便血

悠悠子衿

便血有便前见血，或便后见血，或单纯下血，或血与大便混杂。便血又有后血、下血、肠风、脏毒等多种名称。
　　《医宗金鉴-杂病心法·失血证治》谓：“热与风合为肠风，下血多清；热与湿合为脏毒，下血多浊。”
　　宋爱老对便血的辨证首分虚实，他说：“便血有虚有实。
　　虚者喜热畏寒，手足清冷不暖。实者，火也，喜冷恶热，烦口燥。更有虚实夹杂，如肝强脾弱者，不可不察。”在虚证便血的治疗上，补养的同时，常加用固涩止血药物，强调“虚者当补，不离固涩，以防暴脱”，对虚实夹杂证的辨治更是有其独到之处。
　　便血气脱——急'-3温阳益气摄血陈某男一诊六月二十二日四日来泻血盈盆，心悸荡漾，眩晕昏花，如在云雾，心中嘈饥，腰酸如解，手指清冷不暖，脉虚细软涩，舌淡白而嫩。阳不温化，气不摄纳，血不归经，有此三者，脏血不藏而暴脱于下也。去血过多，势必气失依附，于是喘冒浮肿，皆不可忽。
　　炮姜炭三钱　炙甘草二钱潞党参三钱　于术炭三钱当归炭六钱甜官桂三钱大熟地六钱荷叶炭四钱陈艾炭一钱侧柏叶四钱牡蛎一两二钱另：赤石脂一两二钱，禹余粮一两二钱，煎汤代水。
　　二剂。
　　二诊六月二十四日脉濡细而涩，舌淡白而嫩，夫血为阴，气为阳，阴血统藏，须赖阳气固密。故大出血者，当急顾其阳，此要诀也。
　　前服温阳益气，固涩大肠，便血已减。再参甘酸固纳。
　　潞党参五钱炮姜炭二钱炒于术三钱炙黑草二钱当归炭六钱荷叶炭四钱陈艾炭二钱山萸肉四钱菟丝子四钱大熟地六钱鹿角八钱另：赤石脂、禹余粮各…两二：钱，煎汤代水。
　　二剂。
　　三诊六月二t八日便血后，阳虚渐复，阴血难充，手足已转温暖，尚感头昏日花，夜寐神不守舍，肢体虚软乏力，舌淡脉细。以缓调为宜，从脾肾论治。
　　潞党参五钱大熟地六钱当归四钱鹿角胶四钱菟丝子四钱甘杞子四钱山萸肉四钱生白芍三钱茯神丘钱五剂。
　　接本案由于便血过多，引起阳虚气脱。“阳不温化．气不摄纳，血不归经”，是本案病机的三个主要方面。“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”。张景岳说：“血脱之甚，气亦随之，因至厥逆昏愦者，速当益气以固生机。”
　　故提出用六昧回阳饮温阳益气。本案宗其意而化裁之，在理中汤基础上加熟地、当归、官桂，一面补益中焦阳气，一面温养营阴，又加上赤石脂禹余汤甘温收涩，固肠止血，也是经方活用的一个实例。处方严谨，深得景岳补法的要旨。
　　便血腹痛——要在柔肝和中健运周某男　南京一诊五月二一_卜八日舌苔干腻，中有剥纹。脉来小滑，重按有弦意。四日来便血大发，血下颇多，脘腹饱胀作痛，肝强脾弱，统藏失职，阴络伤则血溢于内也。静养为嘱。
　　炙龟板一两阿胶珠五钱左牡蛎一两槐花炭三钱地榆炭三钱归身炭二钱炒白芍四钱绿萼梅二钱炙内金三钱炙甘草一钱荷叶炭二钱白茯苓四钱三剂。
　　二诊五月三十一日舌苔于黄而腻，中有剥纹。脉来小滑，刻诊重按弦意较缓。服前方三剂，据云便血十减其半，脘腹痛势已止，惟脘闷未除．晚眠尚安而殊感疲乏，肢体周身无力。肝强脾弱，统藏失职，胃亦失其冲和之用。前方再参和中健运，方候主裁。
　　炙龟板一两(先煎)　阿胶珠四钱　左牡蛎一两(先煎)　槐花炭三钱地榆炭三钱归身炭二钱五分炒白芍三钱五分炒白术一钱八分炒枳壳一钱八分炙内金三钱绿萼梅二钱保和丸四钱(包煎三剂。
　　三诊六月四日昨今两日，便血已停，粪亦成条，胃脘疼痛已除，惟尚感微胀，胃纳较增，然或晚眠不实，即觉头目昏眩，此亦肝肾不足所致。刻诊两脉弦意稍缓，黄苔亦化。然以脉情论之，尚感肝用较刚，而脾运犹弱。拟以肝脾并治，调济于平，加以静养为嘱。
　　炒党参二钱五分炒白术一钱五分炒枳壳一钱五分绿萼梅一钱五分生谷芽三钱炙内金二钱五分甘杞子三钱炒枣仁三钱炙龟板六钱(先煎)　左牡蛎六钱(先—¨、煎三剂。
　　按舌苔干腻，中有剥纹，本是湿阻中焦，气阴不足。
　　其脉弦滑，脘腹胀痛，为肝体失却柔和之性，克犯脾胃所致。土虚木乘，脾不能统摄血液，故而大便下血。治疗的重点应是补血柔肝，补气健脾。当归、芍药、阿胶补肝血柔肝体，茯苓、鸡内金、甘草、荷叶和中健运，龟板既补阴又止血，“治骨蒸劳热，吐血，衄血，肠风，痔血，阴虚血热之证”(《医林纂要·药性》)。牡蛎、槐花炭、地榆炭是收敛固涩之品，可加强止血功效。药到血止，腹痛亦除。然脾虚气阴亏损的体质尚存，故而再进益气健脾养阴善后。
　　便血虚弱——参合养心补脾益肾袁栗男一诊十一月二十日平素睥运不健，大便时溏时闭，间或支急不畅。一月来，初以大便不通，屡经攻下，损伤脾气，遂至便血如注，精神衰疲，面色眺白，脉左寸关弦涩，右三部虚涩不起。
　　舌淡红薄嫩，心气虚则怔忡不安，脾气虚则肉脱形浮，肾气虚则言而夺气。脉证如此，虚脱可虑。
　　潞党参四钱炒于术三钱炙绵芪四钱当归炭三钱熟地炭六钱(砂仁末六分拌)　酸枣仁四钱地榆炭四钱槐花炭四钱蒸锁阳四钱茯神四钱沉香屑五分(后下二诊十月二十二日初以腑气不行，几经攻伐，不明脾主运化、肾司二便之理，遂至便血如注。进养心补脾益肾之剂，气有所纳，血有所归，便血已减其半。然虚者难复，脉仍虚涩不起，舌淡红无神，心悸怔忡，少气乏力，腰酸如脱，气血两损，仍防续起风波。
　　前方加柏子仁三钱，川续断三钱，去蒸锁阳。六剂。
　　三诊十一月二十九日数进补益脾肾，养心宁神，脏气逐渐充养，已获统摄之权。现便血已止，心悸亦减，但大便欲行不畅，腹胀不舒，纳食运迟，虚实互见。总以脾虚气弱，大肠传导失职，非专任香燥破气、苦寒攻伐所宜。
　　潞党参三钱生白术三钱生米仁五钱怀山药四钱茯苓神各四钱陈皮二钱炙内金三钱建神曲三钱炒白芍三钱秦皮三钱六剂。
　　服后饮食渐增，诸症均减。
　　按本例为脾虚气弱误用泻下而致便血，以气营两虚为主，所以用归脾汤补益心脾，养血归经，加锁阳、杜仲温纳肾气；地榆、槐花止血。三诊便血止而见大便不畅、腹胀气滞等症，是由脾虚失运，大肠传导无力，故仍以益气健脾为本，参坚肠以治其标，选用参苓白术散加减，调理而安。