《内经》“化不可代”刍议

无动于中

    最近因带教之需，重温了《内经》的一些篇章。中医经典，其魅力之一就在于常学常新，每能获得新的感受。《内经》阐述的“化不可代”思想就是一个例子。在《素问•五常政大论》中，黄帝问岐伯：“其久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？”岐伯回答：“化不可代，时不可违。夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨受其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长……故《大要》曰：无代化，无违时，必养必和，待其来复。”这段对话，黄帝问久病而愈身体依然虚弱怎么办？岐伯先从自然与人的关系说起：天地万物的气化，人不可代行其事；四时节气的变迁，人不能违反。然后切入正题作答：病愈而身体依然虚弱的人，应通过调养，使经络畅通，气血和顺，以促进体内元气逐渐生长。必须谨慎耐心等待身体自己恢复健康，这需要一个过程。
   
    《内经》提出“化不可代”的重要思想，无疑对临证有重要启示。启示之一：治病要着眼于机体的自然康复功能。中医治病，不外乎祛邪、扶正两大方法。祛邪着眼于“病”，扶正着眼于“人”。祛邪固然重要，而重视人的正气更加重要。因为在疾病的发生、发展和转归过程中，人体的正气占主导地位。祝味菊《伤寒质难》说得好：“一切病邪，及其既入人体，即为人体抗力所支配，病原仅为刺激之诱因，病变之顺逆、预后之吉凶，体力实左右之。”（福建科学技术出版社，2005年3月第1版，第95页）因此，他非常推崇“本体疗法”，在其医学生涯中，亦一直以“匡扶其自然疗能，控制其疾病”为主导思想，形成了独特的以治人为本的医学体系。他说过，其一生的精华就在于此。举感染性疾病为例，西医通常都要先知道致病的病原体，然后才能针对病原进行治疗。而崇尚“本体治疗”的中医则不尽然。前几年“非典”肆虐，虽然当时病原还未确知，但中医仍然可以通过辨证进行治疗。此时中医着眼点不是“人的病”（致病病原体），而是“病的人”，是人身上反映出来的“证”（病原体作用于机体所形成的病理状态）。疾病的发生和转归并不由病原体单方面决定，而是与人体体质禀赋、正气强弱密切相关。所以对尚不明了病原体的疾病，可通过匡扶培育机体自然疗能，间接对病原起到抑制或杀灭作用。如此“养之和之”，“待其来复”，最终就能收到正胜邪却的功效。
   
    启示之二：治病重在通之、和之、养之的调理，以使机体恢复到和谐状态。随着时代发展，医学模式已从过去单一的“生物医学模式”向“生物-社会-心理医学模式”转变。比如病因，过去大多为生物、环境因素，而现在生活方式因素占了很大比例。心理状态、体力活动、营养等也分别发生了由松弛到紧张、有多到少、由不足到过剩的变化。所有这些，都使得疾病谱发生了改变。来笔者处就医的人群中，各种文明病（生活方式病）和处于亚健康状态的患者占了不少比例。这些就诊者的症情大多与社会、心理和生活方式有关。因此气血郁滞，脏腑气化不利者较为多见。笔者根据《素问•五常政大论》“木曰敷和”之旨（木的平气称为“敷和”。敷和者，布化调和之谓。周学海《读医随笔》说：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”唐容川《血证论》也说：“木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”），每每从肝论治，选用逍遥散或丹栀逍遥散为主，配合越鞠丸、二陈汤、四物汤、四君子汤、地黄丸、左金丸等古方化裁，通之、和之、养之，常能使患者脏腑功能趋于和谐而奏效。
   
    启示之三：治病要了解疾病本身的发展规律，不能急于求成，不能老想“毕其功于一役”，更不能干“拔苗助长”之类违反客观规律的蠢事。为求显效、速效，处方用药越开越多，药物剂量越用越重，戕正以愈病，非至善之道也。相反，对某些疾病，如采用“四两拨千金”、“小火炖肉”的方法，“养之和之，静以待时”，却常常能收到良好的疗效。《素问•五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”值得我们深思和记取。此外，《内经》“化不可代”的思想还使为医者懂得，医者不能希图靠主观的医疗行为包治百病，事实上也无法做到包治百病，疾病痊愈与否，不是医者单方面所能左右。治疗措施只有通过患者自身的运动变化，才能发挥效用。比如“养之和之”，也不单指医者的用药调和和谷肉果菜的食养，它还包括患者自身调养必须注意的“食饮有节，起居有常”、“虚邪贼风，避之有时”、“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦”（《素问•上古天真论》）等方方面面。因此，治病要有效，医患配合很重要。医者治病不但要辨证正确，用药合理，而且还要把“化不可代”的思想贯彻始终，并使患者亦知晓。只有这样，临证才能收到事半功倍的效果。

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