐生肌中药作用机理进行了一系列实验研究。发现外敷生肌玉红膏的创面，一度脓液增多，李竞认为这是在药物作用下，局部组织代谢旺盛的表现，是“腐去”、“肌生”过程所必需的，并非创面感染恶化的结果。 　　并根据外敷生肌玉红膏创面脓液的特点和成分，认为坏死组织液化阶段（换药后第2～6天），创面的灰白微浊之脓是“去腐”之脓，相当于中医学之“脓腐”。坏死组织基本脱落及肉芽组织生长阶段(换药后第8～14天)，创面的乳白清亮及脂水样脓是“生肌”（肉芽组织生长）之脓，相当于现代医学之“创液”，即中医学辨脓法中“色白质稠，清华朗润，正气之充”的脓，故可促进“生肌”、“长肉”。 　　李竞还从临床和实验中观察到，分泌物稠厚的创口较分泌物稀薄的创口愈合得快，然而是否稠厚分泌物积聚得愈多，对创面愈合愈有利呢？ 　　现代医学认为创口内液体积聚，可起到物理屏障作用，阻碍正常成纤维细胞侵入。中医学也认识到脓必须得排，否则会腐蚀其他组织，《灵枢·痈疽》篇明确指出：“脓不除则烂筋，筋烂则伤骨。”去腐生肌散体外抑菌实验表明，在培养基中同时存在大量脓液（4%、6%、8%），能降低去腐生肌散1～5号的抑菌力。此外，“脓腐”积聚还有可能造成毒素吸收的中毒反应。 　　据此，李竞提出脓液有“有利”与“不利”两个方面，在换药过程中，对于“不利”之脓应及时清除，对“有利”之脓也应防止向不利的方面转化。