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发表于 2010/11/12 09:42:44
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感觉这两个配方都不太对证。建议考虑一下桂枝汤加厚朴杏仁。
桂枝加厚朴杏子汤
[原文]
喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。(18)
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 芍药三两 大枣十二枚，擘 厚朴二两，炙，去皮 杏仁五十枚，去皮尖
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗.
[提要]
太阳中风兼喘的治法。
[阐论]
本条文论述平素患有喘疾，又感外邪的太阳中风证。风寒之邪，外束肌表，上壅于肺，致肺气不利，诱发喘息发作，故用桂枝汤疏解风邪，加厚朴、杏仁理气利肺以治喘息。这种治疗方法较单纯用桂枝汤为好，所以称为“加厚朴、杏子佳”。
本证的辨证关键：(1)以风寒表虚证兼咳、喘者为宜，必见汗出恶风。并以此区别于麻黄汤证的表实无汗而喘。(2)苔见薄白，脉现浮缓，以内无热象为宜。
一、喘息
许叔微医案：戊申正月，有一武弁在仪真，为张遇所虏，日夕置于舟蝗板下，不胜险伏，后数日得脱，固饱食，解衣捉虱而自快，次日遂作伤寒。医者以因饱食伤而下之，一医以解衣中邪而汗之，杂治数日，惭觉昏困，上喘息高，医者怆惶罔知所指。予诊之曰；太阳病，下之表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景法也。医者争曰：某平生不曾用桂枝，况此药热，安可愈喘?予曰：非汝所知也。一投而喘定，再投而饿然汗出，至晚，身凉而脉已和矣。医者曰：予不知仲景之法，其神如此，岂诳惑后世也哉。人自寡学，无以发明耳。
(《伤寒九十论·证三）
按语：解衣受寒，肺逆作喘，虽得于饱食之后，但无食滞之征，故下之为误。病合桂枝加厚朴杏子之法，故一投而喘定。
二、咳喘(感冒并发肺炎)
刘渡舟医案：刘某某，男，33岁，1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎，口服先锋4号，肌注青霉素，身热虽迟，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节废痛，阴囊湿冷。舌苔薄白．脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪边肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。
桂枝10克，白芍10克，生姜lo克，炙首草6克，大枣12克，杏仁lo克，厚朴15克。
服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，层起吐稀白痰。
桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂，咳喘得平，谙症悉除医院复查，肺炎完全消除。
(《刘渡舟临证验案精选bl 996：22)
按语：本案喘而兼见汗出恶风、头痛背凉，显为中风表虚兼肺失宣降之证，故径用桂枝加厚朴杏子汤治之。刘老经验，本方用于风寒表不解，而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效。
三、奔豚
孙志远医案：项某某，女，36岁，1987年2月4日诊。主诉少腹胀痛，气上冲胸，胸闷室塞，气息短促，一日发作数次。伴失眠、烦躁。素有此疾，常因情绪刺激而诱发。舌偏暗，苔白腻，脉弦滑。证属肝郁心虚，冲气上逆。治宜养心柔肝降逆：
桂枝、白芍、酸枣仁(研吞)各15克，制厚朴12克，大枣6枚，檀香(后下)6克，杏仁9克，炙甘草4．5克，生姜3片。
3剂后，奔豚即止，夜寐转安，唯少腹胀满不好，原方去檀香加乌药L 5克，又3剂后告愈。
(浙江中医杂志l 988；(4＞：175)
按语：本案为心胸阳气不振，下焦冲气上逆，又有肝部之扰，每因情绪刺激而诱发。辨证抓住了胸闷气喘等肺气逆乱之重点，用桂枝加厚朴杏子汤斡旋胸中大气，伸胸中大气一转，则其气乃散‘加檀香以增平冲降逆之力，则奔豚立止。
补述-----王商等《经方应用》：新感引动旧病，临床屡见不鲜，在不妨碍治疗外感的前提下，适当兼顾旧病是完全必要的，本方就是一个相好的范例。我们在防治侵性气管炎中，经常遇到病人因感冒诱发旧病，所谓慢性气管炎急性发作，凡符合本方证的，投以此方，每有良效。但临床必须要辨证确切，注意与其他不同类型的症情别。如外有风寒(表实)、内有水饮的小青龙汤证：表寒外束、肺热内郁助麻杏甘石汤证，虽均有发热、恶寒、喘息等症，但病因病机各有不同，不容混淆。
四.喘息性支气管炎合并感染
表邪为主不先解表，仅与宣肺定喘
例如：患者赵X×，女，成。咳喘三个多月持续不止。某院诊为喘息性支气管炎合并感染，子抗生素，氨茶碱等治疗一个多月无效，转请中医治疗两个多月仍无效。又邀余治，遍试定喘汤、小青龙汤等20余剂仍无功。余思良久，难于措手，求教于恩师李翰卿先生。云：患者阵阵恶寒，身痛鼻塞，乃表寒之证，表寒者应先解表，而诸医均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺气闭郁，喘咳不减，又病已将三月余，表气已虚，非麻黄发散所能治，因麻黄汤发汗较剧，过汗必损表阳，卫阳虚则易受外邪之复客，而喘咳难愈，故治宜桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大枣5枚，厚朴10克，杏仁10克。服药2剂，喘咳果减，继服10剂诸证消失而安。
五.余泽润医案——小儿哮喘：
王某，男，1岁半，2006年12月16日诊。
初起发热咳喘，在县医院以“急性支气管炎”治疗一周，症状缓解出院。后每天早晚气温稍低即咳喘，再次治疗效果不佳。回本乡医院治疗仍无效，一周后到本所就诊。
刻诊：咳嗽气喘，喉中哮鸣，每天早晨及夜晚加重，汗出恶风，咳声清脆而痰稀白，面色青白，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。
辩证：风寒表虚，营卫不调，兼肺失宣降。
治以解肌祛风，宣降肺气。方用桂枝加厚朴杏子汤合从龙汤。
桂枝8g，白芍8g，炙草6g，生姜8g，大枣3个，厚朴6g，杏子6g，龙骨10g，牡蛎10g，炒苏子8g，炙冬花6g，连壳白果仁6（打碎）。水煎服，3剂。
06年12月19日2诊：咳止喘平，汗止神爽，听诊双肺哮鸣音消失。用从龙汤3剂善后。
按：感受风寒所致之哮喘有虚有实，表实之喘多无汗，小青龙汤为的对之方；表虚之喘多自汗，为体虚素有喘疾，复感风寒，表虚不固，每感风寒即引动内伏之痰饮而诱发哮喘。桂枝汤能解肌祛风调营卫，厚朴、杏子、白果、苏子、冬花降气化痰定喘，龙、牡敛汗固表。待哮喘控制，师法张锡纯用从龙汤善后，可减少哮喘的发作以期彻底痊愈。
六.聂惠民医案--喘证
×，男，14岁。1987年2月初诊。
自二岁患肺炎后，哮喘反复发作，多于春季喘息为重，每当外感时，咳喘必作。近日外感，身热不显，唯咳嗽，伴有喘息，痰多色白，微汗恶风，不得平卧，胸闷不适，不欲饮食，脉沉弦，苔薄白。两肺可闻干哕音，面色暗黄，形体消瘦。证属风寒束表，内迫于肺而致喘，治以解肌祛风，降气平喘。取桂枝加厚朴杏仁汤，加金银花、贝母、桑皮治疗，服药20余剂，喘咳基本消失。继以苓桂术甘汤加金银花、杏仁、五味子、贝母，善后调理，共治疗二月而愈。追访三年，咳喘证未发。
七.产后伤寒
蒙某，女，25岁，本院护士。产后体虚，腠理不固，伤于风寒，咳嗽不已。住院治疗七天，疗效甚微，求服中药。刻下，咳痰甚多，清稀白沫，倚息不得平卧，恶寒发热、汗出头痛等表证始终未解，口干思饮，舌边尖红赤，脉象浮数无力。观其脉症。知病在太阳，营卫不和，支饮留肺证也。今口干思饮，舌边尖红，虽属热象，然口虽干，喜热饮，且痰涎清稀，得冷即咳，显然不可清热。治宜调和营卫，宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏子汤加味：
桂枝10g 白芍10g 甘草6g 杏仁10g 厚朴10g 细辛6g 五味子6g 生姜3片红枣5枚二剂
二诊：咳嗽喘促减轻，可平卧。进食及活动则发热汗出，汗后微恶寒，为外邪未净，阳气已虚。守原方并加党参10g ，附子6g ，二剂。三诊：咳喘停，痰涎净，恶寒发热止，出汗减少，口渴亦轻，舌尖仍红。此病邪已退，气血未复之故，改用圣愈汤善后。
李映淮老师评语：本案舌边尖红，口干思饮为饮邪化热。《金匮要略》小青龙加石膏汤，为治表寒兼内饮化热之方，宜斟酌行之。 |
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