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《中国经济周刊》记者 张伟|天津报道
今年年初，天津市开展了全市医疗保险专项检查工作，多家存在医保违规行为的社区卫生服务机构被暂停医保资质。据当地媒体报道，在此次专项检查中，全市被关停的社区卫生服务站接近两成，约80家。
依法查处骗保行为，保障广大参保人员的共同利益，受到天津市民的一致好评。但在一定区域内大范围叫停医保门诊，又给当地居民带来了不便。
5月11日，天津市河北区鸿顺里地区居民在北方网和天津政务网合办的“政民零距离”栏目留言，反映“就近看病太难了”。据其反映，近三个月来，附近区域的京津医院、铁三院医院、中山医院等几家社区医院全部被暂停医保刷卡结算，使得附近几个社区的十来万居民就近就医的愿望难以实现，只能到周边的三甲医院看病开药，“而那几家医院里的病人是人山人海，挂一个号都得排队半个小时，就是开几盒药没有半天的时间是下不来的。以前家里老人自己到门口医院取药就可以，现在我们每周都得请假一天陪家里老人去医院排长队。”
天津市人力资源和社会保障局在网上就此进行了答复：上述三家医院因为分别存在冒用医师工作站，串换治疗项目、药品账实不符、编造虚假病历、以药串药等违规行为，分别被给予停止医保服务协议、停止医保结算一年、停止医保结算三个月的处理。依据天津市基本医保政策规定和服务协议条款要求，现正按照检查程序，督促3家违规医院严格整改。
医保违规行为为何在社区卫生服务机构屡禁不止？作为新医改方案中重点促进的基本公共卫生服务，社区卫生服务出现了哪些问题？
“做医保太难太难了，这本是一项惠民政策，但如果不符合运行规律，只会造成恶性循环。”天津市一家社区卫生服务中心(俗称“社区医院”)的负责人无奈地说。因为被天津市社保中心认定为“骗保”，这家社区医院已经停止运营半年多了。“我们这里自费患者基本没有，停了医保就等于停了医院。我们该怎么办？”
“医院违规骗保有苦衷”
因为正努力整改，希望早日恢复医保，这家社区医院的负责人不愿意透露医院名称和自己的姓名。
谈到为何配合患者骗保？该负责人表示，为了增加收入。“医保的公益性和医院的自负盈亏是一对很难调和的矛盾。”据其介绍，作为社区医院，政府财政负担的只有两部分：退休人员的工资和社区卫生服务项目，但社区卫生服务项目的工作一般有20名医务人员就能完成，其余大部分人员还是要靠医院自己养活。“小一点的社区医院五六十人，大一点的一百多人，人数少的，负担轻些，人数多的，负担自然重。”
社区医院多为一级医院，少数为二级医院，到社区医院看病的主要是附近的老年人，多是慢性病，主要是买药。据该名负责人介绍，社区医院的收入的主要来源是药费利润。“三级医院大型设备多，检查多，药费利润只占总收入的50%以下。我们社区医院含金量低，90%的收入来自于药费。骗保的形式有很多，但万变不离其宗，主要有两种类型：挂床和换药。”
何为挂床？比如张三有慢性病，不需要住院，买药回家吃就行了，但他选择办理住院手续，但实际上还是买药回家吃。
张三很高兴，因为住院的医保报销比例高达90%，高于门诊的报销比例，所以他选择挂床，自己可以少花钱。医院也很高兴：第一，白收了张三的床位费等费用；第二，张三住院的报销额度高达55000元，大额救助的话，还能达到20万，远远高于门诊的报销额度5500元，又可以多赚些钱。
何为换药？比如张三是一名糖尿病患者，需要打胰岛素，但他还有高血压，需要降压片，他买了这两种药，但药方上显示的只是胰岛素。
因为在医保规定中，糖尿病和高血压的报销属于两条线：糖尿病、偏瘫、肿瘤等属于门诊特殊病(简称“门特”)，报销比例为90%；高血压属于普通病，报销比例为50%。通过换药，张三少花了两笔钱：一、按90%的比例报销了本应该只报销50%的降压片；二、省去了普通病的报销门槛费，因为“门特”和普通病各有医保报销的起付线，比如个人花费超过800元后才能进行普通病的医保报销，那么，张三不用花这800元便可以直接报销。
换药，看起来医院没有收益，但如果你不同意张三换药，则张三会选择别的同意换药的医院，你就失去了一名患者。所以，许多医院选择同意。
“零利润怎么活”
这家社区医院虽然被叫停，但其下属的几家社区服务站还被允许继续运营。但据这位负责人介绍，日子也不好过。
“2009年开始，天津市大部分社区医院开始实施基本用药零差率销售，就是零利润的意思。基本药品全市集中采购，统一配送，我们按照相同的价格卖给患者，说是为了保证社区医院的公益性质，缓解群众的看病难、看病贵问题，社区医院的药品销售不以盈利为目的。但我们社区医院就是主要靠以药养医，靠药品利润活着，你让我们零利润了，我们怎么活？”
据记者了解，天津市规定，社区卫生服务机构实施基本药品零差率销售，政府会对其进行补偿，补偿经费总额为销售总额的15%。
但这家社区医院的负责人表示，零差率实施以来，自己医院一直没拿到过补偿。“补贴政策跟着财政状况而变化，财政状况好，政策一个样，财政状况不好，政策又一个样。没法说。再加上目前实行的门诊病人均次费用，比如门特病人，每次看病不能超过350元，普通病人不能超过120元。超过这个额度就进行处罚。现在我们的情况就是，药品卖得越多，我们赔得越多，所以我们也不敢多进药。患者来看病，有的药没有了，我们只好建议他去别的医院买。”
记者在这家社区医院看到，空荡荡的办公楼内，只有几位医务人员，“大部分职工都回家休息了，每月发50%的工资，我们现在的工作就是开会商量整改方案，请社保中心过来验收，方案送了无数次了，没人理。我们也不知道该怎么办？总不能就这么一直停着吧。我们的职工都是有编制的，又不是招聘人员，我又不能开除他们，现在就靠那几家社区服务站维持着呢，可时间长了也不是个办法呀。”
来源：中国经济周刊 |
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发表于 2010/7/24 14:24:12