先天性室间隔缺损术后多年现心力衰竭求医治

多事人

我友，女，27岁。12岁做室间隔缺损手术，一直自我锻炼顽强与生命抗争。最近身体质量下降，有心衰。身体浮肿、心率40---60，心悸头疼头晕，四肢无力，夜难入眠。在此恳求擅长这方面治疗的中医高人，给予关心、医治，或好心人指路，不胜感激。请版主不要再将我帖子移走。现在好无助，求好心人帮帮。

玩家天下

邓铁涛教授论心衰充血性心力衰竭（简称心衰）是临床上极为常见的危重病证，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其发病率在普通人群中约为I%，随着年龄的增加，发病率相应升岛，在65岁以上人群中约达8%。而且心衰死亡率高，在确诊后5年死亡率达45% - 60%，严重心衰（休息时亦有心建症状）的1年死亡率达50%以上，因此，心衰的防治一卣是倍受重视的研究课题。
　　近年来，现代医学对心衰的研究虽有长足的进步，但在治疗方面仍无一种理想的方法，作为一线药物的利尿剂、强心甙、血管扩张剂都具有较犬的毒副作用，且远期疗效尚不肯定。中医中药防治心衰的研究也已做了大量-．作。由于中医注重整体机能的调理，纠正心衰所存在的阴阳失调，从根本上纠正心衰的病理基础，加之中药副作用少，适于长期使用，因而在心衰的治疗方面具有良好的前景。
　　心衰一般属于中医学“怔忡”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴，根据邓氏的临床经验，对心衰的辨旺论冶，应该抓住以下几个要点。
　　I．心衰辨证，以心为本，他脏为标辨证首先要辨明病位及其相关之脏腑，不明病位及其相关性，则不知病之所处，治疗不能有的放矢，自然难望收效。心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响，将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肿病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内侉，以致心体失养，水气凌心；脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利，这些都町能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉痹阻，肺气佛郁而喘咳；母病及子，中阳不运而脘痞纳呆；水火不济，心肾两虚而水饮停积等。
　　辨证必须分清标本主次。正如《素问》所言：“知标本者，力举万当，不知标本，是谓妄行”。就脏腑病位而言，也有标本之别。心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。
　　2．本虚标实，以心阳亏虚为本．瘀血水停为标病位确定，则应详审病机。心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为夺虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。心E血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉痹阻，从而出现心衰。故心脏阳气（兼阴血）r虚是心衰之内困，是心衰发病及转门预后的决定因素。标实则由本虚发展而来，阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。
　　心居胸中，为阳中之阳。心气心阳亏虚，则见气短，喘咳倚息，劳动则甚，重者张LI抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。兼见口于心烦，舌嫩红少苔，则气（阳）损及阴，致气阴两虚。
　　阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数，甚则气促咳唾，胸胁胀痫，肋间饱满，形成悬饮。
　　阳虚血瘀，则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲紫暗，颈部及舌下青筋显露，肋下痞块，舌质紫暗，脉扰细涩。
　　一般认为，水肿形成主要与肿、脾、肾三脏有关，所谓其标在肺，其奉在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮亦与血瘀有关，所谓“血不利则为水’。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。因此，截断这一恶性循环的关键在于补虚固本，在朴虚的基础上兼以活血化瘀，利水祛痰消肿，绝不可标本倒置，专事攻逐，愈伤其正。
　　3．阴阳分治，以温补阳气为上根据上述的认识和辨证，治疗必须重点调补心脏的气血阴阳。而气属于附，温阳即所以补气；血属于阴，滋阴即所以养血。因此，辨治心衰主要町分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心RI和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生聃参、麦冬、法半夏、茯苓、田三匕等），前者重在温心阳，后者重在养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。
　　二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡仁、茯苓健脾以利水，法半夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、黄芪、酸枣仁，柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞、旱莲、桑椹于等。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加稀莶革、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮行；湿重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参台真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针或参麦针，以补气固脱。
　　阴阳为八纲之首，《景岳全帖-传忠录》日：“凡诊病施冶，必须先审明阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而町以一言蔽之者，日阴阳而已。’辨治心衰亦然 　　之所以阴m分治，还有其病机根据：其一，心衰虽町累及五脏六腑，但以心病为本，调理心之气血阴阳，为治本之法，其．．，心衰虽有气血阴阳虚损之不同，但气属v，血属阴，辩明心阴心阳，则心气心血已在其中。其三，心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者都有不同崔度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种口『能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其网，标实证多蹦兼证出现，可见于各类型心衰患若，治疗也只能在补虚方药上加味。由此可见，虽然只分二证，但提纲挈领，概括其余。临证在辨明阴阳的基础上，可视脏腑虚安的具体情况，灵活变通，随症加减。
　　阴阳分冶之中，又以温补阳气为上。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚，功能不全，血脉运衍不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。所以《素问·脏气法时沦》说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中用气盛，心脏活动增强，故患者一般情况尚好。而夜半，阴气盛，阳气衰，故心衰更为加重，治疗重在温补阳气。
　　在用药方面，补气除用参、蓖、术、草之外，邓氏喜用五爪龙，且用量多在30克以卜。五爪龙叉名五指毛桃根、南葩，性甘半微温，有益气、祛痰、除湿、平喘的作用。温…可用桂枝、附片。但应注意，附、桂人辛太热，一般H用阳虚阴盛，形寒肢冷，面白肢肿的患者。寒象不明显者，则多用时温之剂，或配合温胆汤意在温通心阳、．对于心阴虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋肼养血之晶。这一点从养心方即可看出，方巾用人参、茯苓、法半夏二药益气祛痰通阳，而仅用麦冬一味滋心明，退虚热。若虚热已退，气虚突出之时，仍当以益气扶阳为主。
　　4．病证结台，灵活变通对于心衰的辨治，虽然强调辨证论治，佩也不能忽视西医诊断，结合西医的辨病对治疗有参考意义，、必须病汪互参，灵活变通，根据心衰的不同病因，适、' 　　蛹整治疗方案。
　　瘸闭为冠心病者，多见气虚夹痰，痰瘀与．结，可用温胆汤加人参、n术、稀莶草、田三七等，益2 e植姨，温阳通脉若喝阿·左，则多用温肌汤合生脉散加减。、病因为风湿性心脏痫行，每有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原基础l-f用成灵仙、桑寄毕、稀莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除河，蚌嘣患者注意防寒避湿，预防感冒，胁止风寒湿邪再次j．八勾’1。病因为肺源性心脏病者，可配合j子养亲汤、jm散，以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。
　　糯因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配台乎肝潜刑法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严蘑时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果、原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖球病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，准山药用量要大，一般用60～90克。甲亢_肴则加用浙吼母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰软坚、散结。

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朱进忠医案（引自-朱进忠著《中医临证经验与方法》p233~235.）
充血性心力衰竭
1．少火当益，反助壮火，耗气损正，水气不化
郝××，女，36岁。
2l岁结婚，结婚后不久发现心悸气短，偶而咳血。某院诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤。经过治疗后，症状逐渐改善。3年多以前，怀第二胎后，病情突然加重，至产后病情更加严重，反复咳血，乃急至北京某院进行手术治疗。手术之后，虽然咳血已经停止，但却出现心房纤颤，心力衰竭，气短，心悸，浮肿，腹水，尿少。医以强心苷、抗心律失常药、利尿药，以及抗生素等进行治疗，约两年不见减轻。乃嘱患者转请中医进行治疗。察其证见呼吸极度困难，不能平卧，心悸心烦，全身浮肿，胸腹积水，发绀，口干口渴，舌质紫暗，苔少，脉细数促，手足心烦热而指趾反见厥冷。某医诊后认为系心肾阴虚，急予滋阴清热。处方：生地20克，麦冬10克，元参15克，石斛15克，龟甲20克，茯苓10克，知母10克，黄柏10克，五味子10克。
上药服1次后不久患者即感腹部坠胀，气短难续，并时见神昏谵语。为此又急邀李翰卿先生诊治。云：此病阴阳大衰，病重而剧，正虚邪实，攻补两难，若不急救心肾之阳，则病者不久于人世也。急处：附子0．3克，茯苓1克，白术0．3克，白芍3克，人参1克，杏仁1克，桂枝1克。
服药2个小时后，气短心悸好转，1个小时后开始排尿，其后又连续排尿4次。次日再诊，患者已可以平卧睡眠，呼吸困难明显好转，全身浮肿、腹水亦明显减轻。宗效不更方，继进3剂，浮肿全消，饮食增进，并能下地活动。一医云：如此危重之疾，竞用如此之剂，病重药轻，岂能顶事。急处下方：附子15克，人参15克，白芍15克，茯苓30克，白术20克，生地15克，麦冬15克，五味子15克。
服药1剂，病情又剧，尿少浮肿，呼吸难续。再邀李翰卿先生诊治。云：《内经》曰：壮火食气，少火生气，壮火散气。附子等药少则生气，多则散气，此病如此之重，只可生气，不可散气，再散其气则阴阳离绝也。再处：附子0．1克，茯苓1克，白术1克，白芍1克，生姜l小片，人参1克，杏仁1克。
次日再诊，病情大见好转。
2．胶着固涩，不知随证，治焉不错
郜××，男，30岁。
风湿性心脏病，二尖瓣狭窄与闭锁不全，心房纤颤，心力衰竭，经过某院治疗后，虽然心悸气短，难于平卧之状已明显改善，但腹胀腹水、浮肿尿少仍不见好转。乃邀某医以中药理气行水，温阳利水等治之，数剂后腹胀浮肿明显减轻，精神增加，但服至第10剂后，诸证不但不减，反见日趋加重，其后虽用药达200剂，症状不再改善。细审其证，除腹大青筋脐突，下肢浮肿，气短心悸之外，并见其口渴喜饮，体瘦而皮干，全身紫黯，尤以舌、唇、指为甚，稍一活动即气短难于接续，舌苔黄白而腻，脉沉滑数促结。因思脉沉者，气郁也；滑者，痰热也；促者，阳气大衰也；结者，气滞血瘀也。合之于证，乃气血大衰为本，气滞血瘀，水湿不化为标。治拟补气养血以培本，理气活血，利水除湿以治标。处方：黄芪30克，人参10克，当归10克，丹参30克，黄精10克，生地10克，陈皮10克，青皮10克，苍术15克，白术10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克，莱菔子10克，砂仁10克，防己15克，大腹皮10克。
某医云：老师在真武汤的临床应用一文中曾介绍说：真武汤温阳利水，用于心力衰竭有卓越的疗效，余临床用之亦确实如此，而此患者却不用此方何为也?余治此患者始见有效，其后不但不效，反见加重又何也?答曰：真武汤用于心肾阳虚，水饮内停的心力衰竭确有卓越疗效，这是众多医家都承认的。但是，它并不是治疗心力衰竭的唯一良药。至若其他原因的心力衰竭，因其不是心肾阳虚，水饮内停，所以当然也不会有效。至于为什么开始用真武汤有效而后没效果，那可能是先时是心肾阳虚，水饮内停，而后又变成其他证候的缘故。本证从目前的脉证看是气血大衰为本，气滞血瘀，水饮内停为标，所以采用人参、黄芪、白术、当归、黄精、生地的大补气血，柴胡、三棱、莪术、薄荷、青皮、陈皮、丹参的理气活血，苍术、白术、陈皮、砂仁、莱菔子、防己、大腹皮的利水化饮进行治疗。
服药1剂，腹胀浮肿，心悸气短均减；继服10剂，诸证大减，饮食、精神大增；又服上方30剂，腹水全消，精神倍增，并可到户外作一般的活动。前医云：仲景之观其脉证，知犯何逆，随证治之，确是诸病证治大法也。吾所不能取效者在于此耳。