建军回到本草学经方====调胃承气汤（第十四方）

刘建军

回到本草学经方====调胃承气汤（第十四方）

29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

70、发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

94、太阳病未解，脉阴阳俱停，一作微。必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

105、伤寒十三日,过经谵语者，以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利，脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥，今反和者,此为内实也，调胃承气汤主之。

123、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐，而胸中痛,大便反溏,腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕，胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。

207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒消半升?

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。少少温服之。

本想把承气汤和柴胡剂放下来，慢慢研究。因为，这两类方剂，有点不好懂，而且论述诸多。但是，到后来，发现这两个方子怎么也绕不过去，干脆先写着。反正，我这些东西，都不成熟。

先把争论的地方挑出来出来：

一、关于阳就是津液的认识

这是胡希恕老首先提出的观点。29条，以复其阳，是指恢复津液。伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，此说一出，中医界有一石激起千层浪之感。阳，怎么会是津液呢？津液是阴啊！看29条，用的方子===甘草干姜汤，这确实阳药！于是网上展开了大讨论，这倒是好事。

观29条，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者”，甘草干姜汤。这确实是伤津液，自汗出、小便数，津液损失严重，同时脚挛急，这也是肌肉缺乏濡养所致。但是，又有微恶寒，这里的微恶寒，不是表证，是阴证！！！阳虚恶寒。所以29条，就是一个阴阳俱虚的患者。至于是误治还是开始就这样，不得而知，看“自汗出”，当是没有经过治疗。因为每个人得病，会因为体质不同，而有差别。大概是平素阴阳俱虚之人伤寒所致。这个情况下，怎么治疗。是滋阴还是补阳？仲景示之以补阳，用了甘草干姜汤，药简而力专。目的很明确，就是以复其阳。阳恢复了，阴自然可以化生。只是一个治疗准则和顺序。反了，这个病估计有生命危险。

那么，到底阳是津液吗？也对也不对！说对，因为喝了甘草干姜汤，津液恢复了，所以说是回复津液，没有错。说不对，他第一步就是回复的阳。这就像，A=B=C,好像是A=C,A与C一样，但是中间还有B。当然，用这个比喻不恰当，但是这一条，其实，就是通过回复阳，来回复阴。中医阴阳永远是分不开的，不会那么绝对对立！

二、关于脉阴阳俱停的认识

94、太阳病未解，脉阴阳俱停。这一条，出现了脉阴阳的问题。两种观点，一种认为尺为阳、寸为阴，以位置论；一种认为是浮取还是沉取，以手法论。关于这个，我在小建中汤方里面谈了一点认识。这里重点讨论，这个“停”字。这可考倒了历史大家。大多解释为，停就是停当的意思，大意是挺好的、挺正常的。这个就不对劲了，本来太阳病未解，怎么会脉很正常？所以，我看曹颖甫老的伤寒发微说是“微”，我看有道理。倪海厦老师用的本子好像是桂本，也是微。这样解释起来，顺理成章。太阳病未解，本来应该是浮脉，中风缓，伤寒紧。这个是微。为什么呢？也是虚人外感，阴阳不足，不足以抵抗外侮，但还不至于敌军长驱直入，那样就是入少阳或者是少阴了。这里还在抵抗，酝酿力量，所以会必先振慄汗出而解，力量准备充足了，一战而生。149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。道理差不多，无非一个是借助自力，一个是借助药力。149条，我有一深刻记忆。女儿感冒，冒失用了白虎汤，接着就是呕，百思不得其解，后来试试小柴胡汤。服完后，大约一个小时，突然打起哆嗦，把我吓坏了，以为吃错药了。结果，忽的一下子出了一身汗，身凉病退安睡。所以，我觉得这一条，应该是“微”。！

三、关于伤寒汗出的认识

一致认为伤寒恶寒。29条，伤寒脉浮，自汗出；73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。开来认识有些武断。伤寒确有汗出的情况，这时候万不可不加辨认就上桂枝汤。用了桂枝汤就是29条后面的变证。为什么伤寒，汗出，所谓阳气不足，表阳不固。先这么理解着，估计有一天还会有新发现。

四、关于调胃承气汤的认识

调胃承气汤共9条，其中30条可以理解为29条的注解，实际是8条。

大黄===味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。

芒硝===味苦寒。主治百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖。能化七十二种石。

　 甘草===味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。

这三味药，用药思路清晰，甘草坐镇中洲（寒热邪气===太阳病气机必然紊乱，坚筋骨、长肌肉、倍力===补气补津液，解毒）；大黄重在推陈致新（下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏）；芒硝（寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，化七十二种石）。

简单理解，就是甘草把中焦稳定住，芒硝把不易消化之物粉碎，大黄把废物搬运走。甘草是监工、硭硝是粉碎机、大黄是搬运工，这样人体垃圾的一清理。

推陈致新的药，在本草里面有两味，一是大黄、一是柴胡。所以这两味药，用途广泛。但是柴胡用之者多，大黄用之者少。所谓人参杀人无过，大黄救人无功。哀哉,大黄。今人用大黄或者承气汤者有几？

五、逐条咬文嚼字

1、29条．伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

首先这一段的断句很关键。古人写文章，没有那么多标点符号，为我们后人理解增加了难度。29条，理解起来就是这样，歧义颇多。是三个方子挨个喝，还是三种情况，辩证喝？比如上面我引用的本在，我认为标点就有问题。主要在：此误也；得之便厥。是有上面的哪些症状，再喝桂枝汤，此误也，得之便厥。分号应该放在这里：此误也，得之便厥；厥是对上面误治的概括，结果是“厥”。所谓厥===阴阳气不接，就会手脚发冷。在这个基础上会有：咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。接着是：若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，我看加一个“以复其阴”，也未尝不可。这个时候，手脚热乎了，但是还脚挛急抽筋，再喝芍药甘草汤。那么，是不是一定要喝调胃承气汤呢？不一定，包括芍药甘草汤也不一定，也许有的人喝了甘草干姜汤就会好了。下面的四逆汤，估计不会有这样的大夫，现在也不会烧针了。

所以，这一条，应该是，开头到此误也，得之便厥，这是总说。下面的方剂，只有甘草干姜汤是必须喝的，其余的三个方子不一定喝。至于30条，是29条的注解，从伤寒论的行文规律看，不像是原文。

2、70条．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

发汗后，恶寒者，虚故也。是与前面68条承接：68、发汗,病不解,反恶寒者，虚故也,芍药甘草附子汤主之。这是说，发汗后，可能除了病愈以外，还会有两种情况：一是恶寒，二是但热。恶寒，虚故也；但热，实故也。这就是每个人不同体质所决定的。芍药甘草附子汤已经做了分析。但热，是实证，所以以调胃承气汤小和之。这主要集中在胃部。说到这里，想起了白虎剂，看来所谓经证、府证还是有的。

3、94条、太阳病未解，脉阴阳俱停，一作微。必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

阳脉微，说明阳气不足，但是津液充足，还有汗出的资本，等待阳气恢复了，就会一汗而解。阴脉微，说明津液不足，胃里有热，需要调胃承气汤小和之，就像快要烧干的锅，不能突然放入大量凉水，那样锅就炸了，二是稍稍点一点水，水速而化气。所以喝完调胃承气汤，会不会有汗出？

4、105条、伤寒十三日,过经谵语者，以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利，脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥，今反和者,此为内实也，调胃承气汤主之。

汤者荡也。如果用丸药下，就会使有形物质留存于肠胃，而图伤津液。这时候，用芒硝这个修理工、大黄这个搬运工清理一下，就好了。

5、123条、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐，而胸中痛,大便反溏, 腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。

心下温温欲吐，而胸中痛，腹微满，郁郁微烦===胃中有物所致。大便反溏===有形之物积于胃，自然无法形成大便。所以还是用调胃承气汤。

6、207条、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

不吐不下===就在胃里呆着，为肯定很难受，如果腹诊，估计会触摸有痛感（猜的）。心烦===胃中有热。甚者估计会谵语。还是小和之。

7、248条、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

蒸蒸发热===就像蒸馒头，从里往外发热，但是这个潮不潮，不知道，也许是干热，应该是干热!而且没有说大渴一类，注意和白虎剂的区别。

这里，属胃也的胃，当值的注意。伤寒论经常讲心下、心中、胃，到底都是哪也，这个应该作为一个专题研究。不过这里的胃就是我们说的胃。调胃承气汤，重点在胃，而非肠道。

8、249条、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

这一条应该与66条区别。66条、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。发汗后，伤阳为重，所以是虚胀气胀。吐后，伤阴为重，所以是实胀，需要清理余物。

总之，调胃承气汤诚如方名所言，重点在于胃，胃中有物，无法泄出。这个方子可以治疗胃火牙痛、座疮等病。

所谓：

芒硝大黄和甘草，粉碎搬用以致新

胃肠污浊随药去，身体自然得安康

（声明：我是一个一天中医也没有学过的门外汉，最近利用业余时间，糊涂经方学感，一为加深记忆，二为归纳分类，三为同道指导。所以，这里面的观点基本大半是错误的，希望中医人士大加斧正，更希望不误导像我一样的爱好者！！！）