口淡-水气不化医案

yixing妙善

肾主水肾主水液，主要是指肾脏有主持和调节水液代谢的作用。肾脏这种功能必须依靠肾阳的气化作用来实现。如果肾中阳气不足，气化功能失常，就会导致水液代谢的调节障碍，水液潴留体内，出现水肿、小便不利等症状。《内经》所谓“肾者胃之关，关门不利，故聚水而从其类”，即是斯意。
　　 临床根据上述理论，指导下列等妇科病的治疗：１．子肿：平素肾虚，孕后阴聚于下，肾阳难于敷布，不能化气行水，以致水留体内流溢肌肤而为肿。所以《沈氏女科辑要笺正》说：“妊身发肿，良由真阴凝聚以养胎元，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。”主证：妊娠数月，面目肢体浮肿，四肢不温，心悸短气，腰酸无力，或少腹下坠，胎动不安。
　　 舌淡，苔白润，脉沉迟。
　　 治法与选方：温肾行水，以真武汤、肾气丸为主，但方中附子辛温有毒，有碍胎气，若非阳虚证，不宜轻用。
　　 病案举例：患者许某某，２８岁。妊娠五月，晨起面浮颊肿，四肢肿胀，小溲不多，面色少华，中脘胀闷不舒，腰酸，下肢畏寒。脉细滑，苔薄白，舌质淡。肾阳不足，水气不化。治宜温肾扶阳行水：制巴戟天６克、炒胡卢巴９克、茯苓皮９克、杜仲１２克、炒白术１０克、冬瓜皮１５克、陈第三卷３４４皮６克、薄荷梗４．５克、苏梗６克、豆蔻衣４．５克。４剂。二诊：药后腹胀已宽，饮食已增，面颊浮肿不如前甚，肢肿明显减退，脉舌如前。治守前法：制巴戟天6克，炒胡芦巴9克，茯苓皮１２克、山药１２克、杜仲１２克、生姜皮１．２克、炒白芍药９克、炒白术９克、炙陈皮６克、冬瓜皮９克。５剂。
　　 按：肾为水脏，主气化而利小便。今肾中阳虚，气化无权，水饮内停，故小便少、面浮肿、恶寒肢冷。方用巴戟天、胡卢巴（代附子以温肾祛寒又能固胎）、白术、茯苓、陈皮、冬瓜皮健脾利水消肿；复加紫苏梗、豆蔻衣、薄荷梗通调气机，取气行则水行之义。药后浮肿顿减，续用原法，以图全功。  

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真武汤：


84条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。 　

组成
　
　　
白术     生姜    附子     芍药     茯苓   
用法

　　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
　　
关于真武汤的剂量
　　伤寒论中真武汤的的配比组成：茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。根据考古已有定论的研究结果，汉代一两约合现代15g，生附子一枚大致在20到30g之间，假定生附子毒性为制附子的2倍。那么真武汤的组成应为：茯苓 45g，芍药 45g，生姜 45g， 白术30g，制附子25g。
　　药典中规定附子最高剂量为10g，以如此轻的剂量要力挽四逆为重之症诚然难矣！无怪乎古方中许多经典方剂用之乏效，没有古籍中记载的“一剂效，二剂已”，并非古方乏效，剂量太轻而已！
病机
　　本证是由肾阳虚导致脾阳虚，水湿不运内聚而生；肾阳虚是本，脾阳虚水湿内停是标。
　　
　　君　附子炮，去皮，一枚　──　大辛大热，使肾阳得复、气化得行。水为阴邪，“阴得阳助则化”；
　　此即“壮元阳以消阴翳”。
　　．．．┌．白术 甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性，附子振肾阳于先，姜、术复脾阳于后。
　　．．．│
　　．臣．┤．．．．┌．甘淡平，入脾肾诸经。
　　．．．│．．．．│
　　．．．└．茯苓．┤．一助姜、术之健脾强运。
　　．．．．．．．．│
　　．．．．．．．．└．一可淡渗水湿，使阴邪从小便而行。
　　．．．┌．生姜．辛而微温，走而不守，宣肺温胃，助附子行散溢于肌表之湿。
　　．．．│
　　．佐．┤．．．．┌．一则柔肝以止腹痛。
　　．．．│．．．．│
　　．．．│．．．．│．一则敛阴护液，敛阴缓急，以治身瞤动。
　　．．．└．芍药．┤
　　．．．．．．．．│．一则防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊。
　　．．．．．．．．│
　　．．．．．．．．└．一则《本经》载芍药“能利小便”。
用药禁忌
　　孕妇忌服。
不良反应
　　过量有毒性反应，临床中偶有口干、便结。
临床应用
　　1.眩晕：应用本方。附子15g，白术（捣)30g，白芍50g，茯苓50g，生姜50-100g。以水1750ml，先煎附子40分钟以上，再入它药，煎至500ml，分3次饭前服，1日服完。重症呕吐不止者，去附子，加重生姜至100-150g，小便频数者去茯苓治疗眩晕病162例，男35例，女127例。疗效标准：痊愈；诸症消除，1年半发作。好转：眩晕减其大半，在半年内有时发作，但较前为轻；无效：诸症未减。结果：痊愈102例（63%)，好转35例（22%)，无效25例（15%)，总有效率为85%。