|
业余爱好者，疑问多，求助大家指点，谢谢。蓝色字是我的体会 案例摘自网络 临床见遗尿及夜尿频证，医者多喜用益肾固涩之剂治之。以肾司二便也。而从肺论治每多忽之。实则从肺论治之说前贤早有论及，其较早者首见“金匮”。文曰：“肺痿吐涎沫而不咳者。其人不渴。必遗尿。小便数。所以然者。以上虚不能制下故也。此为肺中冷。必眩。多涎吐。甘草干姜汤以温之”（经典之言，当确之无误，然其理何在？？有人能指点一二吗？）。本条提出遗尿。小便数是由上虚不能制下之故，病位在肺。病性为肺中冷。次如张景岳氏论之亦颇明确，其曰：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺”。兹举两案以证之。
1，老年夜尿频
茹某，男，76岁，自诉，每天夜间从10时至次日6时最少小解6~7次，多次服用补肾益气固涩药无效，刻诊：夜间尿频量少，尿色清白，易感冒，受凉后即咳嗽气喘，喉间有痰色白，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉紧，辩为肺寒不固，小青龙汤佐固涩，麻黄 白芍 细辛 干姜 炙甘草桂枝 各9 五味子 清半夏 益智仁 乌药 桑螵蛸各12。。六剂，二诊，三剂后，夜便为4次，之后，继服上方30剂。夜便为2次。按：本证病机在肺，因肺主通调水道，肺有寒不能通调，水无所主而下趋，夜间阴寒甚，则便多，审证要点是：易于感冒及受凉后即咳嗽气喘，手足不温用痰色白。（王付）（余以为，此乃肺气外宣不足，水液不得布于皮毛而外发，故水液下趋，故见尿多，夜间气血内收，津液更趋于内，故尿更频，下焦有寒不能制水，故尿色清白且尿频数量少，有白痰，乃脾气布精不足，易感冒，乃太阳膀胱之阳气不足。综上观之此乃虚人，当温之。小青龙只治其标，未治其本也，故效果不甚理想。然又当责之何以虚，若内有实邪阻滞气机，久之则虚，如此则当先攻其邪然后温之，如若内无实邪，则可径温之。下焦得温，则可尽愈诸证。然又有虑者，既内无实邪阻滞，其又何以虚？其寿76，内脏既衰，如若温之不当岂非竭泽而乎，故宜温补并行，然以何药何方温补之？？？吾当勤思之，如有看官过客指点，感激不尽）
2，遗尿
刘某，男，30岁，患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无效。
治法：温肺化水。予甘草干姜汤。（证状描述太少）
炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。
3日后，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。（思之：余以为，白涎沫之清浊，可见脾气之盛衰，若病者有黄痰，又当如何思之？？：）
（赵守真）
附：网友经验。
我岳母92高龄谢世，她在世的时候曾患有“老年尿频症”，十分烦恼和痛苦，一位中医副主任医师向我推荐了一个枣姜汤。我岳母连续服用这道“枣姜汤”3个多月后，就基本解决了她的尿频问题。 枣姜汤的制作方法是，将红枣100克与已去皮切片的生姜80克洗净之后，加水500克后用文火煎煮30分钟，滤渣取汁并加入少许白糖后当茶饮，当日饮完。连续服用15天为一个疗程，可以连着服用两个疗程。
按：此方实即甘草干姜汤之变通方。 他评： 1、不知道你哪弄的病例,你的解释真可谓是一派胡言
小便数有定法,肾气丸主之,此不知??（思之：余以为，数少，方可仅责于肾，若数多，当合责于肾或肺，当以其它证合观之）
久病阳虚,要先补阳,阳气升腾,自能解表,不解,医解之,此不知? （思之：确也）
久病阳虚,忌麻黄,芍药,下芍药,必须加大苓姜之量,不知?（思之：麻黄辛温燥烈，发阳于外，内则虚也，病久内本虚，故忌之。芍药，苓姜之配何故，余不解当勤思之）
甘草干姜与一例之方差别,不识?
如此多问题,第一例效果怎么能好?
而第二例,也不是那么对证,不过是干姜的质量好点罢了,效果较好而已
例一和二差别很大,一例乱下,二例也不准 2、言归正传，有人说小便数自有定法，就是用肾气丸，我倒是很认真，学习了一些前人论断，现在把证治准绳的一段复制如下：
运气小便数，皆属火。经云∶少阳之复，便数憎风是也。小便数，唯二脏有之。一属肺。经云∶肺手太阴之脉，气盛有余则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠是也。以刺言之，泻手太阴则愈。一属肝。经云∶足厥阴之疟，令人如癃状而小便不利。又云∶肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便是也。视虚实、补泻之则愈。数而少，茯苓琥珀汤利之。数而多，薯蓣、莲肉、益智仁之属收之。生薯蓣半斤，刮去皮，以刀切碎，于铛中煮酒沸，下薯蓣，不得搅，待熟加盐、葱白，更添酒，空腹下二三盏妙。
莲肉去皮，不以多少，用好酒浸一两宿，猪肚一个，将酒浸莲肉入肚中多半为度，水煮熟，取出莲肉，切，焙干为细末，酒煮面糊为丸，如芡实大。每服五十丸，食前米饮汤下，名水芝丸。夜多小便，益智二十四个为末，盐五分，水一盏，煎八分，临卧温服。卫真汤并丸、桑螵蛸散。戴氏云∶小便多者，乃下元虚冷，肾不摄水，以致渗泄。
宜菟丝子丸、八味丸、玄兔丹、生料鹿茸丸。有人每日从早至午前定尿四次，一日之间，又自无事。
此肾虚所致，亦犹脾肾泄，早泄而晚愈，次日又复然者也。若小便常急，遍数虽多而所出常少，放了复急，不涩痛，却非淋证。亦有小便毕少顷，将谓已尽，忽再出些少者。多因自忍尿，或忍尿行房事而然。宜生料五苓散，减泽泻之半，加阿胶一钱，吞加减八味丸。此丸须用五味子者。有盛喜致小便多，日夜无度。乃喜极伤心，心与小肠为表里。宜厘清饮、四七汤各半帖和煎，仍以辰砂妙香散，吞小菟丝子丸或玄兔丹。若频频欲去而溺不多，但不痛耳。此肾与膀胱俱虚，客热乘之，虚则不能制水。
宜补肾丸、六味地黄丸。热入水道，涩而不利。八正散，或五苓散加黄柏、知母、麦门冬、木通。大便硬，小便数者，是谓脾约。脾约丸主之。
好像从王肯堂的说法来看，小变数的确并非只是与肾气丸有关，可治疗的药物也还是很多的，涉及到的五脏主要有肺和肝。
从楼主的例子中可以看出，两例均是经肾治疗无效给改从肺治的，从治疗结果来看还是有效果的，尤其是第二例，何以出现疗效不佳的说法呢？
赵守真先生的案例在各种金匮要略释义的书上也屡被提及，难道那些大家们都看错了吗，抑或是人们都人云亦云，独有人清醒？到底是谁不严谨呢？ 3、凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然，然固涩之剂，不过涩其门户，此亦治标之意。盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺。 4、肾气丸乃神药,小便的问题,几乎全部都是肾气丸的治疗范围.
首先是数,小便多,则是阳气下衰,必须以肝肾脾来治疗.
如果说A=B,这是平衡,现在A大了,而B却不变,那我们应该怎么做?我们当然应该去削减A,而不是去拉伸B.现在是肝病了,你不能通过治疗肺来治疗.
其次是数而不利,此为阳气下虚而木又不能泄,还是木病（可否这样理解呢：木泄太过故小便数，下虚故小便不利。希望有人指点，谢谢!）
算来算去,都是肝肾脾病,何来肺治呢?不要以为木病了,肺金克木,就从肺治疗.
要哪病了,就从哪入手,对症.
小便数,的确不只是肾气丸可以治疗,的确有别的办法,但是,我们还是要推崇肾气丸,因为这是已知的最好的验方.如果非要用别的药,完全可以啊,但是不能丢了肾气丸的方向,去找肺,这是不对的.
至于治疗的效果,我还是那句话,我们如果是专业搞这个的话,那就不仅仅是个症状来判断好没有了,关键是脉象,得不到平脉的结果,就是失败的治疗,因为这个人还没有正常,不要掩耳盗铃.（这第4点我深深认同）
你提到的,金匮要略释义,我没有拜读过,就知道,1980年出版的书,你说的赵先生是在金匮要略释义被提及,而非金匮要略. 5、给一个运用运气治坏病人的病例吧
误治案例一则:.
酷暑之际,疟疾甚行,有储丽波患此.陆某疑今岁寒水司天,湿土在泉,中运又从湿化,是以多疟,率投平胃理中之法,渐至危殆,伊亲徐和团,荐孟英视之:热炽神昏,胸高气逆,苔若姜黄,尿若赭赤,脉伏口渴.不食不便,曰:舍现病之暑热,拘司气而论病,谓之执死书以困活人.幸其体丰阴足,尚可救药,然非白虎十剂不能愈也.和团然之.遂以生石膏,知母,银花,枳,贝,黄连,木通,花粉,茹,芩,杏,斛,海X,竹叶等相迭为方,服旬日疟果断. 6、程门雪读书则根据其实际效果与应用价值，以判定其是非，而不是一味肓从。如他对内经中
的运气学说的评价，认为人与自然界是有密切关系的，但按照机械推算时日以判定疾病的方法则与实际不
符，所谓百里之内，寒暄不同，一日之中，晴雨或异，应辨证而论治，毋刻舟以求剑。他虽自称对“五运
六气”的兴趣不大，但对《内经》中的七篇大论认为精彩的地方很多。如六元正纪大论说的“木郁达之，
火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”等原则在临床治疗上起极大的指导意义。
又说，每年的寒暑燥湿、太过不及，确与人们的发病，有着密切的关系，但是靠子午卯酉甲
乙丙丁来分配五运六气，对人与自然关系是有距离的。 7、从肺论之 ,提壶遮盖,从脾论之运化治之,从肾言之,气化为主,肺气不宣则水气不降（为何不可以不宣仍降呢？？我认为是肺气不宣，水液则过降）,脾运不化,水谷不运,肾阳不足,气化不利,水阻下焦. 急缓之别脏腑之分,虚实不同,方疑各别,有痰阻,血瘀,等,活学活用活看要看个"活字"（我也这样认为） 8、任某，男，60岁，偶尔小便淋漓失禁，自己认为这是一般老年人的普遍现象，未引起重视。年复一年，竟然发展到小便完全不能自己控制。随时溺出，痛苦万状。以炙甘草15克，干姜15克水煎服，日服一剂，服30剂后基本能自己控制，后将此方改为散剂，日服9克以巩固之/（赵明锐） 9、似乎理而有据，内经不是讲肺是传道之官，治节出耶，尿失禁从表面上看就是不知节度不知进退，也就是失去治节，如果再进一步确定为传道问题那么地方上有问题责之主管，这很合理。（如此言，则肺当主百病也，百病无论何因皆可归结于五脏六腑气机失调，不知进退而产生，难道都要从肺论治吗？我以为，肺主治节当从刘力红 《思考中医》中的说法较妥，肺主表，外界对人体的影响大多数先由表入里，故外界条件的变化肺最先感受到，从而调节人体自身以适应外界的变化，所以肺主治节应该是主要讲人体适应自然环境的变化主要通过肺来进行） 10、乔某，女，19岁，自幼有尿床习惯至今。仍然每晚尿床，不论冬夏。几乎夜夜如此，面色不华，不喜饮水，手足不温，脉沉。用炙甘草干姜各15，白果益智仁各10。日服一剂量，10剂后有明显效果，二，三，日一次，又服40余剂。又配成密丸服半年多愈。(赵明锐）（我以为，温肺都是在通过温脾达到目的） 11、其实這个話題的討論有些偏了. 應該去探討這个方為什么能治這个病, 其实知医理是不難理解的. 治法天之紀 从地之理. 肝木主疏泄(包括二便)疏泄太過,遺尿（这种说法当记住以待验证）. 肝木疏泄太過是由于肺金收斂不及, 為什麼会收斂不及呢（这种转圈圈的医理，我最不易理解了，一脏责一脏，到什么时候才止呢，有点类似五行生克，一脏责之于一脏，不知何脏可终，但听说有的门派就依据脏腑五行生克治病且效，当有秘决吧，不然就成了圈圈医理了，有高人指点一二多好啊）. 一是因火, 一是因寒.上面 是講了病机是肺寒嗎?審察病机 无失气宜.病机都辨准了,随便用几味药都会好的.上面第一位患者用小青龙湯. 說是通調水道,其实是辛温潤燥.所以收效......待續 12、我以为搞五运六气 有点过于悬乎了 不切合临床实际 从内经藏象解是最好的 也是最切合临床所见的
大体上上焦跟下焦是对应关系 大便小便不通的时候往往需要开达上焦 这个是临床常见的 一般的呼吸道疾病咽喉扁桃体疾病又最保持大便通常 通下焦可以治疗上面的病这个也是经常用的 都是无须争论的了 呼吸喘粗由下焦亏虚引起的要用补肾纳气 那么推而广之 下焦遗尿的时候 用温肺的方法 也是理所当然 只是肺通调水道的一个不常见的问题而已 就辩证而言 从以上案例看 有这么几个特征 就是补肾固涩无效 同时很可能有一定的肺部疾病存在 咳痰或吐涎沫 另外 我以为舌苔跟脉象详细分别也应该能看出些东西 （应当记住的内容）
还有就是 之前曾经见过这样的一个发热咳嗽气喘的病例 口渴多饮多尿 喝的好像全都尿出去了 后来以清肺养阴治好了 多尿也好了 （这个例子要仔细思考道理何在） 这也算是肺通调水道之受影响 出现小便量多的一例吧 13、遗尿一证，多从脾肾治疗，然亦与肺有关，若肺脏虚寒，治节不行，上不能输布津液，下不能制约膀胱（是否可以这样考虑呢，肺主皮毛，而太阳主表，太阳腑乃膀胱也，肺与膀胱的相互影响通过“表”取得了联系，如果肺气宣发失司[肺向体表宣发的水气通过玄腑不断向外散发，故所主之水液有时时向外宣泄之性]，本应向外时时散发之水液下注膀胱，使膀胱也时时向外散发，故小便数，甚则遗尿），决渎失司，关门洞开，遗尿则可发生，根据《伤寒论》及《金匮要略》有关论述，当以甘草开姜汤以温之而复春阳可愈，临证时，若前医已用补脾肾而不效时，细察有肺阳虚证候者，采用该方，效果满意。 |
发表于 2011/4/14 00:15:59