郝万山《伤寒论讲义》笔记

金木玄

《伤寒论》六经病辨证论治及条文


第一章：太阳病

概 论

一. 太阳病的病位：膀胱经、腑，及其所主的肌表营卫。
二. 太阳病的成因：1.风寒外袭。2.少阴之邪外出太阳（阴病出阳，脏邪还腑）。
三.有关太阳的生理：（只涉及了足太阳经、腑；手太阳经、腑未涉及）
(一) 足太阳膀胱经：行于人体的头项后背，从头至足，是人体循行路线最长，穴位最多，覆盖面积最大的经脉。沟通了太阳和督脉的联系；下络腰肾而属膀胱，沟通了太阳与少阴的表里关系。督脉总督诸阳，肾藏元阴元阳，为一身阴阳之本。故太阳经可以借助督脉阳气和肾中阳气的资助，而主一身之表阳。足太阳经别属膀胱络肾，散布于心，及加强了膀胱与肾的表里联络，又沟通了膀胱与心联络。这就是太阳蓄血正可以如狂、狂的原因。
(二) 足太阳膀胱腑：膀胱位于下焦，与足少阴肾，脏腑相连，经脉相互络属，相为表里。膀胱有司津液，司气化的功能。其表现在两个方面：1.阳气的化生和输布，膀胱在肾的温煦作用下，通过气化，化生阳气，其阳气通过足太阳膀胱经和三焦输布于体表。即“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”2.参与水液代谢。通过气化作用，排出尿和津液（使水化生津液，输布上乘，润泽全身）
(三) 太阳阳气：是三样中最大最多的，称为三阳、巨阳。其在体表的功能有三：1.温煦肌肤。2.管理汗孔开合，调节体温。3.防御外泄。太阳阳气有卫外的功能，所以叫卫气。“营行脉中，卫行脉外”。太阳阳气的化生、补充和布达：1.太阳阳气化生于下焦。膀胱在肾的温煦作用下通过气化作用化生阳气。2.太阳阳气补充于中焦。太阳阳气不断在体表消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精微之气不断地补充能量。3.太阳阳气宣发于上焦。太阳阳气随然通过足太阳膀胱经和三焦向体表输布，但要分布于体表，还要依赖于上焦胃气的宣发作用。有“卫出下焦，卫出中焦，卫出下焦”之说。当太阳肌表受邪，会导致相关诸脏器功能失调。如：肺、胃、肾。
四. 太阳病的症候分类：
（一）太阳病症：指邪在太阳经、腑的病症，包括经证和腑证。
1.太阳中风：以发热，汗出，恶风，头项强痛，脉浮缓为主要表现。风邪袭表，卫强营弱，营卫失和为基
本病机。治以桂枝汤解肌祛风，调和营卫。
2.太阳伤寒：以恶寒发热，无汗而喘，全身疼痛，脉浮紧为主要表现。以寒邪袭表，卫闭营郁为病机。
以麻黄汤发汗散寒，宣肺平喘。
3.表郁轻证：发热恶寒，阵发发作如疟状，身痒，面赤为主要特征。以表证日久，标有小邪闭郁不解，
而且营卫之气已经不足为基本病机。治以桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤小发其汗。而表有小邪不解，里有轻度郁热而兼见烦躁者，用桂枝二越婢一汤小发其汗，兼清郁热。
（二）太阳腑证：
1. 病在气分（太阳蓄水证）：太阳膀胱气化不利而水邪内蓄，一般称为太阳蓄水证。以小便不利，渴欲饮
水，少腑苦里急并伴有表征为临床表现。治用五苓散外输内利，表里两解。
2. 病在血分（太阳蓄血证）：表邪循经入里化热，热和血结于下焦而血热内蓄。以如狂或发狂，少腹急结
或硬满为主要临床表现。治用桃核承气汤泻热化瘀或抵当汤（丸）破血逐瘀。
（三）太阳变证：太阳病失治误治导致病情变化，新的病症不具备六经病的特征，统称为太阳病的变证。
应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
（四）太阳病类似证：指某些杂病，在其病程中，有时出现一些类似太阳病的表现。如悬饮证，于此为作太阳病的鉴别。
五. 太阳病的自然病程和预后：太阳病的自然病程一般为六、七天。若不解可传他经：阳明、少阳，其他三阴经皆可传。

金木玄

第一节：太阳病纲要：
一.太阳病提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
二. 太阳病分类提纲：
（一）太阳中风提纲：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）
（二）太阳伤寒提纲：太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
（三）温病和风温提纲：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，巨则如惊痫，时瘛瘲。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）
三. 太阳病的自愈日和欲解时以及六经病的欲解时：
（一）太阳病自愈和欲解时：
1.病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。
以阳数七阴数六故也。（7）
2.太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）
3.太阳病，欲解时，从巳至未上。（9）
4.风家，表解而不了了者，十二日愈。(10)
（二）其他五经病的欲解时：
             1. 阳明病，欲解时，从申至戌上。（193）
             2. 少阳病，欲解时，从寅至辰上。（272）
             3. 太阴病，欲解时，从亥至丑上。（275）
             4. 少阴病，欲解时，从子至寅上。（291）
             5. 厥阴病，欲解时，从丑至卯上。（328）
四. 辩太阳经传经与否：
1. 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也。（4）
2. 伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）

金木玄

第二节：太阳病症
一.  太阳经证：
（一） 中风表虚证类：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）
1. 太阳中风的因、机、证、治：（解肌祛风，调和营卫——桂枝汤：桂9芍9草6姜9枣6）风邪袭表证
（1）太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主（12）
（2）太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）
2. 桂枝汤的其他适应症：
（1）凡是太阳病，见头痛，发热，汗出，恶风寒者：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。（13）      
（2）太阳病兼轻度里虚的：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）
（3）汗下后太阳表证仍在的：
A:太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。（15）
B:太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。（45）
C:伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）
（4）太阳病兼里实欲先解解表者:  太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。(44)  
（5）非外邪所致之营卫不和
   A: 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和    则愈,宜桂枝汤。（54）
   B: 病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)
（6）病重药轻，治用针药并用法: 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
3.桂枝汤禁忌症：
（1）是典型、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤：
     桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16下）
（2）湿热内蕴者禁用桂枝汤：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）
（3）毒热壅盛者禁用桂枝汤：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
4. 桂枝汤的加减应用举例：
（1）桂枝加葛根汤：葛12麻9桂6芍6草6姜9枣4（解肌祛风，升津舒经——风邪在经，太阳经气不利证）
     太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）
（2）桂枝加厚破杏子汤：厚6杏6桂9芍9草6姜9枣4（解肌祛风，降气平喘——中风兼喘证）
     太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）
       喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（18）
（3）桂枝加附子汤：附1桂9芍9草9姜9枣4（调和营卫，扶阳固表——汗出太过致阴阳两伤表未解正）
     太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者（20）
（4）桂枝去芍药汤：桂9草6姜9枣4证及桂枝去芍药加附子汤：附1桂9草6姜9枣4

（温振心中阳气，祛邪达表——太阳误下后胸阳不振或又兼肾阳不足证）

A. 太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

B. 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）
（5）桂枝加新汤证：人9桂9芍12草6姜12枣4（养营血，荣肌肤——营气不足身疼痛症）
     发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）
（二）伤寒表实证类：太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
1. 太阳伤寒的因、机、证、治：（发汗解表，宣肺平喘——麻黄汤）
（1）太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
（2）太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。
（3）脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）
（4）脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）
2. 太阳伤寒和衄解：
（1）以衄代汗：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
（2）自衄作解：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）
（3）以汗代衄：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）
3.麻黄汤：桂6麻9草3杏9的其他适应症：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）
4. 麻黄汤和辛温发汗剂的禁忌症：
（1）咽喉干燥者，不可发汗。（83）
（2）淋家，不可发汗，汗出必便血。（84）
（3）疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（85）
（4）衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86）
（5）亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87）
（6）汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（88）
（7）病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（89）
（8）脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，        津液自和，便自汗出愈。（49）
（9）脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）
5. 伤寒兼证：
（1）葛根汤证：葛12麻9桂6芍6草6姜9枣4及葛根加半夏汤：半7葛12麻9桂6芍6草6姜6枣4

（发汗散寒，升津舒经——太阳经气不利，太阳与阳明合病）
A. 太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。（31）
B. 太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。（32）
C. 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）
（2）大青龙汤：石10麻18桂6杏5草6姜9枣3（外散表邪，内清郁热——表闭兼内热证）
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，
汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）
（3）小青龙汤：五3半10细3麻10桂6芍10草6姜6（辛温解表，温化水饮——伤寒兼水饮证）
       伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
（三）表郁轻证：（论太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻症的证治）
1. 桂枝麻黄各半汤：杏3麻3桂5芍3草3姜3枣2（辛温轻剂，小发其汗）
   太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。
  脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）
2. 桂枝二麻黄一汤：杏2麻2桂5枝4草3姜4枣2(辛温发汗，微发其汗)
  
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
3. 桂枝二越婢一汤：石3麻2桂2芍2草2姜3枣2（辛温微汗，微发其汗）
   太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27）

金木玄

二.太阳腑证：
（一）太阳蓄水证：（化气利水，兼以解表——五苓散）  （温化水饮——茯苓甘草汤）

1. 太阳蓄水证：A.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和者愈。

若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。（71）
            

B. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。（74）
           
   
C. 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)        
  2.胃中津伤证：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和者愈。(71上)

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）

3. 胃虚水停证：A.伤寒汗出而渴者，五苓散主之。；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）(127)
                     
B.本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。(156)
                       C. 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。(356)
（二）太阳蓄血证:
1.
桃核承气汤：桃10桂6硝6黄12草6（泄热行瘀——太阳蓄血，血热初结证）
   太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。
  外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
2.抵当汤：（破血逐瘀——血热互结瘀重热敛证）
A. 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。(124)
B. 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)
3. 抵当丸：（化瘀缓消——血热互结，热微瘀缓）
   伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。(126)