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作者：周明爱 周东浩
《南雅堂医案》为清代医家陈修园所著，世传者稀。近偶于友人处阅之，觉其文得，其意深，尤其于中风一证多有发明，而其文杂然无序。现总结其辩治中风的经验，浅析如下。
1险证分两端，脱证与闭证
陈氏认为“风为百病之长，中之者势如矢石，险状自不待言”，而其险证又可分为两端，一为脱证，一为闭证，谓：“阳胜之人，素有内火，火借风威，风乘火势，勃然触发，遂致卒倒不省人事，两手握固，牙关紧闭，喉间虽有痰声，惟无漉漉涌起之势，此系闭证。”治宜“急急破关直入，以开其闭”，方以“橘皮、半夏、生姜汁煎服”，俟上药服后探吐，然后“再以涤痰汤为主方并加味酌治”。而脱证多见于气体素寒者，“卒中风邪，则风水相遭，寒冰彻骨，猝然倒仆，不省人事，抚脐下体冷如冰，喉间痰声漉漉，势如水沸，口开手撒尿出种种险证，危在顷刻，治宜“亟用温补，以冀挽回于万一”，方以“生南星、生附子去皮、生川乌去皮、木香、人参”煎服，继以每早晚服八味丸再用柔润熄风之剂渐渐收功。陈氏从在大量临床实践中总结出了闭证脱证的基本治疗原则：“寒风多见脱证，以温补为急；热风多见闭证，宜疏通为先”，“一脱一闭，毫厘千里，性命悬于呼吸”，临此证者，心不可不细，胆不可不大，下手不可不快，只有辨证准确，用药果断，才能转危为安，若“误以涤痰祛风等药投之，如抱薪救火，速之死耳。”
2邪风辨内外
陈氏认为“风者，天地之噫气也，气和则风和”，但“气善行而数变，震撼鼓动荡，无所不周”，“四时贼风，害人尤甚”。而外风侵人，又有在经、在血脉之不同。中经者，则“六经之形症必现”，宜“疾驰解围”，方用小续命汤进之，又举例说明，证兼“口苦胸满、两胁作痛，乍寒乍热，两关按之弦甚，病在少阳一经，毫无疑义，法用小续命汤加羌活、连翘”。而在血脉者，“口眼歪邪，半身不遂，惟外无六经形症，内无便尿阻隔，非表非里，邪无定居，系风中血脉所致”，治法“宜润燥养血以祛其风”，方用大秦艽汤。风邪外入，偶或兼寒，或兼湿，多由人体正气已虚，治法或以补虚熄风，或以温阳祛风，种种权变，不一而足。
关于内风，陈氏认为“人身五脏之中，肝木主风，乃生死之门户，然木生于水，乙癸同源，故于肾尤重”，所以内风之起，脏腑多责之肝肾，而肝肾之为病，又有种种不同。如“中年丧偶，怀抱郁结，时患筋挛骨痛”，“服乌药顺气散等剂反致口眼歪斜，两臂不能伸举，日晡内热，痰涎愈甚”，此乃“肝郁不舒”，“木来克土，脾热胃燥而内风生焉”，治宜舒木扶土为主；或“素有内热，忽然猝倒于地，目不识人，左手因之不仁”，此系“肾水方耗，肝木失养，于是木气益燥，自发内风而昏眩颠仆也”，治宜补水以生木，方以六味丸加减，或“大怒之后，腹常作痛，吐痰频频不已，服二陈四物及祛风等剂反致半身不遂，筋挛肢痿，日晡益剧，内热口干，形体倦怠”，此乃“肝气不舒，误作风治，气血反为风药所损”而致，治宜“解郁顺气为主，并以养血补气等品佐之，用加味逍遥散”；又或“数日前面目浮肿，口渴心烦”，此木火上亢之象，“今忽然手足抽搐，口眼歪斜，虽能发声而言语不清”，此证系“风火所致”，然治之之法“祛风以熄火不如滋水以救火”，“治火之法，不必祛风，而重补水较为妥全”；再如“肾肝两脏精血衰耗，则筋骨失其所养，而湿热痰由空隙乘虚入络，肢痿无力，舌强言蹇”，治宜肝肾双补，“并以化痰之药佐之”；又如“真阴虚极，肾水不能上滋，痰气侵凌君主，致一时昏瞀猝倒，手足抽搐，口角歪斜”，治法惟有“直补肾中之阴”，使“肾水一足，上滋于心”，“诸症渐次告平”矣；又如“少阴脉萦舌本，气厥不至”，“舌强而蹇”者，此名“风痱”，由“肾元虚极，火不归原，津液蒸化为痰，阻塞隧道，清气不能上行”而致，宜用“地黄饮子温之”。
从病理性质上，陈氏认为，内风之起多责之虚与痰，此两者虚为本，痰为标，故补虚勿忘祛痰，祛痰不离补虚。他对时医治疗中风妄用祛风化痰之品致正气更虚，虚虚误人深为痛恨，曰：“有医如此，不如无医。盖气虚之体，正气不足以主宰，是以卒然颠仆。斯时若用补气之药为主，略用消痰之品佐之，何致酿成偏枯之患。乃不峻补其气，而反风药耗之，杂然乱投，是何异倒戈相向耶?”而正虚又有气虚、阴亏之不同。如“忽然倒仆，语不成声。口角流涎，右手麻木不仁，肌肤不知痛痒，引系气虚之故”，“盖真气既虚，不能运行于四肢，故手肢为之不仁。气不布行肌肤，故莫知痛痒。于是内热自生，蒸其津液而结为痰涎，壅塞隧道，堵截其神气出入之窍，神明瞀乱无主，则舌纵难言”，治宜“急急补气扶正”为主，方用六君子汤加味治之；又有“上岁冬暖失藏，入夫地气上升，肝木风动，遂致舌本络强言蹇，右肢偏痿，脉象细而兼数”，此“细为脏阴之亏，数为或液之耗，根蒂不固，症属虚候”，治宜“复脉去姜桂进之”。而又有以痰证为主要表现者，曰“猝倒之后，舌?不能言，四肢废而不举，痰声如锯，两目尚能转动”，“体肥而多痰，脉滑而濡”，此因“痰湿搏结”，其治法“若不治痰而治风，适足招风以生变，然仅治痰而不补正，亦不能冀其有效。必先大补其气血，气旺血盛则痰不化而自化矣。”药用人参、黄芪、当归、白术、芍药、熟地、茯苓、川芎、肉桂、甘草以进之。
3未雨先绸缪，注重治未病
《经》云：“不治已病治未病，不治已乱治未乱。”陈氏在临床实践中亦十分重视中风的预防，谓“未雨而绸缪，愈于临渴之掘井”，病案中多有涉及预防中风的论述，并制一方纯为“预防中风而设”，“非临时救急者可比”“取和平之品与谷蔬常食同功”，谓“勿以平淡无奇而忽之”，兹录其方于下。
熟地黄六两，于潜白术六两，用米泔浸一宿，去皮切片饭锅上蒸晒三次，淮山药三两，用姜汁拌炒，枸杞子三两，隔纸烘，川附子二两，炒，肉桂一两，去皮忌见火研细末，五味子二两，用盐火浸炒成珠，人参二两，饭锅上蒸软切片隔纸烘，麦冬二两，黄酒润烘不必去心，嫩鹿茸去毛切片酥炙不令伤焦。右药十味依法制，研细末，炼白蜜丸如梧桐子大，用辰砂五钱漂净为衣，晒干，用磁罐收藏，每晨以米汤送下三钱，忌食生蒜萝葡诸物。
陈氏不但重视未病先防，更重视已病防变，如“肾为癸水，藏精而主骨，肝为乙木，藏血而主筋”，肝肾精血衰败致“肢痿无力，宣通经络，并以化痰之药佐之”，以消内风于萌芽；又如“脉濡按之则弦，右肢麻木，两足复酸痛难忍”，此系“肝风痰饮合而为病，类中之渐，切宜慎之”，药以天麻、白芍、半夏、竹沥等劫类中于中途；再如“脉左数右弦，真气不足，内风愈炽，舌强言謇，左肢麻木不仁，麻为气虚，木为湿瘀败血壅阻所致”，此系“痰火入络，恐成偏枯之症”，治宜“静养调理或渐可收效”，药予人参、半夏、陈皮、茯苓、当归、白芍、桑枝等挽偏枯之将成。此外，又有“上实下虚”之证，乃“望六之年，肾阴既亏，无以涵养木气，肝阳内风勃然泛行乎上，眩晕乃生”，此“乃欲仆之萌芽也”，“其脉左尺空弦，面容浮红光壳，偶一用力，汗津津外泄，立起便觉足附骨痿”，宜“浊药清投，名曰饮子”以治之，防其跌仆之变。
4论中风变证，鉴别疑似证
陈氏认为，天有四时阴阳之不同，人有气血禀赋之各异，中风证主，有常证，有变证，证变而治亦变，不可拘迷成法。如外风侵人，其人“少逸多营，当夏令阳气大泄”致“陡患右肢麻木，不能提举，冷汗时出”，卫阳虚者，宜“先固卫阳而佐以宣通脉络法”，若“穷治风痰，恐被劫烁，非徒之益，而又害之”；或“素有内火，猝为风邪所中”者，宜“表里两解”法；又如“平时元气大虚，故外来风邪易于乘机奔凑”者，宜“宗东垣法”扶正以达邪；或“素喜豪饮”、“饮食太过”致“真气伤耗”、“脾气不足”致生内风者，其治“惟有培土一法，用六君子汤加味治之”；或“脾虚不能运化，水乃停积于中，积久不化”，“涌而上行”，致“晕眩(口呙)斜”，“首重而足轻”，“欲仆之势”者，治法“不必祛风，只健脾土”，“又恐水冷不化，故又补命门之火以生土”，“诸症当可悉平矣”，随机嬗变，不拘一格。此外，中风脱证、闭证与亡阳、阴阳两脱、热极生风证疑似，中风半身不遂易与痹证、痿证混淆，其鉴别陈氏皆有所论及，兹不赘述。
总之，陈氏辨治中风，考虑周密，随证立法，对中风急证、常证、变证的辨证论治及中风预防皆提出了不少有价值的经验之谈，辨证中风以虚为本，以痰为标，腑腑重肝肾，对现代中风的治疗仍不无借鉴参考意义，值得进一步研究。
(注：本文引文皆出自中华民国十八年八月二版《南雅堂医案》，由国粹书局印刷，上海群学书社发行。) |
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发表于 2009/11/6 19:01:50