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活血化瘀法在咳嗽、哮喘中的运用【刘树农著】 考历代医书, 论治咳嗽、哮喘, 有专著, 有案例, 理论可谓完善, 治法可谓丰富, 但很少见到用活血化瘀法。 活血化瘀法治咳嗽、哮喘, 主要是受到现代医学研究的启发。 咳嗽是机体排除呼吸道异物的保护性反应, 由于异物( 如粘液栓、 稠痰等)存在于支气管中, 即能招致肺循环阻力、流量的改变。而 且“, 从慢性支气管炎的病理研究发现,由于支气管的炎症扩散,并 发支气管周围炎、小叶性肺炎, 进而累及肺动脉分支后, 很易引起 这些血管的炎症, 包括内膜炎及外膜炎等, 前者可进一步形成血栓 及机化, 从而造成血管壁的增厚和管腔的狭窄”[慢性支气管炎防 治研究资料选编( 第二辑) , 上海人民出版社, 1973 ]。又据病理学 认为“: 凡是能够引起吸气分布严重不均的原因,如慢性支气管炎、 细支气管炎、粘液栓阻塞等, 都能招致呼吸功能代偿不全和肺循环 阻力、流量的改变, 而影响到心脏功能。”(武汉医学院.病理学教 材, 147) , 有人研究报道:“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病可有血液 粘度改变, 病人血液的流变性可有不同程度的变浓、粘、聚, 而活血 化瘀可改善血液粘度。[ 104 例慢性支气管炎患者的血液流变学 观察及其活血化瘀治疗后的变化.新医学, 1978 , (9 ) : 571] 。另外, 咳嗽、哮喘都可使支气管处于痉挛状态。支气管痉挛, 则分布于支 气管壁的小动脉也必然随之出现痉挛状态, 而使血行不利。综上 所述, 由于各种原因引起的咳嗽、哮喘, 都不同程度地影响着血管 壁, 并因血液流变学的变化而致“ 血行不利”。由此想到: 血液本是 维持机体健康进行新陈代谢的重要物质基础, 一旦“ 血行不利”, 则 机体失其濡养, 更易遭受外邪, 形成俗谚所谓“ 重复伤风”, 从而诱 发咳嗽或哮喘, 以至于难以治愈, 故有“医家治咳嗽, 就把眉头皱” 之说。若不解决血行不利这个根本矛盾, 其他矛盾也不能完全解 决。所谓“见咳休止咳”, 其真谛恐怕也在于此。 咳嗽、哮喘与肺有密切关系,已为众所周知,但古人又论述“: 心脉 上贯于肺”“, 心主一身之血”“, 肺朝百脉”“, 宗气贯心脉而司呼吸”,说明宗气集贯心脉的心气和司呼吸的肺气于一身, 心肺同居上焦, 同为宗气所推动。可见血液循环的正常与否直接受心肺影响, 又影响于心肺。其他论咳喘, 涉及于血的, 如《素问·咳论》有“肺咳之状, 咳而喘息有音, 甚则唾血”。《金匮要略》谓“肺痈, 咳唾脓血”。又说“风伤皮毛,热伤血脉⋯⋯热之所过, 血为之瘀滞, 蓄结痈脓”。《外台秘要》第九卷谓“咳嗽脓血者, 损肺伤心故也, 咳嗽极甚, 伤血动气, 俱乘于肺, 故咳嗽而有脓血也”。但在治疗中并没有用血分药。至于《千金要方》苇茎汤中有桃仁, 是取其清血分之热以治肺痈。金元时代的朱丹溪在《丹溪心法》中提出“肺胀而嗽,或左或右不得眠, 此痰挟瘀血碍气而病, 宜养以流动乎气,降火疏肝以清痰, 四物汤加桃仁、诃子⋯⋯”明代李蓇的《医学入门》和张璐的《张氏医通》俱提到“瘀血咳”。前者用四物汤去川芎, 加大黄、苏木; 后者则谓宜用“犀角地黄汤”加童便、桃仁、大黄攻散之。所有这些, 当然是从“辨证”中获得的认识, 但其所谓“瘀血咳”仅仅是指引起咳嗽的多种原因中的一种, 绝不等同于现代医学所指咳嗽、哮喘与血液病理变化的密切关系。至于《神农本草经》“当归” 条下的“主咳逆上气”的机理, 终未见有阐述。由于当归活血, 其补血的作用为精研《本草》者所周知, 但对于其“主咳逆上气”的机理, 则知之甚少。如唐代《甄权药性本草》、宋代《大明诸家本草》、元代《汤液本草》和明代《本草纲目》等, 在论当归时都避而不谈“主咳逆上气”的药理作用。《本草经疏》虽然说当归为“活血补血之要药, 故主咳逆上气也”,这仅仅是知其然, 而不知其所以然。《本草图经》论当归有“气逆而见咳逆上气者, 则当用此以和血, 血和而气则降矣”之说, 较之《本草经疏》似胜一筹, 然而, 仍然囿于“咳逆上气”属于肺气不降的观点, 对于当归“主咳逆上气”作用于血分的药理, 只好用“血和则气降”一语为之解释。至于《神农本草经百种录》对之解释为“润肺气”, 则离题更远。《和剂局方》治下虚上盛挟痰的咳嗽喘促之苏子降气汤中也用了当归, 该方并非用以治“瘀血咳”,却用了具有活血补血作用的药物, 这就说明中医学早就揣测到肺部疾患与血行通畅与否的关系。《素问·痹论》说“: 心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”则更直接道出了“脉不通”是导致“上气而喘”的原因。不过, 所谓“脉不通”只是部分的不通或通而不畅, 与《灵枢·经脉》篇“手少阴气绝, 则脉不通”的概念 有本质上的不同。 临床所见这些病人往往有瘀血见证, 如舌下青紫, 面色紫暗, 尤其是咳嗽、哮喘已久的痼疾之人, 还可见到脉来艰涩、胸闷胀痛 等。即使未出现明显血瘀征象的病人, 处方中加入活血药, 也往往 收到很好的疗效。所以, 对咳嗽、哮喘患者, 用活血化瘀法治疗, 既 可缓解支气管的痉挛, 改变血液粘度, 改善血流量, 保证血行通畅, 又可促使炎症的吸收和消散。因此, 不妨大胆地说, 活血化瘀法是 治疗咳嗽、哮喘的根本方法。在这基础上, 随其所兼有的其他各种 因素, 予以分别兼顾之, 可也。 [病例1] 赵某, 女, 39 岁。 咳嗽近1 月, 咳声重浊, 咯痰腥臭且多, 神疲乏力, 咳甚时更觉 气短, 尿不自禁, 痛苦不堪, 无以坚持工作。前医用消化、宣肺之 法, 未效; 转而用支持疗法, 也未见效。就诊时见其虽咳嗽不止, 气 短尿遗, 但痰黄稠, 断定正气虽虚, 却有邪恋于肺, 单用宣肺止嗽诸 药固不济事, 滥用扶正之法也非所宜, 予以活血解痉为主, 宣肺化 痰次之。处方: 前胡9 克, 当归9 克, 葛根15 克, 干枇杷叶(包煎) 15 克, 旋覆花(包煎)9 克, 细辛3 克, 丹参15 克 服药4 剂后, 咳嗽即止。 [病例2] 沈某, 男, 12 岁。 哮喘十余年, 至今反复发作, 以春秋发作为重。平素经常鼻 塞, 食欲不佳, 易患感冒, 刻下需经常服用或喷雾激素, 哮喘方可缓 解。苔薄, 脉细数。处方: 紫丹参15 克, 失笑散(包煎) 9 克, 葛根9 克, 左秦艽9 克, 干地龙3 克, 原红花6 克, 蒲公英15 克, 干枇杷叶 (包煎) 15 克, 乌梅炭9 克。 服上方后, 哮喘缓解。 以上2 例患者, 均用了活血化瘀药物丹参、当归、红花、失笑 散、地龙等; 用葛根者, 取其在《金匮要略》中用来治“ 刚痉”之意, 可知其有解痉之效, 借以解除支气管的痉挛; 用左秦艽, 是据《本草从新》治“通身挛急”之说, 自然也可用于支气管的挛急; 枇杷叶可降肺胃之气; 乌梅炭据近代研究, 有抗过敏作用。 |
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发表于 2013/12/25 12:02:56