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堂弟媳妇，36岁，住甘肃宁县太昌村。2013年7月20日电话诊疗。诉三年前感冒后，咳嗽持续了三、四个月。此后遗留“咽炎”，经常咳嗽。咽中痒、刺激感、堵塞感，咽不干，少量粘痰，咯不利，每当说话多、背受凉、激动后即咳嗽，电话中频频咳嗽。曾服用中药无效，刻下正在服用数种针对咽炎咳嗽的中西药物。平素怕冷不怕热，口淡乏味，胃口不太好，不吃多吃都不舒服，大便2、3日一行，偏干，情绪时常郁闷，月经量偏少，周期尚可，体瘦小，体力尚好。嘱对着镜子看舌：舌苔厚、白为主、略带黄。即予半夏厚朴汤加桔梗、甘草、诃子：半夏12、厚朴9、茯苓12、苏叶6、生姜15、桔梗9、诃子9、甘草9 ，三剂。7月25日来电，言自作主张连服六剂（共约十几元），“咳嗽能好一半，大便也不干了，排便痛快，舌苔好多了、不厚了”，“服药口感好，以为放了糖”。之前电话中咳嗽不止，此次偶尔咳几声。诉说话多、咽痒刺激感时还有咳嗽。本着效不更方，嘱可以再服5、6剂。8月1日来电，言共服药12剂，咳嗽能好90%，现仍在说话多、咽痒时咳嗽，问能否断根。当时遵循内经对其解释，药物治病达到八九成，然后就是饮食调养、日常生活保健等善后。患者还想尝试药物，即处予止嗽散加味：紫菀10、百部10、白前10、桔梗10、陈皮5、甘草5、杏仁10、浙贝母6 ，服完此方三剂，没有进一步效果。
按语：半夏厚朴汤出自《金匮要略*妇人杂病》。原条文为“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。[《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。] 半夏厚朴汤方 半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服”。矢数道明对本方描述为：【气剂，善解心胸之郁闷；用于体质虚、女人性格、神经质者。四大症状：胃症状、神经症状、浮肿症状、咽喉症状（刺激感、异物感、声音嘶哑、支气管炎、喘息、咳嗽）。特有神经症状：心情沉重、郁久不解、情绪低落、喜好孤独、咽中异物、动悸、浮肿、喘咳、胸痛、尿量减少等】。参阅多种资料，本方应用指证可概括为：苔白腻、脉弦滑；用于癔病、胃神经官能症、慢性咽炎、慢性支气管炎、食道痉挛等；病机情志不畅、痰气互结。以自我感觉异常为特征疾病，不能把眼光仅停留在咽喉上，以精神症状为多见，体质往往相对较好。用于情志障碍的多种疾患，可谓神经症专剂，有热象可加芩、连、山栀等，体质尚可，应不属于虚证。半夏厚朴汤情绪应属压抑、内向，还没有发出来，主要为胃肠等植物神经症状，木克土；甘麦大枣汤情绪不良已经外发出来。本方+枳壳、麦芽用于小儿厌食症，可明显提高食欲，性格也会活泼。本方合温胆汤用治冠心病、帕金森，伴有胆小、恐惧、失眠、胸闷等情志障碍者。黄仕沛先生常规以半夏厚朴汤加诃子、甘草、桔梗，治咽源性咳嗽，热象不显，干咳频频，痰少，说话，迎风，或在空调机前其咳便作。据称很多久咳不愈，误为支气管炎者，往往用上方服一两剂便应手而愈。本例患者咽部症状明显、突出表现为咳嗽，没有热象，情绪郁闷、舌苔白厚等，符合咽源性咳嗽及本方方证，参照黄仕沛先生经验，原方加了桔梗、诃子、甘草，取得了一定的疗效。但剂量比例遵循原条文，不是黄仕沛先生的很大剂量。关于用量，以前帖子有过叙述，在此适当引用重复一下。首先，当下时兴大剂量、超大剂量，姑且不论灵验与否，起码失去了“简便廉”的特色。其次，有人认为是现在的药物质量大不如以前了，细一想此说法缺乏说服力，现今人的体质也不同于古人了、现今的粮食作物也是化肥农药促成的，为何唯独要通过提高药物用量追求达到古时的药效呢，非要“人今而药独古乎”。再则，伤寒金匮用量换算为现今剂量应该并不大（汉时剂量肯定不同于后世，有一些推论，但不是定论）。宋以后的汤剂剂量包括温病中剂量也多是数钱数分而已，宋元明清时的医家用量按理会更贴近经方用量吧。而如今大剂量用药者随处可见，让人觉得是否有些类似医院盛行的“过度医疗”了？此外，可以留意一下日人汉方用量，用量可谓极小，大多为1、2克、或者3、4克，也照样取效，日人与国人同属东亚人种，如此小量就能收效，体现了药量不在轻重、药味不在多寡、药价不在贵贱，关键在于中病之遣方用药的原则。本例患者，最后三剂时方没有取效，医者水平是一方面，还想引用内经条文为己“圆场”，哈！：大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。
附言：应用大剂量、超大剂量，如果是出于迎合患者追求“短平快”效果的口味，或者是出于商业目的，那就另当别论了。笔者药店坐堂行医，时时告诫有缘求诊于己的患者：医生水平可以有高下之别，但二种处方不要服用。一是剂量大药味多的“大处方”，二是几付药就上百元数百元的“贵处方”。这两种处方既不是中医所说的“经方”、也不是“时方”，而是害处比好处多的“离经叛道方”、谓之“谋财害命方”或许都不为过……。 |
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发表于 2013/11/7 10:08:39