关于真假寒热和虚实夹杂

chenear

读过《中医诊断学》后我的体会是：作为业余学习者，只要领会八纲辩证对我就够用了，脏腑辨证和气血津液辨证这种辨病位和辨病因的深入层次我可能暂时不需要，打好阴阳、虚实、寒热的基础再说。
现在我区分寒热是以小便清长与否为主要依据，区分虚实是以舌形+沉脉为主要依据。如PPT中所示。我想请教的问题是：关于真假寒热和虚实夹杂，望闻问切中有什么诀窍可以区分之？恳请高手抽空帮我解惑。

chenear

回复 chenear 的帖子

月儿弯弯照苍窘

小便是最会骗人的，小便清长，寒症居多，小便黄浊，寒、湿、虚症亦不少，景岳公言：人逢劳倦，小水即黄，焦思多虑，小水亦黄，泻利不期，小水亦黄，酒色伤阴小水亦黄，不可因黄便谓之火！经曰：中气不足，溲便为之变！黄师一提及便黄淋涩之症，多责之于相火陷于膀胱，而癸水依旧寒湿！小便可以分表里而不可概分寒热也！

gdjoana

看来学中医不可过于拘泥，需灵活掌握。

二泉映月

楼主说的是一些基础的医学枳实，但实际应用中，是存在很多夹杂症的，就容易导致辨证难度加大，这时就不能简单地应用所学的基础知识了。毕竟基础知识不可能概括全部，只能说说大概的东西。
我遇到一病例，舌头水滑苔白几无、偏暗，小便不清长，不恶寒不恶风，项背痛，头昏，乏力、微汗，脉摸不好，患者手腕胖，我摸不出浮沉，有些数脉。我是用桂枝汤去芍药加葛根、附子治好的。如果仅看小便清长与否，我对此案就不会去用附子了。

从恶寒恶风的角度，此例我不会去用桂枝汤，因为见过不少名医的医案，仅从恶寒恶风角度，就去用桂枝汤，也可以效若桴鼓的。刚开始我是没往桂枝汤类证方面去考虑，后来问的详细了，患者说全身痛，追问她哪最痛，她说脖子后背一带，我就明白是桂枝加葛根汤证了（去麻黄）。但吃了三分之一剂后，患者说身体有些冷，我就去芍药加附子了，一剂就痊愈了（我是按一两等于15.6克计算剂量的伤寒论里原方剂量使用的。伤寒论里的剂量一剂，头煎分三次喝的，二煎一次喝。），另，患者是数脉现在分析可能是其他证夹杂着的，例如脾胃虚或者肾阴肾水不足。

此案如果按教科书里的基础知识去诊断，估计很难诊断出，因为患者这个病十几年来，每年都会发作几次，到中医院看过中医，那些医生看见头昏，就开磁石、天麻什么的。要治疗半个月至一个月才能好，也不知道是医生治好的，还是患者自己病愈的。

我只是看过刘渡舟老先生谈过，诊病要抓主证这个思路去判断的，才用了桂枝加葛根汤。抓主证这个思路，教科书里应该没提过。

二泉映月

月儿弯弯照苍窘 发表于 2012/1/25 17:27

                               
登录/注册后可看大图

小便是最会骗人的，小便清长，寒症居多，小便黄浊，寒、湿、虚症亦不少，景岳公言：人逢劳倦，小水即黄，焦 ...

说的有道理。不过不是小便最会骗人，而是不能仅从小便一个方面去判断。得综合其他症状来判断。很多时候，患者的脉、舌、小便的症是不统一的，甚至矛盾的。这个时候就需要我们去多思考了。

chenear

这样看来，除了N诊合参这外，就只有积累更多诊断经验才能够更准确的辨别寒热、虚实罗？
可我是业余学习，临证的机会不多啊。

happyfly

刚看了罗大伦讲的中医故事，其中提到他母亲患肾小球肾炎的事。
相关的症状有：“出院回家的时候，母亲是被搀扶着上楼的，其虚弱如此，在家里就是一个冷，比别人多穿几层衣服，永远是最厚的袜子，还要穿几层，晚上睡觉自述腿冷如冰，要暖水袋才能睡觉。舌质鲜红，无苔，脉数”。
刚开始当然是用热药，但无效。后来不得已用上凉血活血的药，才治愈了。
由此看来，辨阴阳实在是一件很难的事。虽然目前社会上“真寒假热”的状况居多，但如果真的遇上这种“真热假寒”的情况，判断反了那就麻烦了。