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仰望杏林

9  柴葛解肌汤
【组成】 柴胡6g  葛根9g  生甘草3g  黄芩6g  羌活3g  白芷3g  炒白芍6g  桔梗3g  生石膏5g  大枣2 枚  生姜3 片
【主治】 感冒风寒，郁而化热证。恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。
【病案】 夏×，9岁，1984年7 月16 日就诊。发热7 天，初起微恶风寒，继则发热渐增，汗出不解，体温39～40.5℃，头痛神烦，鼻干口渴，舌红少津，苔薄黄，脉浮洪数。西医诊断为病毒性上呼吸道感染，静滴红霉素、氢化可的松等药，体温不降。中医辨证为寒郁化热，内传阳明，故从阳明经治，用柴葛解肌汤加减：柴胡、黄芩、知母各10g，葛根12g，生石膏50g，羌活、白芷各7.5g，薄荷、甘草各5g。连服2 剂，体温平复，诸症悉除。  （摘自《新中医》）
【分析】 患者初起感冒无疑，后由表入里化热，表证很可能已消失。虽有“脉浮洪数”，但洪脉本带浮象，仅据此一点决不能判为表证仍存。从诸表现来看，倒符合清热剂中白虎汤的“大热、大汗、大渴、脉洪大”的辨证要点（见清热剂中）。病案资料欠详，从行文语气看，该患出汗与口渴的程度均不是很厉害，但并不影响作出气分实热证（即阳明经证）的诊断。至于“头痛神烦”，高热者本可能见之，无所特指。只是，单纯气分热盛证可大渴，鼻干却少见，现在又不是秋冬，似乎是肺经更受累的迹象。治疗思路大致是清热泻火，生津除烦。多数清热泻火药都入肺经，故亦不用考虑归经、引经等问题了。白虎汤应该挺合适，“脉浮”可等服一两剂后再看情形决定。
作者亦判断是热在阳明，但选方却为柴葛解肌汤。观其用药，却也可理解为在白虎汤基础上进行的加减，因为石膏、知母、甘草都有了，仅较次要的粳米没有。柴、葛二味均可为高烧时退烧治标之药，尤其是感冒高烧（感冒发展而来之高烧亦可考虑选用）。在本案中此二药用量都偏小（与治疗感冒性高烧比较而言），应该是作为“考虑选用”的范围，不是方中主药，但可防尚存少许风热的可能。从用羌活、白芷、薄荷三个解表药来看，作者确实疑虑表证可能未尽，而且羌活、白芷又可缓解头痛治标。黄芩善走肺经，以助石膏、知母清热泻火。尤其生石膏量大，作者以清热泻火作为主要考虑方向是毫无疑义的。
本案用药效果干净利落，仅2 剂便诸症悉除。然而表证是否确实存在？笔者认为，若初起即有头痛，至今未见消除，则可能是表证未尽的一个有力证据。从用药后疗效来看，表证存在的可能性还是比较大的。但在苦寒泻火占绝对优势的方中，有几味少量的解表药会产生多大的干扰，尚不得而知。
10  升麻葛根汤
【组成】 升麻6g  葛根15g  生白芍6g  生甘草3g
【主治】 麻疹初起，疹出不透，身热恶风，头痛身痛，咳嗽喷嚏，目赤流泪，口渴，舌红，脉数。
【病案】 林某，女，37 岁，5 月20 日初诊。2 天前感脸部微痒，翌日出现粉红色皮疹。脸上散在皮疹，粟米大小、色红、抚之碍手、略痒。伴目赤头痛、咽干喜冷饮、大便干结、溲黄。舌尖红、苔黄、脉滑数。用升麻葛根汤加味：升麻、葛根、赤芍各15g，生甘草、桑叶各12g，蝉衣、丹皮各10g，野菊花20g，3 剂，水煎服，嘱忌食辛辣刺激食物。服药后症减大半，效不更方，原方续服3 剂，疹消颜净，随访3 个月，粟米疹未发。  （摘自《实用中医药杂志》）
【分析】 麻疹多患于小儿，现代预防接种及时，已很少，近几年病毒变种有发生于成人的个案。按理说本方已无多大用武之地。但若搞清了本方的疗病机理（邪初犯表可透散，兼热毒者配合以清热解毒），也可以用于病机相似的其他疾病。
本皮肤病患者起病较突然，无反复发作病史，应不是里病现于肌表，且“脸部微痒”肌表症状表现在先，两天后才出现一派表、里兼有诸症，属邪从肌表犯里当无疑义。“痒自风来”，至此风邪在表基本确认。“咽干喜冷饮、大便干结、搜黄……脉滑数”，部分已化为里实热证，且里热伤津已较为明显。风热犯及肝经，故“目赤”，表证仍在故“头痛”（单纯气分热证头痛者少，表证不解头痛者多。此为大约估计，结合它症考虑则可加强佐证力度）。综合分析，为风热为主兼里热之证。治疗时要考虑皮肤科的用药规律，痒要疏风，表邪所致的皮疹要透疹，疹色红得明显的要凉血活血，疮肿大而坚硬的要理气、活血、软坚三法配合（这一点本案中不存在）。皮肤病之热邪多喜用清热解毒类药，还常用清热燥湿药或渗利湿热药，清热泻火药用得少。故本案治疗应考虑的方面有疏散风热、透疹止痒为主，清热解毒次之，活血、养阴生津再次之。有热性便结，寒下药略加一点也无妨。本案本已很燥，清热燥湿药或渗利湿热药暂不考虑，可以考虑用疏散风热兼透疹、养阴的升麻葛根汤加减，也可以疏散风热兼清泻里热的防风通圣散加减（见和解剂中）。
作者用升麻葛根汤加减。升、葛、蝉三药既疏散风热又透疹，桑叶助散风热并疗目赤，赤芍、丹皮既清热凉血又活血（疹色红），野菊花为皮肤病中常用清热解毒药，生甘草助清热解毒。主药都有了，养阴生津、寒下药未用，但不是主要治疗方向。结果用药效果非常快，而且干净彻底，未再复发。案中服药期间“嘱忌食辛辣刺激食物”，为皮肤病医嘱常识。不仅如此，一切江鲜海鲜、鹅肉羊肉等发物，均不宜食，也不宜接受过多太阳直射，及暂停各种化妆品的使用等等。

仰望杏林

11  败毒散
【组成】 柴胡9g  前胡9g  川芎9g  枳壳9g  羌活9g  独活9g  茯苓9g  桔梗9g  生晒参（泡）3g  甘草3g  生姜2 片  薄荷（后下）3g
【主治】 气虚之人外感风寒湿。憎寒壮热，头项强痛，肢体酸痛，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸隔痞满，舌淡苔白，脉浮而按之无力。
【病案】 患儿4 岁，发热4 天，伴有头项强痛，鼻塞流涕，喷嚏时作，咳嗽痰白，肢体酸痛，曾呕吐数次，胃纳减少，大便稀软。患儿平素易出汗，且经常患感冒。查：舌尖稍红，苔薄白，咽红，脉浮数重取无力。体温38℃。辨证：感冒（体虚外感，偏于风寒）。治当益气解表，宣肺散寒，处方：柴胡6g，前胡6g，川芎6g，羌活4.5g，枳壳4.5g，茯苓9g，桔梗6g，薄荷4.5g，人参2g，双花12g，连翘6g，荆芥6g，甘草2g。水煎服，每日1 剂，分2 次服，连续服用3 剂。二诊：服药后热退，头痛身痛等症俱瘥，但仍时有咳嗽，出汗较多。处方：人参2g，枳壳4.5g，茯苓9g，浮小麦9g，桔梗6g，前胡6g，陈皮6g，双花12g，连翘6g，甘草3g，水煎服，每日1 剂，分2 次服，连续服用3 剂。三诊：诸症皆愈。嘱家长多带小儿在户外活动，注意平素增减衣被宜适度。  （摘自山东中医药大学方剂教研室资料）
【分析】 患儿感冒是无疑了，无须赘述，关键是何型。“平素易出汗，且经常患感冒”，又脉“重取无力”，素有气虚是肯定的。这次反未见汗，染风寒后寒邪收引腠理所致。“舌尖稍红，苔薄白……脉浮数”，初步判断是风寒部分入里化热，但里热还很少（因“痰白”、“苔薄白”）。若本次有汗，只是漏写或漏问了，那“舌尖稍红，苔薄白……脉浮数”就高度怀疑是风热感冒了。“头项强痛，鼻塞流涕，喷嚏时作，咳嗽…… 肢体酸痛，曾呕吐数次，胃纳减少，大便稀软”则是除燥邪感冒以外其他各型感冒都可能见到的。其中“曾呕吐数次，胃纳减少，大便稀软”类似西医概念中的胃肠型感冒，中医认为与肺经“还循胃口”、肺与大肠相表里等有关。综合看，本案为风寒稍化热兼有气虚之外感证。
治疗思路大致是，疏散风寒为第一，益气扶正次之（若正气内馁，药难奏功。此时益气辅之，无闭门留寇之嫌）。解头痛、通脉、止呕、化痰止咳更次之，不用或可，用之更佳〖对应“头项强痛”、“肢体酸痛”、“呕吐数次”、“咳嗽痰白”等症，分别可考虑羌活（太阳经头痛）、桂枝、生姜、前胡等〗。方用败毒散加减最宜，各方面所需的药物正好都有。
作者用败毒散，发散药物中柴胡、前胡、薄荷、银花、连翘均为辛凉发表药，仅较平和的羌活、荆芥为辛温发表药，总体上药性偏凉，可能是考虑表证已部分化热了。全方药量对4 岁小儿而言稍稍偏大，发散药物较多，表邪各症状解除很快，效果很好，但也带来了“出汗较多”的副作用，气虚之人发散时更易如此。表证基本已尽，可益气固表止汗为主，兼除余邪及止咳。作者以人参、浮小麦益卫固表，保留银、翘、前胡散邪，保留桔、前、枳、苓并加陈皮以止咳化痰，病情痊愈。
若按成人论，后当扶正调理，以治其平素出汗和易感冒。但4 岁小儿，其他方面尚可，尚属“纯阳之体”，只要加强“户外活动”以增强体质，自我康健亦大有望。“注意平素增减衣被宜适度”，可以减少感冒发生的机会和吃药的次数，对小儿的长远发育是很有好处的。
12  再造散
【组成】 炙黄芪6g  生晒参（泡）3g  桂枝3g  炙甘草1.5g  制附片（先）3g  细辛（先）2g  羌活3g  防风3g  川芎3g  煨生姜3g  大枣2 枚  赤芍3g
【主治】 阳气虚弱，外感风寒。恶寒发热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语言低微，舌淡苔白，脉沉无力，或浮大无力。
【病案】 庚寅张季端殿撰夫人体虚难眠，延余诊视，脉沉细，用温补药数服而愈。嗣后感冒风寒，渠以为旧症，用参、芪等药服之以致沉重，复延诊视。脉紧无力，知为虚人外感，治以再造散加减，解邪和中之剂。服之寒战，似药不合，渠言奈何？余复诊之脉动，言时发汗以姜白糖水饮之助气。夫人胞叔杨子琛明府知医，信余力盲不错，药邪相争，故寒战耳。张留余侯之至十点钟时，果汗而愈矣。  （摘自《许氏医案》）
【分析】 该患者前患“体虚”、“脉沉细”之失眠，且为用“温补药数服而愈”，可见其素体本有气虚。未言经常反复畏寒，脉不迟，后又习惯性地用补气的“参、芪”等药，且本次病脉为“无力”脉，皆提示是气虚而非阳虚。言其暂愈者，气虚之人非“数服”可解。因病未除根，它日必又有其他不适出现。后果然又现不适，以为气虚旧疾复作，又用参、芪等纯温补药而反加重。从行文语气看，不可能仅凭“脉紧无力”，就“知为虚人外感”，必须有明确受风寒病史，又脉紧，从水平高的医生看，判断感冒是肯定不会错的。既有素体气虚，现症又见脉无力，故断为气虚外感，且应是风寒型，因“脉紧”。气虚外感用参、芪补气并无错，如败毒散，但一味地温补而不发散，便会造成“闭门留寇”，故病反加重。
作者采用发散风寒与温补阳气并举的再造散治疗，是否需要其中的附子呢？不需要。但值得一提的是，凡风寒或风寒湿感冒，只要未化里热、或未兼里热，用温里或补阳药都不妨碍，尤其温里药更不忌，且还可能增强发散之力。故此案中风寒仅兼气虚，无明显阳虚而用附子，加之亦可，不影响总的治疗方向的正确性。不料服之反而打起寒战，作者复诊其脉（在其他无甚改变的情况下，脉象可能提供点什么），发现“脉动”，即短促有力也，结合药后寒战表现，乃阳气得助，与表邪斗争剧烈。但药尚欠力，“脉动”为阳气欲出不得出之象。仲景《伤寒论》中用桂枝汤也有“脉促”的，与此类似，仲景则继续用桂枝汤。这是邪正相争的关键时刻，天平随时可能向任何一方倾斜。作者急以姜糖水以助汗力，果然再剂而汗出邪解病愈。
此案的一个很重要的启发是，在辨证、用药确实比较有把握的情况下，出现意外反应或者病情无动于衷时，不要惊慌失措，要仔细检查各方面病情变化，察明是佳兆还是恶化，不能轻易地立即推翻之前的思路。曾有一人治一典型太阳中风证，予桂枝汤，不料竟不效，甚为诧异。详询之，又检查药渣，竟误以肉桂代桂枝。改用桂枝后，一剂而效。还有一人以黄芪为主药治疗一病，也是意外不效。再三详询，才知当地黄芪多是伪品，换之以正品，亦得速效。可见用药不效，可能并非用药之过。是辨证有误？或药力不及？或先后失序？还是比例失当？煎煮有误？甚至于药铺不可靠？或起居有乖？均须冷静查对，只要基本功扎实，不可慌了手脚，先就把自己否定了。当然，也不可出自本能地要推卸责任，而忘记了一项一项查找原因。
13  加减葳蕤汤
【组成】 玉竹9g  葱白6g  桔梗5g  白薇3g  淡豆豉9g  薄荷5g  炙甘草1.5g  大枣2 枚
【主治】 阴虚复感风热证。头痛身热，微恶风寒，无汗或有汗不多，咳嗽心烦，口渴，咽干，舌红，脉数。
【病案】 李某，男，35 岁，1998 年10 月28 日就诊。主诉发热7 天，体温持续在37.5～39.7℃之间。曾口服康必得、感冒清热冲剂、阿莫西林、APC 等药，并静点青霉素、头袍噻肟钠，均不效，刻下体温38.3℃。症见：发热无汗，微恶风寒，头身疼痛，口干，舌红少苔，脉浮细数。给予加减葳蕤汤，另加太子参、葛根、生石膏、知母、防风，以增强养阴益气，解表退热之效。患者仅服半剂，即有周身汗出，体温降至37.2℃。1 剂后，热退身凉，体温正常。服至3 剂，体质恢复如常。 （摘自《郝氏病案资料》）
【分析】 患者“发热无汗，微恶风寒……脉浮”，必是感冒无疑了。何种感冒呢？仅是微恶风寒，且口干、脉数，基本上可以判断为风热，不算是很典型。毕竟“口干，舌红少苔，脉浮细数”组合的话又是非常典型的阴虚内热的表现。但既兼里热，表邪也不重，选择辛凉解表的风热药治疗不会有问题。
整个病情应该说是比较简单的，轻度表证兼阴虚内热。治疗可以温和疏解为主（阴虚之人防过汗），辅以养阴清热。可能的话，加桂枝疏通经脉（针对“头身疼痛”），头痛明显的可加各分经止痛药。最理想的基础方当然是养阴而不敛邪的加减葳蕤汤。作者用此方“加太子参、葛根、生石膏、知母、防风，以增强养阴益气，解表退热之效”，虽增石膏、知母之寒，但葛根、防风可助解表之力，发散是没有问题的，惜不知用量。方证很对应，西药难除之顽症，服后竟应手而效。