甘肃为基层中医药事业发展把脉导航

梁知行

甘肃省卫生厅日前联合有关部门，深入调查农村基层中医药资源开发利用情况，了解现状、发现不足，以便协调出台政策，发挥基层中医药潜力，满足百姓需求??为基层中医药事业发展把脉导航

    编者按：2009年12月，甘肃省卫生厅联合省食品药品监督管理局组成调研组，对省内5个市（州）的6个县（区）进行中医药资源开发与利用专题调研，旨在了解农村基层中药材资源开发利用现状，挖掘整理民间中医药特色诊疗方药，以便鼓励各乡村医生大量使用这些良方，同时协调出台新农合报销的优惠政策，鼓励农村基层老百姓看中医、吃中药，从而进一步解决基层看病贵的问题。调研报告为进一步发掘应用基层中医药资源提供决策参考，值得借鉴。

    中药材

    开发利用前景广阔

    甘肃省卫生厅在省内相关县卫生局、食品药品监督管理局和农业部门的参与协助下，以张掖市民乐县、武威市凉州区、定西市陇西县、定西市岷县、陇南市宕昌县、庆阳市庆城县的11个中医医疗机构、11家药材企业和部分名老中医作为调研对象，采取座谈、实地考察、个人访谈等形式进行专题调研。调研组针对基层中医药发展潜力、百姓对中医的需求，考察了中药材开发利用情况、特色诊疗、民间方药的使用状况，找出不足，并提出了解决方法。

    中药材

    开发利用前景广阔

    甘肃现有大宗地道药材30多种，陇西为“中国黄芪之乡”，岷县是“中国当归之乡”。2008年，岷县农民人均药材纯收入达到700元，占全县农民人均纯收入的35%。国内和省内知名药品生产企业纷纷在药材主产地建立原料和药物中间体生产基地。

    中药材产量位居全国前列

    甘肃蕴藏有丰富的中药资源，有药用植物、动物、矿物1527种，其中药用植物1270种，菌类有35种、苔藓类4种、地衣类5种、蕨类47种、种子植物1179种；动物类药材有资源分布的214种；矿物类43种。属于国家382个重点品种的有276种。现有大宗地道药材30多种，其中当归、大黄、党参、黄芪、甘草、柴胡、板蓝根、黄芩、独活、防风、半夏、冬花、苦参、杏仁、地骨皮、刺五加、赤芍、远志、麻黄等品种产量（蕴藏量）较大。

    调研发现，民乐县、陇西县、岷县、宕昌县4县均为中药材种植大县，2008年种植总面积达88万亩，产量约15万吨。主栽品种大宗道地药材均实现规模化连片种植，在当地政府引导扶持下不断加强了规范化和无害化种植技术推广应用。此外，这些中药材种植大县也通过引种驯化，不断优化品种结构，降低市场风险。如黄芩、柴胡、板蓝根、独活、防风等品种已形成规模化种植。其中，陇西为“中国黄芪之乡”，党参、黄芪、甘草、黄芩、柴胡五大品种均在3万亩规模以上；岷县是“中国当归之乡”，当归种植10万亩，产量2万吨，占全省25%；宕昌县党参、当归、大黄、黄芪、红芪的种植规模均接近5万亩或以上；民乐县其独特的气候条件和地理自然环境使种植品种别具特色，民乐甘草（1.2万亩）、柴胡的有效成分含量高，主产品种板蓝根（2万亩）以根条肥大、口白、粉性足而深受药商青睐。在多年的种植生产中，药农积累了丰富的种植、采收、加工、贮藏经验，药材品质的天然地道性和后天传统加工技术地道性的完美结合使陇药品质享誉海内外。

    最新统计资料显示，甘肃中药材种植面积已发展到224万亩左右，年产量30万吨，产值15亿元以上，产量位居全国前列。调查显示，中药材种植结构基本形成传统品种与新品种兼有的多元化生产格局。与此同时，在各地政府的推动和引导下，从支持产业关键环节入手，在药材优势产区发展优势品种，进一步稳定种植面积。重点加强种子种苗、标准化生产基地建设，加强技术服务与支撑体系建设工作。在陇西、岷县、宕昌都建设了中药材规范化种植示范园区，对新品种引种驯化、种子种苗繁育、优良品种普及、指导药农生产作业和提升产品品质等方面都具有重要的技术服务作用。在政府、科研单位和企业的共同努力下，甘肃省《中药材生产质量管理规范》（GAP）的实施起步良好。中药材的种植也为当地农民增加收入起到了积极作用。2008年，岷县农民人均药材纯收入达到700元，占全县农民人均纯收入的35%；陇西县农民种植中药材的收入占人均纯收入的21%。

    中药规范化加工取得实质性进展

    自2003年甘肃药品生产企业首轮大规模药品GMP认证和2008年国家全面推行中药饮片GMP认证以来，各中药材加工企业发挥自身优势，在认准市场方向的前提下开始了大规模的技术改造，按照规范化要求设计建设厂房，选用现代化生产设备，购进符合要求的质量检验仪器设施，优化产品结构，大量引进技术人才。经过五年的发展，甘肃中药规范化加工取得实质性进展，大部分企业通过了GMP认证，基本摆脱了手工作坊式加工的传统生产方式。

    本次调研显示，凉州区、岷县、陇西和岷县较大规模的中药材加工企业超过100家，其中通过GMP认证的企业数已达27家。一大批民营企业发挥负担轻、机制活的优势迅速崛起。国内和省内知名药品生产企业纷纷在药材主产地建立原料和药物中间体生产基地。如广东一方制药有限公司在陇西县建设陇西一方制药公司为其提供半成品原料，全国中药50强株洲千金和长沙九芝堂也已初步确定在陇西投资3亿元建设综合加工项目。这些加工企业消化了大批地产药材，除药品和医疗用饮片外，还以膳食佐料、精制饮片、中药材提取物、保健品生产经营多途径发展，为中医“治未病”提供广泛的物质基础。

    中药材交易形式呈常年化、专业化

    经过近10年的发展，甘肃中药材市场已由传统的药材主产区季节性交易市场或附属性的交易市场发展为具有相当规模、管理较为规范、配套服务设施较为健全的专业性大中型市场。中药材交易形式也由季节性的产区市场向常年化、专业化和全国性的物流交易中心转化。陇西县素有“天然药仓”之称，该县提出建设“南药北贮”基地，使之成为西北中药材物流中心和地产中药材价格形成中心。岷县当归城的建成为岷县中药材交易添补了空白，结束了岷县当归只能在外地交易的历史。

    2009年3月，甘肃省政府出台《甘肃省加快中药材产业扶持办法》，从2009年开始到2012年每年扶持5000万元，对中药材规范化种植、种子种苗基地建设、中药材加工、市场化建设、中药材检测中心和信息服务网络建设进行扶持，推进中药材产业链建设，为中药材产业化发展奠定了坚实的基础。

    特色诊疗方药受青睐

    6县（区）中，有不少出自中医世家的老中医，传承祖传秘方验方，诊疗方法独特，疗效显著。各县均有大量自拟验方，效果良好，成本低廉，深受患者好评。

    调研组在深入调研过程中，发现各地在地方病、常见病、多发病方面呈现出与当地自然条件、气候、海拔高度和生产生活方式有明显的紧密联系，地域特色鲜明。

    如民乐县属高寒地区，昼夜温差大，急慢性支气管炎、肺心病、高血压、风湿性关节炎、类风湿等疾病已成为该县常见病和多发病；凉州区是胃癌高发区，食道癌和肺癌及乳腺癌发病率相对较高，高血压、糖尿病、风湿性关节炎、老慢支、肺心病等也多见；宕昌县山大沟深，气候温度和湿度差别较大，风湿性关节炎、肩周炎发病率最高，其次是胃肠疾病、老年气管炎、妇科病等；陇西为国家级贫困县，当地群众饮食结构不尽合理，发病率位居前列的是：心血管疾病（高血压、中风、糖尿病），消化系统疾病（胃炎、胃癌），妇科病（带下病、子宫肌瘤）；岷县为高寒阴湿地区，多发病、常见病按县疾控中心统计排序前10位的疾病分别是：上呼吸道感染、胃炎、胆囊炎、附件炎、阑尾炎、椎间盘突出、心脏疾病、肿瘤、高血压；庆城县中医院总结出当地多发和常见的几类疾病为：病毒性肝炎、急慢性胆囊炎、胆结石等肝胆疾病；慢性胃炎、消化性溃疡等脾胃疾病，三是风湿性关节炎、颈腰椎疾病等骨科疾病，四是脑动脉硬化、脑出血、脑血栓形成、冠心病等心脑血管疾病，五是盆腔炎、宫颈炎等慢性妇科病。

    被调查的各县（区）普遍以糖尿病、高血压、心血管疾病、癌症、肝胆疾病、妇科肿瘤、风湿性关节病的发病率较高，并呈逐年上升趋势。

    每个县（区）都有特色中医专科

    此次调研的6个县（区）中，每个县（区）都发展了具有自身特色的中医专科科室。武威市凉州区中医院糖尿病科2001年被省卫生厅确定为省级中医药专科建设单位，同时可开展针灸、火针、电针、特定针法以及艾灸、按摩、理疗、牵引、刮痧、熏蒸、烫熨等中医特色突出的治疗方法，发挥了中医在康复保健治疗方面的独特优势。民乐县中医院心血管内科于2002年正式创建为“省级重点中医药专科”；陇西县中医院糖尿病专科2008年被列为“国家天使工程项目办糖尿病专科”，中医老年病专科2009年被列为国家级重点中医专科建设单位；宕昌县中医院应用地道中草药治疗风湿病、肩周炎、腰腿疼病、胃肠疾病（胃炎、胃癌）等慢性病有独特疗效和特色优势；庆城县为全国中医工作先进县，开展了骨伤、针灸、肝胆3个省级重点专科建设。

    特色方药挖掘潜力巨大

    6县（区）中，有不少出自中医世家的老中医，传承祖传秘方验方，诊疗方法独特，疗效显著。凉州区有省级名中医3位，市级名中医7位，区级名中医9位，省级乡村名中医10位。陇西县中医院杨维平是世传中医，年门诊量上万人次。前任民乐县中医院院长张芝让退休后长期坚持在本院坐门诊，善治肝、胆疾病及肺结核；当地名医史鹏魁自学中医，行医十八年，熟读经书，善用经方，善治外科、妇科病。庆城县中医院杨德祥出生于五代中医世家，8岁随父学医，目前致力于肝胆病的研究，开创“三论学说”（疏肝升脾论、温阳排毒论、苦寒清胆论），自成学派。

    为抢救民间中医药传统资源，宕昌县中医医院中医内科副主任医师杨明胜自费数万元，用十余年的时间搜集挖掘、整理研究民间中医中药资源，出版发行了大型中医药史书《宕昌羌藏中医民间医方录》，记载了清未至今中医药人员225人，收集整理羌藏民间土单方1000余首，经验方100余首，并对宕昌羌藏八大医族传承演变进行了详细考证研究，意义重大。

    调研发现，各县特色中医诊疗有大量自拟验方，效果良好，成本低廉，应用广泛，深受患者好评。

    民乐县张芝让用自制经验方“乙肝1号”，先后治疗乙肝病人1000余人；甘肃省名中医周文祥善用仲景方“桂枝龙骨牡蛎汤”、“半夏泻心汤”等治疗各种疑难杂症；甘肃省名中医王建平用“二龙麻杏汤”治疗支气管哮喘，以及中药外敷治疗腰椎间盘突出症；武威市名中医曹生有用活血化瘀为主的中药方剂配合西药降糖治疗各种糖尿病；凉州区中医院风湿病科利用本地中药材资源祖师麻开发的“雷祖系列方剂”，内服外熏，结合针灸、按摩、药罐疗法、火龙疗法、小针刀疗法等技术；儿科专家赵振元自拟验方“沙娃娃石汤”以本地药材沙娃娃为主药，治疗小儿肾炎；庆城县驿马镇乡村名中医魏正广以自拟偏瘫康复汤加减治疗中风600余例，口服乳癖散结胶囊治疗乳腺增生症300余例；陇西名老中医邓世范、李世英，擅长运用经方治疗内科疑难杂症，尤其是心脏系统、消化系统、泌尿系统疾病的治疗；岷县的贾波、李发枝、龚长根、黎承平、李萍等当地名医以地产药材当归为主开展妇科、血液科疾病和方药的研究与治疗，在多个治疗领域取得多项成果。

    调研组认为，基层大量的特色中医诊疗方法和方药为中医药事业的发展储备了巨大潜力，挖掘潜力十分巨大，应用前景十分广阔。

    正视现状找不足

    甘肃省目前尚未形成一个以政府主管部门、事业单位、社会团体、中介服务组织和龙头企业组成的中药材产业链条；龙头企业带动能力不强。

    调研组指出，各县域现有中药材资源的开发利用，普遍存在开发利用率不高、加工增值能力不足、中药材种植面积减少等问题，临床使用的中药材和当地企业经营的中药材大都来源于外省的加工产品，究其原因有：

    一是中药材产业链条尚未完全形成。甘肃省目前尚未形成一个以政府主管部门、事业单位、社会团体、中介服务组织和龙头企业组成的中药材产业链条。省内大多是技术含量低、消化药材量最多的的原药材初加工企业，多是以中药材原料药外销，或通过简单切片加工整理外销为主，产品的科技含量低、附加值低、市场风险大。同时又没有专业协会（或机构）有组织的生产加工和销售流通体系，市场竞争能力弱。

    二是龙头企业带动能力不强。调研发现，以中药制剂为主的生产企业只有4家，中药饮片生产企业有近40家，其中初加工企业数量多，规模小、水平低、成本高，无法形成与种植规模相适应的加工增值能力，也由此对基地和农户的带动能力不强。因价格导向、市场定位等多种原因，中药材品种多而杂，尚未形成影响力大的品牌产品，GAP质量标准难以落实。

    三是产业发展资金不足。政策扶持、项目支持、资金投入的力度不足，加之农民缺乏资金购买籽种、化肥、农药及田间管理，采收加工的资金不足，大部分农民投资积极性不高，靠等待政府投入。

    四是种植技术力量不足。目前中药材种子、种苗多从外地引进，由于缺乏高素质专业人员，技术力量不足，一些引进的品种存在“水土不服”现象，品种驯化及改良技术跟不上生产需求。企业和种植户在应变和吸收当今中药材先进种植理念、技术、营销和管理等方面能力又较薄弱，市场信息滞后。

    五是监管要求与市场发展需求存在矛盾。按照《药品管理办法》要求和实行的药品托管采购制度，使得医院无法直接购进所需中药材，也是导致本地域药材使用率较低的原因之一。另外，县级中医医院基础设施条件有限，制剂设备简陋，现行的有关院内制剂管理办法规定的许可门槛过高，一些疗效好、民间应用率高的院内制剂如今不得不停止生产。

    六是民间中医处境尴尬。对民间中医来说，现行《执业医师法》规定门槛过高，所考西医内容约占2/5，没有系统学习过西医的人很难通过。这将许多民间中医挡在了获取执业医师资格的门外，变成“黑医、游医”。民间中医的后代大多数已不再学中医，很多宝贵的中医药知识在农村逐渐失传。

    七是民间验方有待挖掘整理。调研发现，甘肃民间有大量的特色偏方、验方、单方以及宝贵的中医诊疗方法和经验。但因承袭源头多为家族世传，多属个体拥有。推广使用有一定难度，所以必须在保证所有权的情况下进行发掘、整理并传承、创新，并广泛应用于临床。

    七点建议

    促进基层中医药工作

    建议组建涉及中药材产销各环节的种植协会、加工协会、运销协会、科技协会等各种中介服务组织；实施中医文化遗产资源抢救计划。

    根据调研的基本现状和科学分析，以及基层老百姓对中医药的需求。调研组提出如下发展建议：

    一是建立全省中药材产业化组织机构。建议政府机构设立专门的主管中药材产业的职能部门，负责中药材资源产业开发的组织领导、规划调控、行政审批等事项。对中药材这一涉及种植、加工、市场、科研等多个领域的特色产业进行指导规划、政策咨询、信息技术服务。提高产业的组织化程度，健全甘肃省中药材产业链。

    二是建设中药材中介服务网络。组建涉及中药材产销各环节的种植协会、加工协会、运销协会、科技协会等各种中介服务组织，组织农户、企业、运销大户、技术部门结成利益共享、风险共担、优势互补、协调发展的合作发展机制，进行订单化种植、规范化生产、规模化加工、集约化经营，健全、壮大中 药材产业链，从根本上消除传统生产方式造成的生产不稳定、大起大落、盲目发展、效益不高的不利局面，形成组织化生产、规模化发展、专业化经营、集团化运作的现代化发展格局，提高中药材产业开发的水平和效益，促进产业各环节的和谐发展。

    三是扶优扶强，培养壮大龙头企业。龙头企业是产业开发中的主要带动力量，龙头企业的数量多少、实力强弱，直接影响到其对药材原料需求量的多少。一个年消耗1000吨中药材的龙头企业，就可以带动一个乡镇的药材种植，对农民增收、产业增效和财政增税的意义更大。因此，要结合中药现代化战略的实施，在中药材主产区有重点地规划扶持发展一大批资金实力强、市场前景好、带动作用大的中药材加工龙头企业和企业群，按照“公司+基地+农户”的模式，在“科技增效，加工增值”上重点突破，加大企业对药材原料的消耗量，提高产品的附加值。

    四是优化体制，创新机制，加快人才培养。产业发展的制约“瓶颈”，其中很关键的就是人才匮乏问题。中药材产业来源于传统，也一直没有走出传统的发展模式，特别是种植业，到目前也没有摆脱低水平重复的圈子。虽然近年来大力推广GAP规范，但收效甚微，其原因一是缺乏操作性，二是从业人员特别是药农素质不高，难以严格按照规范操作。调研组建议，加快中药材产业的人才培养刻不容缓。

    五是重视技术创新战略，加大基础研究工作的力度。一是建议组建甘肃医药研发中心，整合科研力量，加强基础研究，分阶段组织一批国家级或省级重点研究项目，对产业基础性、关键性、共性问题开展攻关，通过必要的技术手段，通过资源开发、标准制定、产品开发、原产地保护、知识产权保护工作，在产业上游形成领先优势，掌握主动权。二是引导、鼓励企业之间的合作，集中企业科研优势资源用于开发。三是利用国内外研发力量以各种灵活形式引进研发人才，高度重视挖掘省内医药科研力量的潜力。四是做好野生资源的保护工作，开展中药资源基因库的建设。

    六是加大对基层中医药事业的投入。在医药产业方面，由政府出资，用于产业基础性和公益性投入，进行研发中心的建设、专业性经济技术交流与培训、产业宣传、技术平台搭建等。加大利用民间资金的力度，鼓励药企上市，筹措发展资金。制定针对性的优惠政策，做好招商引资，引强入甘。优先安排医药项目资金，集中扶持一批有示范带动作用的中药加工企业，引导医药产业升级。在基层中医事业方面，加大对基层中医医疗的基础建设投入，特别是加快对乡、村两级医疗机构的规范化改造，增加中医诊疗康复设备，配备专业医药人才，加快中药房的规范化建设。

    七是实施中医文化遗产资源抢救计划。建议组织专门人员开展对全省散失民间的名医经方、验方、医案、特色诊疗方法的搜集整理工作，制定补偿政策，鼓励民间贡献中医文献资源。对疗效确切的家传秘方进行挖掘，在前期整理评估的基础上，鼓励研究机构和制药厂联合开发。对疗效确切特殊诊疗方法进行挖掘整理，加大研究和推广工作。同时制定出台相关可行政策对基层医疗机构中疗效好、安全性高、临床需求量大的医院制剂、验方制剂进行重点扶持。