邪撞钟鸣、辨证论治咳嗽临证举偶

蒋治旺

    咳嗽一症，四季皆见，尤以冬春两季，发病率最高，是普通常见的呼吸系疾病之一。本病虽在肺，但其它脏腑发生病变，也可影响及肺，即所谓，五脏六腑皆令人咳，不独肺也。所以说：“见咳休治咳，咳嗽因何得？”必须辩证求因和辨病相结合，才是治病求本之策。
导致咳嗽的病因，无非外感与内伤两种，外感，即风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪。内伤即脾虚、肾亏、肝郁、心火、肺燥五志皆可化火。古人对咳嗽分类繁多，治法与方药各有千秋；如素伏阴邪，逢外感引动触发，导致咳逆倚息不得卧，就用小青龙汤外解表寒，内散水饮，平喘止咳。如肺肾阴虚，肝阳过亢，木反侮金而致肺痨咳嗽，严重时，咳吐脓血，胸痛，低热持续不退，就用自拟的“双百芍药知母汤”滋阴清肺、养血柔肝、医学上叫佐金平木、补肾养肝，才能获效。在临证中，如外感风寒致咳的，则解表散寒止咳，外感风热致咳的，则解表清热止咳。如水饮致咳的，则温肺化饮止咳，肺燥致咳的，则润燥止咳。若脾湿致咳的，则燥湿止咳，肝火致咳的，清肝泻火止咳。现就将我长期临证辩证治疗咳嗽一症，谈一些粗略体会：
   （1）解表止咳类：凡外感引发咳嗽的，宜解表宣肺止咳，病邪虽有风、寒、湿、燥、火但症候表现，不外寒热二种。
    1、寒邪客表致咳的：
    症状：恶寒重、发热轻、头身疼痛、周身不适、无汗咳嗽、痰清稀、鼻塞、无闻香臭、口淡、苔薄白、饮食不振、小便清、脉浮紧。
    立法：宣肺解表、散寒止咳。
    方药：麻黄汤：麻黄去节9g桂枝9g杏仁研15g炙草6g前胡15g紫苑15g
    方释：表寒实证（无汗）麻黄汤主之。麻黄味苦，为地之阴，何能上升宣肺发汗而上咳呢？因其不仅味苦，其气辛温，辛温为阳，阳当上升，故有宣肺解表，散寒止咳的功能。桂枝，辛甘温，恐麻黄发汗解表力薄，故配桂枝助麻黄发汗散邪。杏仁苦辛温，入肺宣肺，化痰散结，使肺气清肃下降，炙甘草与桂枝辛甘散寒，相互制约，和诸药而固中。佐前胡、紫苑宣肺止咳，润肺化痰，以防散过伤阴。全方方证合拍，发汗不损津，解表能止咳。
    2、热邪袭表致咳的：（表热入里）
    症状：发热、不恶寒、头身疼痛 、鼻干塞、口咽干、干咳、少痰、舌质红、苔白微黄、渴不多饮、小便利稍黄、食欲尚可、脉浮数。
    立法：宣肺解表、清热润肺。
    方药：桔白银翘汤：桔梗15g白前12g银花24g卜荷5g桑叶9g蝉蜕6g连翘12g黄芩12g紫苑12g川贝18g杏仁18g
    方释：方用桔梗、白前、杏仁、卜荷、桑叶、蝉蜕、宣肺解表、疏肝散热。用黄芩、连翘、二花、清热泻火，紫苑、杏仁、川贝润肺止咳、化痰宁嗽、开郁散结。全方共凑，宣肺解表散外邪，清热润肺止咳嗽。
    （2）寒饮内停、致久嗽不宁
    症状：咳嗽、痰清稀量多、或喘、背凉、肢冷、食欲不佳、大便溏、腹隐痛、舌质胖嫩、苔水滑、脉沉、弦细。
    立法：温散寒饮、宣肺化痰。
    方药：小青龙加减，有麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草组成。
    方释：邪之所凑、其气必虚，由于内寒气虚，胃阳不能固外，寒邪宜客身形、脾肺阳虚、不能气化运津，则津液停而生饮、聚而成痰。痰饮壅于肺，肺气上逆则咳、则喘。阻于胃，胃气不降，则干呕，胃中停饮，故背凉，胃阳不布，则四肢冷，脾胃阳虚，故食欲差，腹痛便泄。故用小青龙汤中的麻黄、桂枝外解表邪，干姜、细辛、半夏内散水饮，白芍、炙草、五味子酸甘以化阴，以防干姜、细辛、半夏过燥伤阴。全方辛散不伤阴，酸敛不留邪之妙。
    （3）肺热与肺阴虚咳嗽：
    1 、肺热咳嗽：
    症状：高热、鼻咽干燥、咳嗽黄稠痰量少、呼吸迫促、烦渴、出汗、食欲差、胸闷胀、头疼、小便短黄、大便不爽或秘、舌质红、苔薄黄、脉滑数。
    立法：宣肺清热、化痰止咳。
    方药：白虎汤加减，药如：生石膏、知母、山药、桔梗、百部、桑皮、黄芩、紫苑、川贝、冬花、甘草等。
    方释：白虎汤出自伤寒论：阳明经热用方，用于身热、目痛、鼻干、大汗出、烦渴、脉洪大的阳明经证。本病外感未解，邪入里化热，尤其表现于儿童，易发生大叶性肺炎。方用生石膏为君，气辛能宣肺、寒能胜热、知母苦寒为臣，入少阴，上能清心肺，下能滋少阴。山药味甘平，入中焦而健脾，如下焦，同知母而滋阴，甘草甘平调和药性，又助山药补中。唯恐药力不达加黄芩以清肺，加紫苑、川贝、桑叶、冬花化痰止咳。全方泻子而不伤母，补中而不碍肺，相得益彰。
    （4）肺燥咳嗽：
症状：干咳、少痰、痰黄粘稠，甚或痰中带血丝、面目虚浮、咽喉干燥、舌质红、苔薄黄而干，脉细数。
    立法：清宣肺气、润燥养阴。
    方药：自拟：“清金润肺汤加味”，药如：麦冬、沙参、石斛、玉竹、知母、元参、生地、天竹黄、瓜蒌、阿胶、桔梗。
方释：肺属阳明燥金，喜润恶燥。或外邪耗阴致燥，或内热炽盛煎津致燥，肺气不得肃降，而干咳少痰，咳伤肺络则痰中带血。咳甚，则咽喉干燥，面目虚浮。方用清金润燥汤滋燥救肺。麦冬、沙参、天冬、玉竹、石斛，滋养肺燥，桔梗、瓜蒌、天竹黄，清宣肺气，化痰散结，元参、生地、知母，滋阴补肾，阿胶止血。全方共起，滋阴润燥补血络，清宣肺气化痰浊。
   （5）脾肾阳虚、寒湿致咳：
    1、脾阳虚、湿邪致咳
    症状：咳嗽缠绵难愈，痰涎清稀量多、食纳差、脘腹痞满、便溏、小便清长、畏冷、肢凉、遇寒更甚、疲倦乏力、懒言、脉迟缓细弱，舌质胖嫩，苔腻水滑。
    立法：温阳运脾、化湿驱痰。
    方药：理中二陈汤：药如，白术、干姜、陈皮、云苓、半夏、炙草。
    方释：阳虚则不能运湿化津，湿聚津凝成痰，故有脾为生痰之源，肺为储痰之器，致使咳嗽缠绵难愈。湿为阴邪，无阳不化，故畏冷咳吐清稀之痰而量多。湿滞脘腹，则纳呆、腹胀，渗于肠间则肠鸣便溏。方用白术、云苓、干姜、炙草温阳以运脾，陈皮、半夏、云苓、厚朴芳香以化湿，化痰以消胀。诸药共达，温阳建中消阴霾，芳香化湿绝痰源。
    2、肾阳虚，水泛为痰之咳嗽：症状：咳嗽缠绵、痰多清稀，遇冷更甚、面目浮肿、舌淡苔滑、畏冷、肢凉、大便溏薄、小便频数、气短乏力、倦急嗜卧等症。
    立法：温肾消水、化痰止咳。
    方药：金匮肾气汤化载，药如：熟地、萸肉、山药、泽夕、肉桂、丹皮、云苓、附子、甘草、桑皮、桔梗、杏仁、浙贝等组成。
    方释：肾藏精，主水液代谢，肾主二宅，命火衰，不能气化水液，水为寒之气，寒则凝固、水凝成痰。金水相生，子病必然及母、痰饮上注于肺，则胸满咳嗽、短气、痰涎清稀、水苔舌。阴邪痹阻清阳不升，则头目眩晕，命火式微，不能蒸腾脾胃，则食纳不佳，肠鸣腹泻、肢冷畏凉。方用肾气汤，温补肾命，培土制水，绝痰之根。肾气汤是由六味地黄汤中加入桂附而成，六位汤是平补肾气，滋补肾阴之剂。其中熟地、萸肉、山药以补为主，云苓、泽夕、丹皮渗泄为付，组方严谨，使其补而不滞，泄而无损。方中增入桂附，以达阴中求阳之目的。
（   6）火逆上冲、肺阴受烁致咳：1：肝火冲逆止咳：症状：自觉气上冲胸咽、咽痒、咳引胸胁胀痛、咽干、目晴现红丝，或红肿，眩晕、急躁易怒、干咳、少痰、舌干红（边尖）无苔，尿黄，便秘、心烦、不寐、脉弦数。
    立法：平肝泻火、清肺化痰。
    方药：自拟：请金平肝泻火汤，药如：柴胡、黄苓、半夏、黄连、太子参、桑叶、郁金、百部、丹皮、枳壳、栀子、甘草。
    方释:肝火上冲，致肺气上逆不降，故干咳牵引胸胁胀痛、咽干、口苦。肝火犯肺，目晴红丝或红肿，肝火上犯巅顶，故头晕目眩。肝火弥漫三焦，导致大便秘，小便黄、舌边尖红；肝火过亢，肝阴被劫，故急躁易怒，肝为刚脏，泻火不应则柔肝。方以小柴胡汤化裁，黄苓、黄连、栀子清肺泻肝，柴胡、枳壳、郁金、桑叶疏肝解郁，百部、郁金止咳化痰。太子参益气护脾，半夏和胃，升降清浊。
    2：肾阴不足致咳：症状：舌咽干燥、舌红少苔、干咳少痰、甚则痰中带血、心烦、不寐、咳甚则胸痛、腰膝酸软、小便黄、大便秘、脉沉细数。
立法：滋阴补肾、润肺化痰。
方药：自拟，六位麦冬饮加味：药如:生熟二地、五味子、山药、麦冬、沙参、紫菀、川贝、冬花、杏仁、、甘草等组成。
    方释：肾主水、肺属金，本金水相生。若肾阴亏损，相火妄动上炎，则肺阴受烁，肺部燥热，咳嗽连绵、口咽干燥、痰少带血、心烦、不寐、五心烦热，腰膝酸软、大便秘、小便黄、脉细数。
方中熟地、五味子、山药，滋阴补肾，生地、丹皮清热凉营，以除烦热、不寐。杏仁、川贝、紫菀、冬花润肺气，止咳化痰，麦冬、沙参清金制木，平降相火。方以补肾清肺金生水，润燥养阴咳自平。总之，中医治咳，不独在肺，通过辩证，病机属心火者，为心咳，病机属肝火者，为肝咳，病机属脾虚湿胜者，为脾咳，病机属肾阴虚者为肾咳。无论何脏病机导致，都能影响及肺，借肺部这个平台来表现程度不同的症状。所以说，见咳休治咳，辩证求根源，见咳不止咳，痰消咳自除。见痰休治痰，气顺则痰消，见痰勿治痰，血活痰自却。
    病例举偶：症状：谢某、男、58岁，值秋患洒淅恶寒，见发热咳嗽，病虽微，汗过劫阴，干咳少痰，胸胀闷痛、心烦、不寐、口舌干、喜润欲饮，小便少黄，大便不爽，舌苔微黄，脉滑数。
立法：润燥养阴、宣肺止咳。
方药：自拟：紫贝冬花汤加味，药如：紫菀、桔梗、川贝、杏仁、百部、麦冬、沙参、冬花、太子参、五味子、甘性。
    方释：季秋为燥金当令，肺属金、恶燥，致肺燥咳嗽，干咳、痰少、胸闷痛胀。燥热伤阴、心火炽盛，致口舌干燥，烦渴欲饮、心烦、不寐、便干、尿黄。故方中，杏仁、桔梗、紫菀升降宣肺，百部、川贝、紫菀、清热止咳、化痰散结。麦冬、沙参清金制木，润肺平肝，冬花、五味子敛肺止咳，益阴滋肾，太子参、甘草培土生金，扶土抑木；全方滋阴润燥肺肃降，宣肺化痰咳自平。治痰规律，一般是风痰散之，热痰清之，寒痰温之，湿痰燥之，燥痰润之，顽痰软坚之、化之，痰火上逆，清之、降之，此治痰之法，不可不察

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没有治不好的咳嗽，好东西，收藏了，谢谢。