临证论医7则---薛伯寿

鼓浪怀秋

薛伯寿教授是著名中医临床学家，师承近代名医蒲辅周先生，尽得其衣钵并多有发挥。临证精于内科、妇科、儿科等，尤擅温热病证治。其临床诊病严谨务实，每多精思妙论。我在中国中医研究院广安门医院进修期间，有幸能侍诊左右，得窥大家风范。现将随诊时薛老临证教化之语整理成文，以启后学。 问诊很重要 薛老说，中医问诊很重要。中医诊病讲究“望、闻、问、切”，讲究“司外揣内”，通过外在症状来判断脏腑气血的功能。外在的临床表现中有些可以通过望诊和切诊识别，但大多需要详细问诊才能全面掌握病人的真实病情以及治疗经过，为正确辨证用药提供依据。明代的张景岳有个“十问歌”，叙述的就十分详细，临证可以用作借鉴。现在有很多医生不善于问诊，不重视问诊，受西医的影响，看看检查就开药，但凭病人讲讲就处方，这样很容易造成误诊和误治。 治病先治人 现在有很多疾病是由于人们平时摄养不当、饮食失节、作息失常、情志改变、运动减少等不良的生活习惯造成的。对于病人与疾病来说，病为标，人为本。重病而轻人，实是舍本而求末。因此临床治病要先治人，要在用药的同时适当的给病人讲一些养生保健的方法，比如说平时要适当的运动，饮食要清淡，心要静心情要开朗，工作要开心等等。在让病人吃药调治的同时，纠正不良的生活习惯，去病之因，杜病之源。 外感与内伤 外感和内伤有时没有绝对的界限。从发病上讲，外感可以导致内伤，内伤易招外感。二者也可以同时互见，不能截然分开。从治疗上看，有很多治疗外感的方子不但可以治疗外感病，同样可以治疗内伤病。仲景《伤寒杂病论》不但讲外感病，也讲内伤杂病。比如小柴胡汤和桂枝汤，不但可以治外感病，很多内伤病也可以运用，而且效果很好。因此，外感与内伤在临床上二者应结合来看。 守方与变方 薛老说，中医有时很有意思，既要“有方有守”、“效不更方”，又要“方由法立”，适时变方。那什么时候守方，什么时候变方呢？其实主要在一个“证”上。证变了，治法就要变，方子自然要作适当调整。这也就是所说的辨证论治。中医治疗很多病不是当时有效的，尤其是许多慢性病，都有一个康复的过程。因此很多时候治病不能操之过急，要守方缓治。但又要根据不同的情况，适时调整用药或变法调方。比如说一个长期腹泻的病人，初有湿热证用葛根芩连汤，病人吃了效果很好，但二诊时就不用了。有的人问，不是说“效不更方”吗？是呀，“效不更方”是没有错，但临床还要看病人的具体情况，病人久泻脾虚，故湿热去即停用苦寒之芩连，改用健脾渗湿止泻后病人吃了效果会很好。 新病与痼病 新病为标，痼病为本。素有痼病，容易招致新病。痼病复感新病，痼病往往因为新病而加重。新病为标，先治其标。把新病治好了，痼病也会随之减轻。当然在治疗新病时不是说就一点不去考虑痼病。在治疗新病时要注意到治疗痼疾，效果才会更好。 识病与识药 现在很多中医临床医生重于医而轻于药。这和时下的中医现状有一定的关系。以前的中医多从学徒出身，要先识药配药，并懂得中药的炮制。久而久之，每味药物的功效性味归经烂熟于胸，用起来就灵便许多。现在很多医生尤其是年轻的中医大夫压根就不认识中药，炮制更谈不上。只有“识药”，才能准确地用药来治病。否则，哪怕你识病准确，辨证无误，由于不“识药”，就难免造成用药不当或失误。 中医擅治时症急症 目前很多人对中医有误解，认为中医只能治慢性病，对时症和急症效果就不行。这是缺乏根据的，是不对的。其实中医很大一部分重要内容就是讲治疗时症与急症的。《伤寒论》就是一本治疗时症的专书。书中不但讲伤寒热病的诊治，对很多急症、坏症的诊治也有详尽的描述，而且效果显著。后世医家更有发展，清代中叶温病名家层出不穷，从而形成了中医治疗伤寒、温热病、瘟疫等时症、急症的鲜明特色。但是近些年中医在治疗时症和急症方面的经验没有被很好的利用，甚至有些中医大夫也怀疑中医治疗急症和时症的能力，很是可惜。这虽然与时下的医疗环境有一定的关系，但是中医要继承发扬，作为从事中医的大夫自己首先就要努力。中医有很多内容丢不得，要认真继承，更要切实运用，努力发展。