请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

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6  小金丹
【组成】 白胶香  草乌  五灵脂  地龙  木鳖各制末45g  没药  归身  乳香各净末22.5g  麝香9g  墨炭3.6g
【主治】 寒湿痰瘀，阻滞凝结，如流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃、贴骨疽等。
【病案】 张某某，女，36 岁。1996 年11 月13 日初诊。两乳胀痛及发现肿块半年，左侧为甚，牵及腋臂内侧不舒，近2 月加剧，月经色黯有块，少腹隐痛，急躁易怒，左乳外上象限可及约3cm×3 cm肿块，右乳晕上可及约2cm×2.5 cm 肿块，均质中，可移，边清，压痛明显，舌质暗红苔薄黄，脉弦。曾作彩超示：乳腺增生。因畏惧手术，要求中医治疗。诊断：肝经郁热，痰瘀互滞之乳癖。予以小金丹每日3 次，每次2 丸，并合丹栀逍遥散化裁作煎剂口服半月，乳痛显减，块软缩小，单用小金丹再治疗2 月，乳软痛消，肿块未及，月经正常，情绪稳定，随访半年未发。   （摘自《江西中医药》）
【分析】 胸胁为肝经所过，因此肝郁痰凝，气血阻滞，乳络失畅，常易导致乳房肿块疼痛。本案中两乳房胀痛说明有气滞的表现，肝在左主升，所以乳房肿块以左侧为甚，少腹亦是肝经循行所经过的部位，是肝经运行不畅的证据。肝在志为怒，急躁易怒亦归属于肝经，两者是相互影响的，肝气郁滞会引起情志的改变，而平素易抑郁发怒亦可影响肝经的疏泄条达。舌质暗红说明有气血运行不畅的表现，苔薄黄，郁久化热，脉弦为肝脉。所以本病辨为肝经郁热，痰瘀阻滞之乳癖。笔者用中成药小金丹重于消散乳房肿块，取其化痰祛湿，祛瘀通络之功。小金丹中乳香、没药、五灵脂、枫香脂均具活血化瘀止痛之功，并调理冲任使之血行气顺，邪不能停滞；地龙平肝通络，麝香香窜无窍不通，配合他药在消除乳腺增生的同时往往肝气调顺，情绪转佳。此外作者还用丹栀逍遥散加减疏肝解郁泄热，为标本兼顾之法。

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7  苇茎汤
【组成】 锉苇60g  薏苡仁30g  桃仁9g  瓜瓣24g
【主治】 肺痈，身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。
【病案】 何某，男，61 岁，1982 年10 月16 日初诊。患者咳嗽、胸痛、咯痰脓臭带血半月余，曾用青霉素等治疗未效。既往有慢性支气管炎、肺气肿病史。刻诊：咳嗽气喘，胸痛，咯痰，色白带黄，质稠而粘，不易咯出，有腥臭味，咯血粉红色，胸痛以右胸胁为甚，身热午后加重（体温38.6℃），发热不解，口渴，纳谷不馨，精神萎靡。舌苔白，左侧苔少，右侧稍腻，脉滑数。辨证为痰热蕴肺，肺失清肃。治以清肺化痰，宣肃肺金。药用千金苇茎汤加味：活水芦芽3 尺（去毛根），生冬瓜子30g，生薏苡仁30g，杏仁10g，桑叶10g，瓜蒌皮15g，川贝母6g（研粉，冲），炒枳实10g，陈皮6g，枇杷叶10g（布包），海蛤粉15g（布包），鱼腥草15g，黄芩10g。3 剂。复诊：咳嗽大减，咯痰腥臭已除，咯血已止，身热退清，右胁疼痛亦减，舌苔左边少苔处已有新生，右腻苔渐退，根部尚微黄而腻，脉滑数。原方加太子参15g，北沙参15g。7 剂。三诊：咳嗽明显减轻，咯痰已除，亦未见咯血。舌质淡暗，苔少，脉滑数。续予上方小其制，7 剂，以善其后。  （摘自《上海中医药杂志》）
【分析】 通过患者“咳嗽、胸痛、咯痰脓臭带血半月余”的主诉，我们可以初步判断其病属于中医“肺痈”的范畴。“咳嗽气喘”病涉及肺，肺失宣肃，气机不利，则出现咳嗽、气喘；“咯痰，色白带黄，质稠而粘，不易咯出，有腥臭味”，证属痰热蕴结；伤及血络，运行不畅，则出现“胸痛”“咯血粉红色”；阻滞气机，痛引胸胁。结合“身热午后加重（体温38.6℃），发热不解，口渴”，证属热，伤及津液，濡润不足，身热于午后加重，明显有血络不和的表现，由此可见病证为气分及血。痰热壅盛，影响胃气和降，则出现食欲减退，纳谷不馨；热盛耗气，出现精神萎靡。再细观其舌脉，舌苔白而不黄，脉滑数亦是痰热的征象。结合西医的检查结果显示有感染的情况。
作者用肺痈名方苇茎汤加陈皮、枳实、海蛤粉以清肺化痰；加鱼腥草、黄芩清肺热以解毒；桑叶、瓜蒌、贝母、枇杷叶清肃肺气而宣肺络。二诊以痰热渐清而正气未复，益以太子参、沙参补肺气而养肺阴，邪退正复，渐趋坦途。正如清• 张秉成所说“治咳吐臭痰脓血，胸中隐隐作痛，烦满甲错。大抵肺痈属实。痈者壅也，犹土地之壅而不通也。是以肺痈之证，皆由痰血火邪，互结肺中，久而成脓所致。桃仁、甜瓜子皆润降之品，一则行其瘀，一则化其浊；苇茎退热而清上；苡仁除湿而下行。方虽平淡，其散结通瘀化痰除热之力，实无所遗，以病在上焦，不欲以重浊之药重伤其下也。”

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8  大黄牡丹汤
【组成】 大黄12g  牡丹3g  桃仁9g  瓜子30g  芒硝9g
【主治】 肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，小便自调，或善屈右足，牵引则痛剧，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉迟紧。
【病案】 王某，25 岁，妊娠2 月，因饮食不节，突然恶心，呕吐胃内容物，大便秘结，上腹疼痛转移右下腹痛，外科诊为妊娠合并急性单纯性阑尾炎，建议手术治疗，患者拒绝，青霉素皮试过敏，来我科治疗。查：体温39.9℃。试行中药保守治疗。因饮食不节而致脾胃运化失常，肠道传导失职，湿热内阻，气滞血瘀，郁久化热，热腐成脓，形成肠痈。采用扶正通下，活血化瘀的治则。方用大黄牡丹皮汤加减：制军、丹皮、丹参、赤白芍各10g，木香、桃仁、红花、甘草各6g，冬瓜子、太子参、白术各15g，三剂。复诊：病人自述腹痛明显减轻，大便正常，恶心呕吐消失。查：体温37.5℃，右下腹压痛减轻，无反跳痛，原方再进三剂，三诊：腹痛缓解，饮食、二便均正常。舌淡红苔薄白，脉缓。B 超示：胎儿发育良好。该服益气和胃解毒之品，巩固疗效。  （摘自《中国中医药信息杂志》）
【分析】 本案情况比较特殊，是一个妊娠2 个月的患者，遇到这种情况时则尤其需要慎重。患者先是有上腹疼痛，再转移到右下腹痛，上腹是脾胃所在的位置，而患者病起于饮食不节，所以结合大便秘结，可以判断患者是因脾胃升降失司，清浊不分，导致恶心、呕吐，而肠道承接胃气而下降，胃气不和，则腑气不通，会出现大便秘结的表现，陈腐积于肠道，无法排出，郁久化生湿热，湿热内阻，阻碍气血运行，则热盛肉腐，成痈成脓，“不通则痛”，故会出现腹部疼痛。结合舌红苔薄腻，脉象沉紧，证属湿热内阻。
大黄牡丹汤是治疗肠痈的代表方剂。根据《素问• 阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”的治疗原则，以泻热破瘀，散结消肿而立法。方中用大黄苦寒，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒。牡丹皮凉血清热，活血祛瘀，《神农本草经》谓其“主寒热……除癥坚瘀血留舍肠胃”，加丹参、赤白芍增其活血化瘀之力，冬瓜子清肠利湿，排脓散结，为治内痈的要药。桃仁性善破血，配合红花增强活血能力，并用木香行气止痛。本案患者是个妊娠病人，因此尤其要注意扶助正气，方中重用白术、太子参补益脾气，一则防止用药过于峻猛，二则因病起于饮食不节，伤及脾胃，加白术、太子参亦取其顾护中焦之意。

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9  薏苡附子败酱散
【组成】 薏苡仁30g  附子6g  败酱草15g
【主治】 肠痈内脓已成，身无热，肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状。
【病案】 王某，男，35 岁，农民，右下腹持续性钝痛2 个月，于1992 年9 月1 日就诊，西医诊断：慢性阑尾炎急性发作。症见：腹痛隐隐，食欲不振，身无热，口不渴，皮色粗糙，舌质润，苔白，脉象滑数。证属肠痈后期热腐成脓。予薏苡附子败酱散化裁：薏苡仁12g，败酱草10g，附子3g，红藤30g，乳香、没药各6g，甘草3g, 水煎服，日一剂，七日为一疗程。治疗期间未应用其他药物。七日后二诊：腹痛消失，食欲转佳，舌淡苔白，脉象沉而有力，唯感右下腹不适。在原方基础上加生黄芪30g，去附子。水煎服，日一剂，连服三剂。B 超复查：阑尾周围液性暗区消失。  （摘自《中国中医药信息杂志》）
【分析】 患者“右下腹持续性钝痛2 个月”，时间比较长。西医诊断为慢性阑尾炎急性发作，一般来说多判断为火毒内聚所引起的，可以考虑选大黄牡丹汤。观患者“身无热，口不渴”，似不属于热证，但察其脉数，也可能是因为火毒内聚，无以散发于外所致；“皮色粗糙”为气血凝滞于里，不得上荣肌肤所致；因瘀滞内结，不通则痛，故见腹痛，且因其病位偏里，故疼痛不是很明显，只是隐痛。所以本症是由于火毒聚于内，热腐成脓而发为肠痈。有痰热、瘀血内阻，胃口当然好不了，故有“食欲不振”。“舌质润，苔白”是因为火毒内聚于右下腹，而未来得及损伤津液，引起全身症状。
故用本方化裁，薏苡仁祛湿排脓；附子振阳能行气血津液而散结消肿；败酱草清热解毒，破瘀排脓，加用红藤增强其清热解毒之功，乳香没药化瘀止痛，甘草调和诸药亦能泻火。二诊时患者病情好转，故去辛热之附子，加用托里排脓之生黄芪，使瘀滞消，疼痛止，脓液净，故病告愈。
这里为什么不用大黄牡丹汤，原因有两点：其一，由于患者病情较久，已达2 个月，可能阳气受损（根据舌象），且外在的热象并不明显，妙在薏苡附子败酱散中加用了一味附子以振奋阳气，而大黄牡丹汤药力重，清热力强，恐其太过；其二，患者无便秘、腹痛难忍的表现，故不需要用大黄、芒硝之类药物。

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10  透脓散
【组成】 生黄芪15～25g   川芎6g  当归  炮山甲  皂角刺各9g
【主治】 痈疽肿毒，内虽成脓，外不易溃，漫肿无头，酸胀热痛。
【病案】 张某，男，40 岁，2004 年4 月就诊。2 个月前因感冒后逐渐出现恶寒高热、胸痛，咯脓臭痰，胸片提示右上肺肺脓肿，在当地医院静脉滴注先锋V 及左氧氟沙星抗炎治疗，抽脓2 次，共抽出脓液约700 ml ，后再未抽出脓液。B 超示右侧腋后线5～6 肋间少量积液（无法定位），用苇茎汤治疗效差。现右侧胸痛，气短乏力，头昏脘痞，口干口苦，咯痰不利，舌黯红苔黄腻，脉弱。辨证为痰热蕴肺，化毒成淤，脾肺亏虚。西药用青霉素、甲硝唑静滴。中药用黄芪30g，当归、郁金、川芎各15g，甲珠（冲服）、皂刺各10g, 桔梗12g，蒲公英、鱼腥草、苡仁各30g，甘草5g。服2 剂后咳吐腥臭脓痰增多，并夹有少许黯红色血块，发热胸痛症状明显减轻，精神转佳，再服7 剂后复查B 超未见胸腔积液。  （摘自《实用中医药杂志》）
【分析】 肺脓肿属中医“肺痈”范畴。肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。春温之时，风热上受，由表入里，化热成毒，正邪交争则恶寒发热；热毒壅肺，肺失宣肃，肺络不通则咳嗽、胸痛；热盛肉腐，淤而化脓则咯脓臭浊痰；邪气亢盛，最易伤及正气，使肺脾不足而体倦乏力，脘痞气短；患者舌质黯红苔黄腻，说明内有瘀血湿热。陈实功首提脓成决以刀针之说，“否则将养痈贻患”。但在B 超无法定位抽脓情况下，给予透脓散加减，吴谦《医宗金鉴》即曰：“此方治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即溃破毒出。”取其通透散结之力，功似刀针，使脓易成、易溃、易排。用中药清热解毒、排脓透脓，西药抗炎，可缩短病程，提高疗效。故9 剂后即痊愈。

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11  托里消毒散
【组成】 人参  黄芪  白术  茯苓  白芍药  当归  川芎  金银花各3g   白芷  甘草  桔梗  皂角刺各1.5g
【主治】 痈疽已成，不得内消，与疮疡肿不能溃，溃不能敛，气血俱虚者。
【病案】 赵某，女，37 岁，1996 年11 月16 日初诊。患者因昏迷3 小时于1996 年10 月16 日收治入院。西医诊断为冬眠灵中毒。入院5 天后诉右臀部疼痛（入院前曾肌肉注射卡那霉素6 次），经外科会诊，诊断为臀部脓肿，行切开引流术，静脉注射青霉素、丁胺卡那霉素，常规换药，治疗1 个月，切口不愈合。邀笔者会诊。视其面色萎黄，精神萎顿，低热起伏，纳呆便溏，切口色暗，脓液清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。治宜益气养血、托毒生肌。药用托里消毒散加鹿角霜6g。每日1 剂，水煎服。服药6 剂，精神渐振，食欲增加，脓液变稠，创面逐渐新鲜，再以上方加减治疗15 天，脓净收口。 （摘自《实用中医药杂志》）
【分析】 患者是于入院5 天后出现右臀部脓肿，并经过常规的西医治疗不愈，病史有一个月。患者出诊的主要问题是切口不愈合，所以我们会很自然地想到这是个气血不足，无以营养肌肤，故肌肉不长的问题。再结合患者整体的情况来看，面色萎黄，黄为脾色，可以判断是脾虚的表现，精神萎顿，明显表现为气血的不足。纳呆便溏也是归属于脾病的范畴。患者有低热的表现，可以考虑两点原因：一是因为脓液没有完全排尽，仍有疮毒的存在；二是因为气虚而引起的发热。患者切口色暗，说明病的时间已经不短了， 而脓液清稀则是气血不足的表现。脉“细”示血不足，“弱”表诸不足，所以患者整体状态体现了一个脾胃气血不足，兼有邪毒未尽的病证。本案脓肿明显是属于中医的“阴证”。治疗上则需遵守补益气血，托毒外出的治法。
故笔者用托里消毒散补益气血，托毒生肌；加鹿角霜补阳益血，又善疗痈肿疮毒．共奏“正气强则病邪去，营卫和则疡消疮敛”之功。

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12  内补黄芪汤
【组成】 炙黄芪  麦冬各15g  人参  熟地  茯苓  炙甘草各6g  白芍药  当归  川芎  远志  官桂各3g  姜、枣各10g
【主治】 痈疽溃后，气血皆虚，溃处作痛，倦怠懒言，间或发热，经久不退，脉细弱，舌淡苔薄等症。
【病案】 王某，男，40 岁，于1991 年10 月3 日以左胫骨开放性骨折入骨科，行骨折复位，清创缝合术后7 天拆线，见患者伤口愈合差，范围约3 cm×4 cm ，脓液黄绿色，给予抗炎治疗。局部换药治疗5 天后，脓液变少，又同法治疗10 余天后，伤口范围未明显缩小，表面灰白，脓液清稀，自诉头昏眼花，神疲乏力，查舌质沉，苔薄白脉虚。即停内服抗生素，外敷生肌玉红膏等治疗，给予局部清洁，内服内补黄芪汤加银花、连翘各15g，1 日1 剂，2 剂后，患者自觉患肢发热，换药见伤口新鲜，范围明显缩小。3 天伤口结痂，痂脱而愈。  （摘自《甘肃中医》）
【分析】 皮肤溃破久不愈合，在临床上多施以外治法及抗菌消炎。但是西医的抗生素用久有伤及机体阳气的副作用，由此例患者就可以看出患者在用抗生素一段时间后明显出现中医所说的虚证：“脓液清稀，自诉头昏眼花，神疲乏力，查舌质沉，苔薄白脉虚”，而且可以看出患者是纯虚无实的表现。
此例患者因久病而致气血俱虚，伤日久不愈合，笔者通过对祖国医学的整体观念，辨证施治指导临床，采用内补黄芪汤加减治疗，收到满意效果。明• 陈实功《外科正宗》曰：“本方治痈疽发背，诸疮已破后，虚弱无力，体倦懒言，精神短少，饮食无味，自汗口干，脉涩不睡，并效”。明• 周文秉《外科集验方》曰：“治诸疮肿发背已破后虚弱无力，体倦，懒言语，食无味，少睡脉涩，自汗口干并宜服之”。方中人参、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎以补气养血合八珍汤之意；黄芪、肉桂益气助阳，收阳生阴长之效；重用大量黄芪可以托疮生肌，促进疮面愈合，麦门冬养心除烦，护阴以配阳；远志宁心安神，“长肌肉…… 治一切痈疽”；银花、连翘清热解毒，为治疗疮疡的常用药物。方中诸药调配，气血双补，阴阳并调，再佐以清热解毒之品，共使腐去肌生而痊愈。