万友生应用甘温除热法治疗脓毒症的辨证

悠悠子衿

　　万友生认为应用甘温除热法治疗脓毒症的辨证应立足脾胃气虚，阴火内生。对于“阴火”的界定，他认为“火分阴阳，是以阳火病性属热而治法宜清忌温，阴火病性属寒而治法宜温忌清。

　　扩展看“阴火”的病因可以是寒湿、七情内伤、饮食积聚以及瘀血痰浊等阴寒性病理因素，夹正虚而表现为“内虚外实”兼杂的临床症候，其病位不仅仅涉及心、肾还包括了脾、肝、肺等脏器。在脓毒症的进程中，认识这点尤为重要。

　　万友生教授是当代著名的中医临床家、理论家和教育家。江西省首批获得国务院政府特殊津贴的有突出贡献专家之一。他从医60余年，著述甚丰。虽然离开我们已经10年，但其学术思想一直影响着后学。本文仅简要介绍他在治疗脓毒症中应用甘温除热法的经验，以兹怀念。

　　脓毒症（虚证）虚实夹杂多

　　脓毒症（败血症）从初期到多脏器功能障碍以及脓毒性休克的发病过程，其病机演变可以我国中西医结合急救医学创始人王今达教授提出的“三证三法”（热证、瘀证、虚证）证治规律为参考。其中，脓毒症（虚证）的病机包括“气阴耗竭”、“阳气暴脱”以及“脏腑虚衰，阴阳俱虚”；但是临床实践中脓毒症（虚证）病机演变还包括“内闭外脱”以及气虚夹实尚未到脱证的阶段，病机错综复杂。

　　据某项研究统计，在脓毒症虚证中，虚实夹杂者有56例(56/74，占75.7%)，且正虚中以气虚最为常见。由此可见，虚实夹杂的气虚发热在脓毒症病机演变中占有重要的地位。

　　正确认识阴火

　　中医辨证处理脓毒症发热最常见的方法有：截断病势之清热解毒、宣肺通络；针对热毒炽盛之清热凉血、泻火解毒；针对阳明经热之清热生津；针对热结肠腑之通腑泻热，保阴存津；针对热入营血之清营解毒、益气养阴；针对热入心包之清热凉血解毒，开窍醒神。但对脓毒症“气虚发热”，以甘温除热为主（反治法）退热的论述近期又重新受到关注。

　　万友生认为应用甘温除热法治疗脓毒症的辨证应立足脾胃气虚，阴火内生。对于“阴火”的界定，他认为“火分阴阳，是以阳火病性属热而治法宜清忌温，阴火病性属寒而治法宜温忌清。”“诸阴火”的病位范围广泛，不仅仅局限于心肾。而心火或肾(命)火为病，都各自有其阴阳之分，并非心火病性都属热而宜清，肾（命）火病性都属寒而宜温，也有心火病性属寒而宜温，肾(命)火病性属热而宜清的。

　　万友生学术传承人万兰清教授解释：阴火是相对于阳火提出的病理概念，火是指热的现象，阴是指该热象的性质。即阴火指病性为阴寒而病症为火热的病理概念，阴火本质是病性为寒而病症为热，属标热本寒证。与阳火（标本具热）对立。

　　阴火的产生，多由饮食不节、劳倦过度、七情郁结、起居不慎等令元气大伤；或寒湿阴邪外郁，或生冷饮食内遏，令阳气不得宣发透达所致。前者发为阴火虚证，后者发为阴火实证。

　　据此，扩展看“阴火”的病因可以是寒湿、七情内伤、饮食积聚以及瘀血痰浊等阴寒性病理因素，夹正虚而表现为“内虚外实”兼杂的临床症候，其病位不仅仅涉及心、肾还包括了脾、肝、肺等脏器。在脓毒症的进程中，认识这点尤为重要。

　　从另一个角度看，作为不正之阴火即邪火，万友生认为“邪火有虚实之分，实火是指火病（指火热症候）邪实而正气抗邪有力者而言，这多见于外感病中。虚火是指火病（指火热症候）正虚而抗邪无力者而言，多见于内伤病中。”“内伤虚火为病，有阴阳气血之辨，属于阴血虚的阳火病证，治宜滋阴养血，多用甘寒清热法（此为常法）；属于阳气虚的阴火病证，治宜助阳益气，多用甘温除热法（此为变法）。”

　　同时还必须看到火热症候阳气亏虚中“虚阳亢奋和虚阳衰沉是一个问题的两个方面”，“虚阳衰沉”是言其“常”的一方面，因阳虚生寒，气不足便是寒，是病理之常，故凡阳气不足的，一般多见阴寒症候群。而“虚阳亢奋”是言其“变”的另一方面，其理主要有二：

　　一是脾气虚甚，导致血虚，使气无所附，引起虚阳亢奋，而见脾虚发热的阴火证；二是肾阳虚极，不能潜藏而反浮越，以致虚阳亢奋，而见肾虚格阳的阴火证（当然这须与“真寒假热”候鉴别）。

　　此后，万兰清把万友生“阴火”的病机归结为外邪入侵或饮食生冷或七情太过或形体劳倦时，易引动虚阳亢奋而见阳气向上向外升浮之虚性亢奋之象，并指出其包含的三个病证即阴火虚证（即脾虚阴火证和肾虚阴火证），阴火实证和“阴火与阳火相兼证”。

　　脾虚阴火证与肾虚阴火证

　　从症候看，脾虚阴火病证主要表现在两方面：

　　一方面为脾气虚下陷的症候：气短，神疲，嗜卧，纳呆，大便泄泻等；随着病情加重，可以出现脾阳衰微症候，如便溏，完谷不化、不臭，不渴，甚至烦躁不安。

　　另一方面表现为“阴火”（心胃阴火上冲）的症候，如身热，烦渴，头痛，面热，胃中灼热，脉虚大等。并特别指出“胃中虚热之证（主要属于脾脏气虚所致）”有气虚、阴虚和气阴两虚之辨：

　　属于气虚的，其胃中灼热，多不渴饮，或渴喜热饮而不能多饮，大便溏泻，舌淡而胖大，苔白，脉缓弱；属于阴虚的，其胃中灼热，多口舌干燥，渴喜冷饮或不甚渴饮，大便干结难下，舌干(或光剥)而瘦薄，苔黄，脉细数；属于气阴两虚的，则上述两证兼而有之。

　　脾虚阴火病证在临床上并不少见，它既有呈现通身发热的，也有呈现胃中灼热的。因脓毒症的发展往往是虚中有实，实中有虚等虚实错杂情况，其辨证不必拘泥于西医的多病兼杂和相关病理。

　　对于肾虚阴火证，万友生认为主要是指少阴阴盛格阳证而言。即《伤寒论》“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”

　　肾虚阴火证的病机，是因肾中阳虚已极，微阳不能内守，向上向外飞越而形成。其虚阳飞越的假热之象，也属阴火亢盛所致，多为病程中的“格阳、戴阳”，均属危急重症。可以参照脓毒症之“阳气暴脱”。

　　脾虚阴火病证和肾虚阴火病证虽不同，但又有一定的联系。至于前人认为“阴盛格阳证为外感伤寒之中”而“阴虚阳浮证归于内伤杂病之中”多有不当；外感和内伤所造成阴阳隔绝是有其密切联系而难以分割的。阴盛格阳证和阴虚阳浮证只是肾脏阳虚而阴尚未虚和肾脏阴阳两虚之差别，而不必拘泥于外感和内伤。

　　阴火实证：阳气为阴邪所郁，不得宣发所致，此证既包括内伤饮食生冷所致的阳郁里证，也包括外感寒湿阴邪所致的阳郁表证。

　　治法

　　在治疗上，万友生认为除根据李东垣创立补中益气汤治疗脾虚心胃火热症候外，强调甘温除热法并不局限于补中益气汤一方，必须扩大眼界去认识甘温除热。

　　“就其（阴火）主要病机来说，既有属于脾气虚而宜用补脾益气的甘温除热法的，也有属于肾阳虚而宜用温肾回阳的甘温除热法的。前者如用炙甘草配合人参、黄芪、白术等组成的补中益气汤方之类；后者如用炙甘草配合附子、干姜等组成的通脉四逆汤之类。两者虽有补气和补阳的缓急轻重不同，但都属于甘温除热法的范围。”

　　万兰清总结归纳阴火方证为：①脾虚阴火证治宜甘温补脾益气除热法,②肾虚阴火证治宜甘温补肾回阳除热法，以通脉四逆汤为主方。无论外感内伤，病至格阳、戴阳，均属危急重症，应大剂回阳救逆。③阴火实证治宜辛温散热法。如属湿邪壅中，火郁于脾可用升阳醒脾散火的升阳散火汤(或火郁汤)。如属寒邪外束，火郁于肺可用开表宣肺散火的麻黄汤或三拗汤加桔梗。④阴火阳火虚实相兼证治宜甘温合甘寒或苦寒法。

　　典型病案

　　邹某，女，59岁，1985年3月16日初诊。因发热12天入院，病起恶寒发热、头晕痛，全身关节酸痛，随后呕吐泄泻；西医诊断为感冒，予抗感染治疗仍高热不退，遂以败血症（脓毒症），中毒性心肌炎，糖尿病，高脂血症，左上肺慢性纤维空洞型肺结核，右侧渗出性胸膜炎收入院。给予青霉素、雷米封、优降糖等治疗，病情却进一步加重。

　　患者先后血培养提示产气杆菌和霉菌阳性，根据药敏实验给予先锋VI和氯霉素等，仍高热不退遂下病危通知。万友生会诊见患者高热不退，有时寒战，全身酸痛，头晕，神疲肢软，少气懒言，声低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不饥不欲食，口干不欲饮，时有恶心，大便不成形；舌淡红少苔而前部稍见干红，脉虽滑数而重按无力。

　　诊断：气虚发热，法当甘温除热，投以补中益气汤加减。

　　组方：黄芪60克，党参30克，银花30克，升麻15克，柴胡15克，鸡内金15克，白术10克，甘草10克，西洋参10克，生谷芽60克，生麦芽60克。3剂，水煎服，分两服。

　　3月18日病情明显好转，体温一度降至正常，再会诊时为37.7℃，身痛已除，口已不干，大便仍软烂不成形，但见胸闷气迫，持续不解。守上方加入瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳各15克，冰片2克（分三次研末服）。如此加减调理于4月29日痊愈出院。

　　按：本例始于感冒，证本单纯，但因素多痼疾，正气内虚，于是内伤招致外感，外感复加重内伤，而形成内外合邪，酿成脾虚阴火证。治不得法病邪内陷，几至不救。万友生认为，高热，口干，舌前部干红，脉滑数属于阴火上冲之象，故虽高热而有低时，虽口干而不欲饮，舌前部干红而后部淡红，脉虽滑数但重按无力。加之大便溏泄，神疲肢软，少气懒言，声低息短显属脾气下陷之征候，且因脾胃升降失调，清浊混乱，以致上焦清阳失宣而见胸闷气迫，中焦浊阴填塞而脘腹胀痛，故给以甘温除热，兼用宽胸理气畅中，疗效显著。