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柴胡桂枝汤的应用探讨柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，首见于《伤寒论》146条，原文主治“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节疼烦，微呕，心下支结，外证未去者”。本方既能调和营卫气血，又能和解表里，疏肝利胆，故临证治疗范围颇广，应用机会亦甚多。为把握柴胡桂枝汤的临床应用规律，笔者对大量古今医案及现代临床报道进行调查分析。
1 一般情况
收集古代医案5篇，现代名医医案6篇，国外医案4篇，现代期刊报道23篇 ,相关病例共计510例。其中大样本报道7篇，病例449例，其余为个案报道。男性患者181例，女性患者329例。男女比例为1：1.82。
2 主治病证的统计分析
510个病例涉及病证38种，内科病384例，妇科病93例，儿科病27例，五官科疾病4例，皮肤病2例。病症种类分布见下表：
表1 柴胡桂枝汤主治病证统计
病证 案例数 病证 案例数 病证 案例数
胃脘痛、胃炎 281 肩周炎 2 自主神经功能紊乱 1
经期感冒 68 荨麻疹 2 面神经炎 1
疝气、睾丸痛 33 过敏性鼻炎 2 癔病性呃逆 1
三叉神经痛 26 胰腺炎 1 甲状腺机能减退 1
癫痫 26 风湿下利 1 淋巴结核 1
产后发热 21 脾肿大 1 崩漏 1
发热 9 病毒性感冒 1 更年期综合症 1
肝胆疾病 5 肠伤寒 1 小儿腹痛 1
汗出异常 4 支气管哮喘 1 小儿厌食 1
冠心病 3 大叶性肺炎 1 小儿夜半抽搐 1
头痛 2 肺结核 1 鼻衄 1
胁痛 2 骨质增生 1 乳娥 1
经前期紧张 2 腰腿痛 1
柴胡桂枝汤应用范围广，在内、妇、儿、皮肤、五官科均常用。其中以治疗内科病为最多，内科病中又以消化系统疾病最常用。消化系统疾病共计291例，占总病例数的56.67%。
其中又以胃脘痛、胃炎最常用，亦可见于肝胆疾患、胰腺炎等。其次是精神神经系统疾病，病例34 例，占总病例数的6.67%。包括头痛、三叉神经痛、癫痫等。感染性疾病如病毒性感冒、肠伤寒，呼吸系统疾病如支气管哮喘、大叶性肺炎、肺结核及肢体经络疾病则相对较少。妇科病例93例，占总例数的18.23%。其中以经期外感、产后发热最为常用。儿科疾病27例，占总病例数的5.3%。其中小儿癫痫24例。五官科疾病可见鼻衄、过敏性鼻炎、乳娥。皮肤病见荨麻疹等。
3 症状统计分析
通过对病例症状进行分析，笔者统计出历代医家应用柴胡桂枝汤时出现频次较高的18个症状，统计结果见下表：
表2 柴胡桂枝汤主症出现频次
症状特点 频次 症状特点 频次
腹痛 232 周期性发作 51
胸胁苦满 204 汗出 43
乏力 130 烦躁 41
发热 117 胸闷、胸痛 27
恶寒（风）107 恶心欲吐（呕吐） 16
身痛 91 大便干 12
口苦 91 瘦弱体质 10
食欲不振 85 情志不畅 9
头痛 51 失眠 7
经过比较分析发现古今医家在选择应用柴胡桂枝汤时，所适应的症状无明显差异，均以发热恶寒、汗出、头痛身痛、恶心纳呆、心烦、胸胁苦满等为应用指征。本方虽应用广泛，病见各科，但除见本病主要症状外，均会兼见柴胡桂枝汤之必见方证。其中腹痛症状最为常见，符合《金匮要略》治疗“心腹卒中痛”的描述。《伤寒论》原文所述症状，后世应用中均较常出现，惟独“心下支结”一症，很少有病例中述及。笔者以为心下即指胸胁胃脘等部位，支结是支撑胀满的感觉，与胸胁苦满相类似。后世应用很少提及这个症状，并非这个症状出现的少，而是被胸胁苦满这个症状描述所笼统代替了。其他一些症状如发热、恶寒、汗出、头痛、恶心欲吐等既可出现在柴胡汤证中，又可出现在桂枝汤证中。另外，从医家们的描述来看，患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不畅或者烦躁、失眠，有些会有周期性发作的规律。
4 加减药物的统计分析
柴胡桂枝汤原方共9味药，古今医家根据病情，在应用该方时做了一些加减变化。据统计，510例病例中，所加药物85味。
表3 加味药物的统计
药物种类 味次 药物举例 药物种类 味次 药物举例
平肝熄风药 6味56次 牡蛎、天麻、钩藤、代赭石等 理气药 6味10次 陈皮、枳壳、香附等
活血祛瘀药 9味46次 丹参、郁金、桃仁、红花、牛膝等 芳香化湿药 3味9次 藿香、苍术、川朴
安神药 3味27次 柏子仁、龙骨、合欢皮 祛风湿药 4味7次 威灵仙、桑枝、络石藤、木瓜
补虚药 7味24次 黄芪、当归、沙参、麦冬等 泻下药 3味5次 大黄、芒硝、火麻仁
开窍药 1味24次 石菖蒲 消食药 3味4次 山楂、神曲、麦芽
清热药 13味23次 连翘、丹皮、黄连、青蒿、山栀等 温里药 2味3次 肉桂、细辛
化痰止咳平喘药 8味12次 栝楼、桔梗、枇杷叶等 收涩药 1味1次 浮小麦
解表药 8味11次 防风、葛根、荆芥、蝉衣、菊花等 外用药 1味1次 丝瓜络
利水渗湿药 5味11次 茯苓、车前子、滑石、茵陈等
原方减去的药物有生姜12次，党参8次，红枣7次，半夏3次，甘草1次，黄芩1次，白芍1次。应用原方未作加减变化的有58例。
后世应用柴胡桂枝汤加减变化相对较多，这也是柴胡桂枝汤治疗范围不断扩大的一个原因。在病人出现精神神经系统症状时，平肝熄风药、安神药、开窍药如天麻、钩藤、牡蛎、龙骨、石菖蒲等均较常用；出现气滞血瘀的症状时丹参、郁金、桃仁、枳壳等常可选择应用；肢体经络疾病可加威灵仙、桑枝等；外感症状较重加清热解表药物等等。药物加减可以随证变化，不过宜精当为妙，这样才能不失原方本意。只要药证的对，就会取得疗效，而不在药味的多少。
5 药物剂量统计分析
510例病例有4例无剂量的记载，古代医案剂量未作换算，不予统计，其余病例统计如下：柴胡最小剂量为5g，最大剂量48g，一般用量在10~20g之间；黄芩、半夏、党参三味药最小剂量6g，最大剂量30g，一般用量以9~15g为最多；桂枝、白芍最小剂量是6g，最大剂量为18g，一般用量在9~15g之间；生姜用量在6~18g或3~5片；红枣用量为6~18g或3~10枚；生甘草用量多在3~6g，而炙甘草用量则在5~12g之间。
6 结语
柴胡桂枝汤在临床比较常用，原为太阳、少阳合病而设，后世应用却不止于此。很多疾病已无太少合病的病机，但出现了柴胡桂枝汤的症状，应用本方仍可获得良好效果。因此，准确把握柴胡桂枝汤的汤证较局限于病机理论更为符合临床应用的要求。 |
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发表于 2009/11/14 22:17:47