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每周日晚7：30分让我们相聚在中医的yy（频道号：43511818）房间听民间中医佛手老师分享他的临床经验总结运用一二三辩症法解读伤寒论
第100条原文 伤寒四五日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 “伤寒，中风，四五天之久”，出现“往来寒热”，“往来寒热”者，热一阵，寒一阵，“热”是恶热型的“发热”，“寒”是恶寒型的“怕冷”，均是病人自我感常见的症状，冷一阵，热一阵的，往来的交替出现着。 热滞于少阳，并于三阳则“发热”，热滞少阳，三阴失温则“恶寒”，热郁滞极而递增至厥阴之为病。阳郁热并于三阳，阴虚寒并于三阴，使阳郁热极，阴虚寒极，则阴阳有“热深厥亦深，寒深厥亦深”，阴阳不相顺接便是“厥”的概念，同时阴阳因为郁极而有上下相脱之危，这也是为厥阴之为病，打下了伏笔。 “胸胁苦满”者，“胸”与“胁”者，实是指脘腹的通称之为，因为古人指的“胸”字，就是指的腹的全部。这里点明胸胁者，是刻意指邪气所陷于“半表半里”、“半阴半阳”之侧位。“半表半里”、“半阴半阳”的部位，出现了阳性的症状，胸上胁下之阳气，不能透发，蓄滞气机而苦满不堪。这与“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热”之症相映衬。 如果苦满郁滞极者，是阳火者，因为郁极而暴脱，阴寒极而衰竭。苦满者，阳火的冰伏，暴发者，则阳火的浮越。 “默默不欲食”：是情志处于消极的状态，甚至连话都不想说，也与“心烦喜呕”成正比。与厥阴病中的“饥不能食”相比较，一是阳火受滞不发，“默默”无可奈何，二阳中的“胃气”失温；一是阳火壅绝内焚，重则“阳气暴出能食而为除中”。 “默默”者，是阳火郁滞不发，与阳火发而扰乱阳神之“心烦”之理是相同的，也是阳由“郁”而“默默”，“郁”极而出则“心中烦躁”，也是厥阴之为病中的“消渴，气上撞心，心中痛热”中的“烦躁”之理是相同的。只不过少阳中的热由郁滞的“默默”状，发展到“心中烦躁”，再由“烦躁”递增到厥阴病的阴与阳相脱中的“烦躁”，皆是由浅到深之论述。 “心烦喜呕”：阳火不发，内扰阳神不安，则“心中烦躁不安”，阳郁滞极而上壅，导致“呕吐”，邪气自寻去路而喜“呕吐”。“喜呕”者，阳神欲透，阳火欲发，《金鉴》所说的“呕则木舒，风阳得以弛张，胸胁苦满得以缓解”，所以“喜呕”者，“胸胁之苦满”，借“呕吐”之机而得稍宽，所以“喜呕”之。 “或胸中烦而不呕者”：邪无去路，冰伏潜滞于胸阳，内扰阳神不安，则“烦躁”。 这里出现了“苦”，“满”（闷），“喜”，“欲”，“默默”，皆是表示阳神“被困，被扰，被郁”之象，代表着半表半里的邪气，处于弛张与冰伏的动态，也是半表半里呈阳性病态的反映。 这里省略了“脉沉弦细”，这个“细”并不是厥阴病篇中的“细脉”，而是半表半里的邪气，郁滞了一阳之气的宣化与敷和，而脉处于“细而薄”增的状态的，正好与厥阴篇的“脉细微”相比较。如：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快。但当利其小便也”。此脉的“沉”是湿盛，湿盛阻滞了血脉的畅通，则脉来“细”者，是“细”脉处于阻滞的状态。并非真正意义上的“细脉”。 因为半表半里中的阳气，受滞于胸上胁下，使脉受滞而变为“弦细”者，脉体处于增的状态者，比如当“弦细”增到“弦滑”，或“弦紧”时，论中就会出现柴胡桂枝汤，大柴胡汤，处于减时就会出现弦卫，弦细，沉弦时，论中就会出现柴胡桂枝干姜汤，当归四逆汤，吴茱萸汤等等。 阳火郁滞，少阳之气即抑且伏，脉体变得“弦细”者，是即伏且抑的“弦细脉”，是少阳一阳欲出而不能出的一个状态。也与厥阴篇中的阳火即损且抑的状态是同理的。 “半表半里”与“半阴半阳”处于阳症的范畴时，是可随着正邪之气的斗争，随着表里，虚实，寒热而进退的，与厥阴篇中的寒热错杂，虚实混淆，表里不定的意义是相同的，只是阴与阳所处的环境不同而已。所以论中小柴胡汤出现的或然症，是允许的。 “或胸中烦躁而不呕吐者”，是半表半里的郁热深伏，内扰阳神不安，是厥阴篇中出现的心中痛热的前趋伏笔。 “或渴者”，是半表半里的阳症，化热灼伤津液是也，是消渴的前趋之伏笔。 “或腹中痛者”，半表半里之阳，不能施布敷和，太阴位于至阴之腹中的气血失温失煦而致腹中痛是也，也厥阴篇下利的前趋症状的伏笔。 “或胁下痞硬者”，半表半里的阴阳受郁热的滞碍，半阴半阳的气热不透，加之三阴中的太阴失温失煦，邪气搏结于有形的水湿气热，形成“痞硬”症是也。因为一阳不发，三阴失温，三阴湿滞，又加重一阳郁甚的恶性循环，此点也是为《金匮要略》中的“疟母”病名埋下了伏笔。 “或心下悸者”，乾阳离火不虚，坤阴坎水内乘是也，也是《金匮要略》中的奔豚病的前趋附症状的伏笔。 “或小便不利者”，一阳不发，是太阴失温，聚津为水，导致“小便不利”是也。也为后文中出现的“水气痞”打下了前趋附症状的伏笔。 “或不渴者”，是太阴虚寒，聚津为湿是也，也为太阴虚寒的“自利不渴：症，埋下了前趋症状的伏笔。 “身有微热，或咳者”，阳热已衰于表阳，内滞于半表半里之阳，胸阳不能透发所致的咳嗽。小柴胡汤主之，和解一阳之枢机，温开三阴之津气。 小柴胡汤方 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两 炙，半夏半升 洗，生姜三两，大枣十三枚。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。 方解：方用“柴胡”半斤，“黄芩”三两，“柴胡”苦平，是以半斤之量，以升发阳枢。所滞的阳火气热，因为一阳不枢，一阴不敛，体阴之本，失温失敛失潜，所用之阳，壅滞郁绝燔灼。虽曰升发，实为升散，所曰升散，实为敷和，升散透发于胸上胁下，发为君相之火，藏为龙雷之气。以一阳加临三阴中的太阴，敷和为津血之滋养，相对中三阳的太阳，营卫即充，元阳即发，以载一二三之阳，以三合一之势，欣欣之气，使阳枢之机而得萌发。 《神农本草经》中的柴胡功能与主治：“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身、明目、益精”。 “味苦平”者，经曰：“苦曰发之，坚之”，所以苦能发散散，能坚阴。 “主心腹”，心腹者，胸胁脘腹之处，所受之邪气，阻滞了中枢大气的升降出入，导致心火者，不能透发，弛张，温煦；三阴中的太阴清阳下陷，不能温化为津血之营，既外碍及血脉的不和，内也滞君相之火的壅滞，所以后世有朴素的语言称为：“心腹之患”是也。 所以君火以明，相火以位，心火施布，乾阳离火得以虚化，坤阴坎水得以潜藏，三阴中的太阴清阳得以升敷，中枢之气，得以升降出入，纳化燥湿，胃肠中的结气，得以消散，胃虚则肠实，肠实则胃虚，肠胃在虚实更替之中，六腑之气通，五脏之气和。 心腹气和，胃肠通畅，饮食五味乃出，内经曰：“营气者，内谷为宝”，味归阴，气归阳，内五味是指胃肠对饮食的消化吸收，外五味是对精神文化品位的修养。 营为血之源，营血和且畅，则积聚之气得以消解，寒与热得以弛长，陈腐之浊气，得以净化。所以久服之者，清阳之气得以升发，浊阴之气得以通降，二阳中的胃气，得以净化。五脏六腑皆得秉赋胃气时，是可以身轻体健，元阳上注，则目明，营血滋养，是益精之本。 “柴胡”从阴以升发其所用之阳，敷和为君相之火为用；“黄芩”从阳以潜敛其封藏之阴，归藏为龙雷之火为潜。 “黄芩”苦寒，秉秋冬阴寒之气的加临，使有余之阳火，既清且敛，既降且收，使“柴胡”升发不尽的余火，得以归藏为龙雷之火，一阳得“柴胡”之苦平，阳枢之机得以启萌，生气不竭，元阳充沛，一阴得“黄芩”阴寒之气的潜敛，阳火气热乃得以归藏；一阳者，所受之邪气，得以升发透达，所余之热，从一阴之敛，得以固本洁源。 更重要的是一阳所用之阳火气热的升发，使三阴中的太阴得以温煦。三阴中的太阴得以温煦者，少阳弱嫩之阳得以秉赋中枢之气机，不断的壮大，盛满为三阳之气，三阳气盛，一阳更好地枢发和解之机，半表半里的阳症乃得以枢和。 一阳不发，阳枢受滞，所滞的是阳火气热，在一阳不能枢和，在一阴不能潜敛，所郁为邪气者，为太过之气，所以脉来“弦紧”，或“弦滑”，或“弦数”。但一阳不能升发，一阳本弱且嫩，所以脉来处于量增的时刻，相反却脉来“细”者，正是一阳中的邪气有余，一阳中的“弦细”脉，处于蓄而待发的状态。 一阳所郁之阳火气热者，布于胸胁之中，那么最需要热量的三阴呢？太阴首先其冲，少一阳之温馨，太阴寒湿最浓。太阴的寒湿的加临，虽原于一阳的火热不发，但所造成的寒湿之滞，反过来又使少阳为病更加沉重，一阳郁滞更加的冰伏。所以此时妇人若处于经期者，邪气正好乘之，如论中所曰：“妇人中风，发热恶寒，得之八九日，热除脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当剌期门，随其实而泻之”，一派半表半里的阳热之症，瞬间化为“脉迟身凉”之症者，正是邪气乘妇人经期而内陷血海之中，原文中称之为“热入血室”症。
所以方中加入“半夏、生姜”者，温开三阴中的太阴，太阴中有形之湿得以温化，一阳中的风热气火，得以畅舒，半表半里之阳症得以和解。因为一阳者，正是三阴中的太阴（坤卦），处于三阴之极时，因为阴极而动，递生一阳初生于坎之中爻。在隆冬时间里，藏为坎中之命火，称为龙火，在阳春的季节里，收敛为震雷，透发启萌于一阳中的少阳，使所用之阳火，得以敷布条达舒畅。相反相成，一阳的枢发呢？首先是以温化有形之体中的三阴之气。 “人参”三两，固摄三阴与三阳所用的中枢之气，使一阳得之则生生不竭，“姜、夏”得之，以开三阴中的太阴，化湿为津，以“津为营血之本者，谷中之精气”是也。 “大枣”甘温，助“姜、参”以温开三阴中的太阴，太阴气化，津气为营血之本源；“甘草”甘平，秉中枢之大气，合“人参、大枣、生姜”各三两的温馨之气，正为启发三阴中的太阴，秉赋中枢之大气，以壮大一阳的枢和之机。三阳者，合一分三之，处于弛张中的三阳，正相对于三阴中的太阴。三阳得于“柴胡、黄芩”以归藏，三阴得“参、姜、草、枣、夏”以升发，阳入阴出，和于中枢之大气，而生气不衰，上发于胸阳，下透于胁阴，使半表之阳布化于乾阳离火，半里之阴潜藏为坤阴坎水，更有防邪气从一阳内陷至三阴之虑。 小柴胡汤的加减法： 如果是“胸中烦闷而不呕吐”者，乃为火热冰伏于乾阳离火之中，致胸胁苦满（闷），扰乱于阳神而致“心中烦躁不安”，“不呕吐”者，是风阳气热内滞，邪气无去路的表现，“不呕”并不意味着病轻，相反的却是病情的加重，所以方中去掉了“半夏”的辛燥化热之弊，“人参”有补虚容滞之过，所以加入“瓜蒌实”一枚者，即开胸胁之结满，又清散郁热之凝滞。 另外这个“胸胁烦闷而不呕吐”者，正是乾阳离火冰伏于半表半里之阳位，进一步就会发展到乾阳离火郁极而内焚，阳暴发而“消渴气上撞心”的厥阴之为病的终端之象。 如果“渴欲饮水”者，乃是火热郁滞，不得升散，阳热耗气伤津者，去掉“半夏”的辛燥（润）之剂量，加入“人参”一两，并闪三两，共为四两的量，是可以益气达津液以速，又可载津液之体以敷润，还可摄津液的耗散。加入“天花粉”苦寒之性，既清阳火气热，也资生津液之源以散热止渴，也就是生津以止渴，渴止也意味着热退，热退也意味着渴止。同时“天花粉”是清热生津液的专用药，因为津液者，是阴与阳的载体，这里就会重新体现出“天花粉”的天大功能者，就是一句话“既可以载津液之体的滋养，又可以清热以生津血之源”，此渴者，乏津，乏津者，热炽，即相反又相从的反映出天花粉救津血之功能。 如果“腹中疼痛”者，是邪气深入至阴中的太阴，太阴中的阴血与脉络不通，不通则痛，这里去掉了阴性苦寒的清降之药，加入苦平入阴血的“芍药”，深入三阴中的太阴，和通阴血中的脉络，以释阳火气热的敷润与滋养。 如果是“胁下痞硬”者，是一阳中的少阳不枢，火热深伏，所用之阳深伏化为有余的邪气，阳枢不发呢？三阴中的太阴失温失运，聚津为湿，化为痰浊，这时一阳中的气热有余，滞碍阴血的通畅，痰湿的加临，加重阳枢的凝滞，是邪气凝滞于“胸上胁上满闷结硬”者，去“大枣”甘壅腻滞之性，加入“牡蛎”咸寒之阴性，一软坚散，二引有余的阳火归藏于三阴，三既可潜阳益阴，又可以益阴潜与的相辅相志之功能，四去无形之阳火气热，敛有形之阳火归宅。 如果是“心下悸，小便不利”者，当知为水湿内滞，清阳不升，浊阴内滞，导致“心慌气短，胸闷脘胀”者，去掉苦寒的“黄芩”，加入甘淡渗利的“茯苓” ，通阳利窍，有形的浊阴驱，无形的阳气升，离最当空，阴霾乃散。 如果是“不渴”，外有“微热”者，“不渴”者，津未伤，“微热”者，乃是阳外郁滞不散，身上“微热”不除，所以加入“桂枝”者，载阳还表作汗尿之畅，阳得以敷和，邪得以温散，去“人参”之补，以碍阳气的速升速化。 如果是“咳嗽”者，气热浮散，水津失温，后世所说的“津液者，聚则为痰，行则为津液”，所以加入“五味子”半升，收敛气津之耗散，温化痰湿之浊阴。去掉“人参、大枣、生姜”之甘温，以碍气津的速生速化，更碍中枢的斡旋之气轻捷之健运。 黑柴胡有六用之体会： （1）十克左右者，升阳举陷。能升举清阳之气的下陷，如补中益气汤，升阳益胃汤，升阳散火汤等。 （2）二十克左右的量，枢和三阳中的一阳。一阳即少阳，少阳为阳枢，二十克量的柴胡，是可轻拨枢机，使一阳萌发欣欣升生之气机，以旺盛二阳与三阳之气的开合之能量，使三阳合一，更载其体阴的水津，化为所用阳火气热的温煦，如论中所说的“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出解者”，就是利用小柴胡汤的能量，聚集元阳之气，把邪气驱出表阳。 （3）三十克左右的量，调和脏腑之气。因为原文中所说的“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，”按腑脏辨症者，脏腑相连，就是脾胃肝胆之气，这个脏腑相连之气者，正是中枢的斡旋之气，这个斡旋之气受邪，就是升降出入与生长化收藏之大气受邪。《黄帝内经-六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏，是以升降出入者，无器不入”。所谓“生长壮老已”者，是指人的生命历程，“生长化收藏”是指植物的四季现象。也就是把一阳之气调拨旺盛到中枢的大气之中，以载正阳之气，对邪气进行虚实、更新、净化、代谢之为用。 （4）用到四十克左右者，透发一阳二阳三阳之气。因为阴阳者，是合一分三的，当一阳的升生透发达到了一定量时，升生之机，由量变而发展到质变，是三阳中的阳火气热，秉承着乾阳离火而温煦，使阳化为温煦之气，把三阳调和到充盈的状态，既可载阳还表，也可载阳通里，也可载阳和枢。 （五）用到五十克的量时，使阳气的升发状态，化为周流之大气，可以载君火以明，相火以位，雷火以静，龙火以潜，只有在所用三阳的舒畅中，三阴之体化为三阳之为用时，以彰显阳枢的生命力量，四火乃得以各守其位，也是《内经》所曰“有者求这，无者求之，盛者责之，虚者责之，定其血气务守其乡。” （6）当用至六十至七十的量时，就有发三阳之气，为水阴之滋养，使体所用之阴，化为所用之阳，龙雷之火，君相之火，得以彰显为盛大之阳，四海充盈（脑为髓之海，胃为水谷之海，肝为血海，胸为气海）。就有发汗解表，驱散邪气，行阳利水，活血化瘀的功能，也应了本经上所说的：“推陈致新”的功能显现出来，因为发汗者，是以阳加阴，是三阳合一（即从少阳的枢机之门），载气直还表阳，驱散三阳中（一二三之阳）所郁滞的风寒湿热之邪气。
歌曰： 小柴胡汤四主症，半阴半阳枢机横。 一阳不发因弱嫩，内滞君相火伏深。 三阳不虚乾离焚，三阴虚寒阴霾陈。 胸上胁下难发升，火热耗气烦阳神。 柴胡半斤量不轻，能使风热顺阳春。 启萌透泄三阳并，直温相对三阴坤。 黄芩三两阴寒临，即潜且藏厥阴真。 阳枢阴合相对论，表里刚柔标本临。 脏腑相连四字分，肝胆脾胃相顾频。 参草三两姜枣称，培养中枢斡旋衡。 半夏半升辛且润，虚实更替下幽门。 和解大法汗下禁，莫逆少阳岁气令。 | 
发表于 2012/3/18 22:42:49