伤寒学习笔记

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药方名	桂枝	芍药	生姜	甘草	大枣	麻黄	杏仁	石膏
桂枝麻黄各半汤	1两16株	1两	1两	一两	4枚	一两	24个
桂枝二麻黄一汤	1两17株	1两6株	一两6株	一两2株	5枚	16株	16个
桂枝二越婢一汤	18株	18株	1两2株	18株	4枚	18株		鸡子大
大青龙汤	2两		3两	二两	10枚	六两	40个	鸡子大

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（一）太阳腑证——太阳蓄水证

概  念：太阳蓄水证是指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。

机理分析：太阳经证不解，故见发热，恶寒，脉浮等表证。邪热内传其膀胱之腑，气化功能失职，邪与水结，水液停蓄，故见小便不利，少腹满。水停而气不化津，津液不能上承，故渴欲饮水。若饮多则水停于胃，致胃失和降而见饮入即吐。

太阳蓄水证的成因：

1、太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，热与水互结，膀胱气化失司而成蓄水证（见71、74条）。

2、患太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能相对低下，此时如饮水过多，不能全部气化，则会导致水液内留，继而抵制膀胱气化功能而成蓄水证。

太阳蓄水证的主症：脉浮或浮数；口渴、微热消渴（或烦渴）、渴欲饮水；小便不利（指小便少）；少腹苦里急（少腹硬满或胀满）；或有苔白滑。

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【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
【释义】太阳病的治疗方法，通常以发汗为主，可是汗出太过，难免不耗损津液。现在大汗出后，病势虽已减退，而胃中津液已被劫夺，体内水分减少，因此见有烦躁不得眠，欲得饮水等证。但津液虽伤，气化未损，所以只要给与少量的饮水，滋润胃燥，使津复胃和，便可愈。假使发汗后，脉仍见浮，微热犹在，此为表邪未罢。如果又见消渴，小便不利的现象，便是蓄水证了。由于膀胱气化不行，水津不能蒸布到上焦，而产生消渴。同时水津又不能通利于下焦，小便亦因之不利。故用五苓散利水解表。

   本条讲述太阳蓄水证和汗后伤津胃干的辩证和治法。发汗不得法，大汗出后可能出现的两种不同的情况：

      1、 表证已经解除，但由于过汗而胃中津伤受损，以致烦躁不得眠，欲得饮水，这不是里热津伤，只需多次、少量、慢慢饮水，以滋润胃燥，胃气和则愈。切不可大量饮水，因为此时胃气虚弱，大量饮水可能会导致水液内留而造成蓄水证。
       2、表邪未完全解除，仍有脉浮、微热等表证；小便不利、消渴，这主要是大量饮水的缘故，饮水太多而脾虚转输失常，膀胱蓄水则小便不利，津液不能上布则消渴。此时外兼表邪，里有蓄水，治当运脾布津，温阳化气。五苓散主之。

【主证】脉浮或浮数；微热口渴、消渴；小便不利（指小便少）；或有少腹苦里急（少腹硬满或胀满）；舌苔白。

【病机】膀胱蓄水（水停下焦），气化不利，兼表证不解。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮；内传太阳腑以致膀胱气化不利，  则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮。   

【治法】通阳化气利水，兼解表邪。

【方药】五苓散。

【方义】
　1．太阳之热，传入膀胱之腑，故口渴而便不通。
　2．经曰：「淡味渗泄为阳。」二苓甘淡入肺，而通膀胱为君。
　　            「咸味涌泄为阴。」泽泻甘咸入肾膀胱，同利水道为臣。
　                「益土所以制水。」故以白术苦温，健脾去湿为佐。
　　             「膀胱者津液藏焉，气化则能出矣。」故以肉桂辛热为使。
　　   

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【原文】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）
【释义】发汗以后，能得脉静身凉，才是表解病愈的象征。现在脉浮而数，说明表邪未解，至于烦渴乃是蓄水证的气化不行，水津不布的必然现象。故治用五苓散，外解表邪，内利蓄水，这是表里兼顾的治法。
       本条补述蓄水证的脉证。此条承71条叙述发汗后，表不解，水饮内蓄之证。脉见浮数，为表邪不尽之象。烦渴乃心烦、口渴之谓。因汗后表邪随经入里，膀胱气化失职，下焦蓄水，津液不能上承而致。烦渴也可理解为口渴之甚。证属蓄水，故小便不利等表现，当为必见之症状（若无此四字，则为阳明内热口燥之烦渴，是白虎汤证，而不能用五苓散）。治以五苓散解表利水。
    上条蓄水证言脉浮，本条言脉浮数；上条谓消渴，本条谓烦渴，两者揭示同一病机互相补充，故需相参互证方能全面。虽然渴得厉害，但其舌而应不干燥。
【主证】脉浮数；烦渴；小便不利。
【病机】膀胱蓄水（水停下焦），气化不利，兼表证不解。   
【治法】通阳化气利水，兼解表邪。
【方药】五苓散

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【原文】伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者茯苓甘草汤主之。（73）
【释义】太阳病，因发汗而出现口渴的，可服五苓散。发了汗而口不渴的，便应该用茯苓甘草汤。口渴是由于水津不布，气化不行所造成的。故用五苓散以化气行水。至于口不渴，乃是水气停滞的又一症状。胃脘虽有停水，而水津尚能布化，较之前证为轻。故不用五苓散，而用茯苓甘草汤，温中而兼以行水。
【原文】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。（127）
【释义】太阳病，小便通畅的，便不会成蓄水证。如果饮水过多，由于水寒伤胃，不及输化，病人就有心下悸动的现象。假如小便不通畅的，说明膀胱气化不利，如再欲水过多，病人的少腹部就要有拘急紧张的减觉了。
　　以上两条讲述五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别：
　　五苓散证：是水停下焦（膀胱蓄水），气化不行，津液不得上布，所以口渴。
　　甘草汤证：是水停中焦（胃脘焦水），当还有心下悸，口不渴（胃中不干，故必下悸而不渴），或有呕逆。
　　故73条在“伤寒汗出而渴”后应该还有“脉浮（或浮数）、小便不利”等症；在“不渴者”后应有“心下悸”等症。
　　127条以小便利与不利辨蓄水之部位：小便利说明水蓄中焦，病在心下，故当有心下悸，治当用茯苓甘草汤；小便不利说明水蓄下焦，或有苦里急等，治当用五苓散。
　　综合73、127条：太阳病，不渴而小便利者，病在中焦，宜健脾温胃散水，方用茯苓甘草汤；口渴而小便不利者，病在下焦，宜行气化水，治当用五苓散。
茯苓甘草汤（五苓散见第72条）：

【主证】口不渴（水停中焦，津液的输布正常）、厥（水饮内停，阻碍阳气达于四末）、心下悸（水停中焦）

【病机】胃阳不足，水停中焦

【治法】温胃散水

【方药】茯苓甘草汤

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再读73条：

【原文】伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

    辨膀胱蓄水与胃虚停水证治。

    本条以对比的方式，论述了膀胱蓄水与胃中停水两证的一个鉴别要点，在于口渴与不渴。膀胱气化不利，水津不能输布上承于口舌而口渴。若太阳病发汗后，胃中阳气损伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，此时水津尚能敷布，故不口渴，两者同为水饮为患，故都以温阳化水为法，不过前者用五苓散，重在通阳利水，后者用茯苓甘草汤，重在温胃散水。

    本条测重于两方证在某一方面的比较，只突出了口渴与不渴的症状，将其他再现略而未提，如下焦蓄水五苓散证必有小便不利主证，中焦水停茯苓甘草汤证，根据356条（厥阴篇）“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”的记载，应有心下悸的主证。所以，我们必须参合其他原文，才能做出全面的鉴别。

【治法】温胃化饮，通阳利水

【方药】茯苓甘草汤

    本方以茯苓淡渗健脾利，桂枝通阳化气，重用生姜温胃以散水气，甘草和中，四药相配，共成温胃化饮，通阳利水之剂。

本方与五苓散均治水饮内停，但本方以茯苓，生姜为主，治中焦水停，五苓散以二苓、泽泻为主，治下焦蓄水，可见针对病证不同，各有所测重。

    茯苓甘草汤与苓桂术甘汤，苓桂草枣汤三方仅一味之差，方中苓桂甘是共有的，它们均有化气行水的作用，用于水饮内停之证。但茯苓甘草汤选用生姜，长于温胃散水，治疗胃阳不足，水停中焦，以心下悸为主，另有肢厥，不烦不渴等症；苓桂术甘汤选用白术，重在健脾，治疗脾失健运，水气内停，以心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧为主证；苓桂草枣汤选用大枣，意在缓其冲逆，治疗心阳不足，水停下焦，复有上逆之势，证见脐下悸动，如奔豚之将作。

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【原文】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。（74）
【释义】患太阳中风病，巳经发热六七天了，头痛、项强等表征依然存在，并进一步又发现烦燥、口渴等里证；水喝下去，胃又不受而吐，这是里面有蓄水的指征。应该服用五苓散。
表证：指“脉浮或浮数，发热、恶风、汗出等”。
里证：指“消渴或烦渴，小便不利、水入则吐等”。
渴欲饮水，水入则吐者：水停下焦而逆于胃，胃失和降，水入不受。
       这是蓄水重证的临床表现及治疗。患者一方面有发热、恶寒、汗出、头痛等表证，六七日未解，另方面又有烦渴，小便不利等里证存在，同时又补述了渴欲饮水，水入则吐的症状，这是因为停水较甚的缘故。膀胱气化不利，津不上承则口渴欲饮。水气犯胃，胃失和降，饮入之水必拒而不受，故随饮随吐，吐后仍然渴饮，此为蓄水重证的表现。
       蓄水重证的病因病机，与一般蓄水证完全相同，仅在证候上多一呕逆的表现，故治法与一般蓄水证无异，况且桂枝兼有降冲逆的作用，因此以五苓散主之是无可置疑的。
【主证】外有表邪不解，里有蓄水之疾，饮热相格于上，小便不利而至。
【病机】水蓄膀胱，气化不利，兼表证不解
【治法】通阳化气利水，兼解表邪
【方药】五苓散