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原发性肝癌病论治
原发性肝癌；因发病急，进展迅速，治疗棘手而享有“癌中之王”，“急性癌”之称。肝癌高发于非洲东南部和东南亚。我国多见于江苏、福建、广东、广西等东南沿海。而英、美（阿拉斯加除外）、北欧、加拿大、澳大利亚则为低发地区。就死亡率而言，在我国肝癌为第4位。每年大约有11万人死丁肝癌，其中男性8万，女性3万，约占全世界肝癌死亡率的45％。
肝脏是人体最大的重要实质性脏器，一般左右径为，前后径为15mm，上下径为6em，重约1500克。正常肝脏外观是红褐色，质软而脆。肝上界位于右侧第5肋问，下界一般不超过肋弓。肝脏一般分为五叶四段，即左外叶，左内叶，右前叶，右后叶和尾状叶，右外叶和右后叶又各分为上下两段，这些肝叶、肝段的划分，对于肝脏肿瘤病的定位诊断和开展手术切除肿瘤均有重要的临床意义。
1.病因病理原发性肝癌的主要病理类型有3种。即肝细胞癌（以下简称肝癌），胆管细胞癌与混合型肝癌。在我国和日本，肝细胞癌约占90％以上。肝癌的发病主要与下列因素有关。
（1）病毒性肝炎目前研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎有乙型原发性肝癌、丙型（HCV）与丁型（I{DV）3种。我国肝癌病人中约90％有HBV背景。上海医科大学中山医院住院肝癌病人中。HBsAg（乙型肝炎表面抗原）阳性率为69.1％，抗核心抗体）阳性率为7 2.1％。
（2）黄曲霉毒素黄曲霉毒素自20世纪60年代发现以来，已多次在动物实验中证实黄曲霉毒素可诱发肝癌，我国肝癌高发区（江苏启东县）成人每日摄人黄曲霉毒素AFBl（12 7.3 ng／kg）明显高于肝癌低发区（0.6 ng／kg）。我国流行病学资料显示，食用花生、玉米多的地区就是肝癌的高发地区，这是因为的主要来源为霉变花生油及玉米。资料还提示黄曲霉毒素与乙肝病毒有协同作用。
（3）亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物是一种已知的强烈致癌物，虽然目前尚不能完全肯定亚硝胺为人类肝癌的直接病因，但在动物实验中发现，它比其他致癌物的发病率高，也可诱发肝癌。
（4）饮用水污染根据我国大量流行病的调查显示，饮用水污染与肝癌的发生密切相关。在江苏启东县和海门县，上海的南江县等肝癌高发区即提示长期饮宅沟水、溏水者其肝癌死亡率明显高于饮用井水者，这可能是由于宅沟水、溏水中所含的有机致癌物如六氯苯、氯仿等浓度过高所致。
（5）遗传因素临床上发现有部分肝癌患者有家族史。启东县曾对例肝癌家族进行分析研究，结果发现4 1.59％的家族中出现两例以上的肝癌，有22户家庭中，祖孙三代连续出现肝癌病例，即使离开原住地20年以上的家族成员中，肝专病论治癌发病率也无下降趋势，对此医学专家认为，这可能与人体的遗传基因有关。这有待进一步证实。
2.肝癌临床症状及体征发热、消瘦、乏力、肝区痛、纳差、腹胀、腹泻、黄疸为中晚期肝癌的常见症状，而肝脏肿大及其他肝硬化表现如肝掌、蜘蛛痣、红血管痣、腹壁浅静脉曲张是中晚期肝癌的主要体征及表现。
3.治疗因肝癌起病急、病程短促，如治疗效果不佳，一般生存期仅为4～6个月。
手术治疗仍是目前治疗中早期肝癌最为有效的方法。小肝癌手术切除的5年生存率可达60％～70％。但临床能根治切除的肝癌仅为10％左右。肝动脉栓塞化疗、放射治疗。
导向治疗、无水酒精瘤内注射、冷冻治疗、微波治疗、激光治疗、氩氦刀治疗已广泛的开展。而肝脏移植也在探索中。
二、中医药治疗1.病因病机原发性肝癌属中医“肝积”、“瘢瘕积聚”、“臌胀”、'’癖黄“等范筹。如《灵枢·邪气脏腑病形》谓：”肝脉……微急为肥气，在胁下若覆杯。“中医学认为肝癌的病因病机主要是情志抑郁、脏腑失调、气血虚弱、内热寒盛、饮食不消、脾虚湿困、湿郁化热熏蒸而成黄疸，气滞血瘀久之而成肝积。清林开燧在《活人录汇编》中指出：”肝之积为肥气，盖由郁怒伤肝，肝气不能条达，使生阳之气，抑而不升，郁滞于左右两胁之间，形原发性肝癌如覆杯，积成肥厚之气，……日久乘虚攻发心脾之际，窘迫为痛，因而恶心呕逆，妨碍饮食……中满传为臌胀而死。“余桂清主任认为：肝癌的发病机理除上述因素外，特别强调脾肾功能失调引起诸病学说。他指出，肝为将军之官，属木，喜柔而恶刚，喜疏泄而恶抑郁，只有气血充足，气机条达，三焦顺畅，肝的功能才能正常，反之就会出现肝脏疏泄失常，气滞血瘀，久之则成肝积，肥气，也就容易发展成肝癌。他十分崇尚金李呆的”内伤脾胃、百病由生“的脾胃学说及明代李中梓脾肾先后天根本论学说。他认为，气是人体生命活动的动力和源泉，它既是脏腑功能的表现，也是脏腑活动的产物。因此，气与人体的病理变化，就有非常密切的关系，而内伤病的形成，就是气不足的结果。而气之所以不足，实由脾胃损伤之所致，正所谓”脾胃之所既伤，而元气亦不能充，而诸病之气由生也。“”安谷则昌，绝谷则亡，‘“治肝之病，知肝传脾，当先实脾。”“人之胃气，犹树之有根，枝叶虽枯槁，根本将再生。有胃气则生，无胃气则死。
余主任在服膺李杲之学说，重视脾胃论的同时，也十分强调先天肾之重要作用。他认为，肾为先天之本，”受五脏六腑之精而藏之。“人体五脏六腑需先天之精源源不断濡养，才能水火”既济“（这里的水火，即人体之阴阳）。他在强调肾阴，肾阳之重要性时，常引用张介宾力倡的”阳非有余，阴常不足“之论。因而在治疗肝癌疾病时，常用健脾益肾、辅以解毒化瘀之中药。他强调调理脾肾，达人体阴阳平衡，百病乃治。这就是他首倡的并被中医肿瘤界广泛采用的扶正祛邪之大法。在处方用药中，他十分强调辨证论治的重要性。
察色按脉，先别阴阳、表里、虚实、寒热，以斟酌攻补之法则。他指出：”正气与邪气势不两立，一胜则一负。邪气日专病论治倡，正气日削，不攻去之，丧之从速矣。然攻之太急，正气转移，初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起正气尚强，邪气较浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之。亦当有渐。大亟则伤正，正伤则不能运化，而邪反固矣。“（二）辨证分型治疗1.肝胃不和型症状：性情急躁、两胁胀满，胸闷不舒，食欲不振。恶心嗳气，舌质红，苔黄或苔白，脉弦细。
治法疏肝和胃、降逆止呕。
方药柴胡舒肝散加减柴胡12g，郁金15g，炒白术15g，生苡仁15g，生黄芪，炒莱菔子15g，茯苓15g，旋覆花12g，元胡15g，当归，八月扎15g，木香9g，厚朴9g，砂仁6g，焦三仙30g，白英15g，土茯苓2.气滞血瘀型症状：胸胁胀满，刺痛难忍，胁下痞块，推之不移，纳呆少食，嗳气呃逆，便于尿少，舌质青紫或暗红夹瘀斑，脉弦滑或弦细。
治法：活血化瘀，行气止痛方药：膈下逐瘀汤加减生芪15g，桃仁12g，牡丹皮12g，赤芍12g，八月扎，凌霄花15g，郁金15g，元胡15g，白僵蚕12g，炒蜂房，猫爪草15g，三七分粉（冲）3g，炒菜菔子15g，绿萼梅，土茯苓15g，白花蛇舌草原发性肝癌3.湿热结霉型症状：目肤黄染、午后低热、口苦口干、不思饮食、暖气恶心，脘腹胀满，便于尿赤，舌质红，苔黄厚腻，脉细滑或细数。
治法：清热利湿，健脾和胃方药：三仁汤，藿香正气丸加减杏仁9g，白蔻仁12g，生苡仁15g，藿香15g，佩兰15g，清半夏10g，陈皮12g，厚朴12g，滑石（包煎）15g，生甘草6g，通草12g，黄连12g，生白术15g，火麻仁12g，茯苓，炒莱菔子15g，白英15g，白花蛇舌草15g，茵陈4.肝肾阴虚型症状：形体消瘦、胸胁隐痛、烦热口干、低热盗汗、腰膝酸软、便干尿少、舌质红少苔、脉细数或沉细治法：益气养阴，补肾柔肝方药：六味地黄丸、健脾益肾冲剂加减生黄芪15g，炒白术15g，枸杞15g，女贞子15g，炒杜仲12g，山萸肉20g，淮山药15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻，白芍15g，绿萼梅15g，白英15g，藤梨根15g，元胡，密蒙花余主任在肝癌辨证分型中，十分重视湿热结毒型。他强调指出，在中晚期肝癌患者中，湿热结毒型约占30％～％，此型患者切忌用大温大补之品。虽然其病因大多为肝木克脾土，久之脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停，蕴久化热，但此时的主症为湿热困脾，因而治疗时一定要首先重用芳香化浊、清热利湿之品，适当辅以健脾药物如炒白术、生苡仁等。待湿去热除后再重用健脾药物。如先过多投入补气健脾药物，则因湿热困脾，虚不受补。同时补益之品过多有专病论治皤邪之嫌，往往引起愈补湿热愈重的病状。
三、中西医结合治疗（一）手术为主的综合治疗、中早期肝癌，尤其是直经小于5cm的孤立肿物，只要无手术禁忌症，均应首选手术为主治疗。小肝癌切除后5年及年生存率分别达6 6.3％及4 8.9％（上海医大肝癌研究所），部分不能切除的肝癌经综合治疗肿物缩小后再切除，生存率Lf￡达60％。这是目前任何治疗方案所不可比拟的。
而部分术后肝癌患者又不可避免的发生局部复发或远处转移，冈此，为防止术后肝癌患者的复发、转移，应及时辅以中药治疗，对巩固提高手术疗效十分有益。
余桂清主任强调：术后患者大多气血耗伤，元气大损，煽邪乘虚而入，故出现复发和转移之弊。中医治疗应以舒肝健脾，调理气血，化瘀抗癌为主。术后基本方：
生黄芪30g，炒白术15g，生苡仁15g，炒莱菔子15g，佚苓15g，八月扎15g，炮山甲10g，当归12g，红花12g，桃仁9g，丹皮12g，炒蜂房6g，猫爪草12g，白英15g，白花蛇舌草随症加减：
黄疽加茵陈15g，佩兰15g，黄连12g；腹胀加厚朴12g，木香12g，焦三仙30g；疼痛加徐长卿15g，元胡15g，乌药12g；腹水加鼠妇9g，猪苓15g，茯苓15g；发热加银柴胡12g，夏枯：草15g，丹皮12g。
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发表于 2013/7/4 09:53:36