解读大柴胡汤

范斌

每周日晚八点让我们相聚在中医的yy房间（43511818），继续聆听分享佛手老师临床经验的总结，今晚（4月8日）的重点是柴胡龙骨牡蛎汤和桃核承气汤等，欢迎大家一起交流学习！

第109条原文

太阳病，过经十余日，医反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

“太阳病”者，表阳症，经过了十几天的时间，不以解表法，反接二连三的用“攻下”之法，违逆治疗中的大法，邪气未得内陷，又过四五天后，柴胡的症状仍然存者，先与柴胡汤法，和解阳枢之机，温复三阴之津气。

如果是“攻下”后，伤津化热者，一阳的邪气递增二阳之中，一阳不枢发，二阳不通降，风阳气火内迫上发，则“呕吐不止”，二阳不能通降,气机滞于心下，而“心下急满疼痛”，阳神被扰乱而“郁郁微烦”者，是一阳二阳合病，当与大柴胡汤法，和解一阳，而通降二阳，温复三阴之津则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，洗，生姜三两，切，枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两。

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两，若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。

方解：方中用“柴胡”半斤量者，拨发阳枢之机，枢机得发，阳火得敷；“黄芩”三两，苦寒清降，使阳火气热得以合敛于相对中的一阴，因一阳与一阴相对，体用相合，是阳入阴出的枢机之地，所以发散于枢机者，“柴胡”用半斤之量，“黄芩”三两正是为了收藏，一辛苦加临为了生升透发，一阴寒加临为了收藏潜敛；“芍药”苦平，深入至阴之血，即助收敛之气，也纳潜藏之用，合“枳实”者，为枳实芍药散，仍为《金匮要略》妇人产后篇中的枳实芍药散，主治“产后腹痛，烦满不得卧，”所以“芍药柴胡枳实”三味配伍后，则有四逆散之意，解散一阳一阴中的郁滞之气，气通则血和，血和则气通，一阳一阴中的枢合之气乃和；加入“大黄”二两者，合“芍药”有总调里阳的通透之用，“枳实”合“大黄”者，有半个承气汤之妙，二阳和降通透，相对中的二阴水津得以洁净。

由于阳热动湿，同时阳郁伏而不出，相对三阴中的太阴失温，津化为浊阴之气，太阴不得开发升清，所以加入“半夏”半升，降逆止呕，宽中消痞，“生姜，红枣”调和营卫，同时“生姜”，助“半夏”发泄气津为阳热之温馨，也制攻下通降苦寒之味，“红枣”在群药的攻下中，即防攻邪伤正，更助太阴津气的升发，使邪气去而正不伤，郁热退而津不虚。

由于邪气并于一二阳之中，“心下急，呕不止”，需要急通速降，所以去掉甘缓之“甘草”的横逆之性，即当速通迅降则愈。所以后世有曰“治外如将，治内如相”，因为稍缓则邪气有内陷之忧，因为“心下急，呕不止”者，正是邪气欲内陷之急迫，所以治外如将，雷历风行，治内如相，要象宰相一样能守得住，不能求之过急。

且三阴者，纯阴之为器，得温则动，动则一阳乃出，出则一阳潜于阴水之中，归藏于坎中之阳。

三阳者，纯阳之为用，得寒则降，降至一阴乃藏，藏则一阴济于阳火之中，归济于离中之阴。所以阴阳者，合一分三，同体而异位是也。

歌曰：

大柴胡汤主攻下，一阳脉增至弦滑。

少阳不枢君相罢，雷龙失温二阴查。

阳神不安烦燥大，呕吐不止津伤话。

大柴胡汤大黄加，枳实芍药配半夏。

失敛之阳三阳洒，热化实化也湿化。

姜枣助之火透发，急通速降即刻伐。

潮热伤阴芒硝加，解救二阴及时抓。