JT傷寒金匱方論.本草學研究---酸棗仁藥性的探尋
转帖 酸棗仁藥性的探尋〔摘自2009年2月14、15日，『傷寒雜病論慢慢教』課程第八段第八節〕
http://zaru.pixnet.net/blog/post/26661197
重新認識酸棗仁湯
在歷代的醫案整理中，我們發現臨床上使用原方原帖酸棗仁湯治療失眠的案例並不多，許多成功治療失眠的醫案中使用的所謂酸棗仁湯，其實都更像是以別的方劑做為主結構，酸棗仁只是加減味的一個角色這樣的狀況。 歷代對酸棗仁湯的療效不太有信心，後世陸續增改；而酸棗仁這一味藥在本草學上不太容易處理。一般對酸棗仁的認識就是養肝、寧心、助脾，但養肝何不用白芍、寧心何不用雞蛋黃？被取代性很高。仲景為何獨鍾酸棗仁？ 酸棗仁的方劑結構，是用川芎疏肝，但經方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸棗仁湯就加了桂心（疏肝藥性同於桂枝）。《千金翼方》則因半夏交陰陽的藥效較強而以「溫膽湯」取代「酸棗仁湯」。酸棗仁湯也開始有各種加味，例如加麥冬、乾薑，交陰陽的效果比酸棗仁湯好；宋朝再加白芍。但我們要問的是：後世許多增改方是因為酸棗仁湯無效？還是對酸棗仁湯的理解不足？
用酸棗仁湯的時機
酸棗仁湯，在開業中醫師的確很難奏效，現在開業醫師覺得處理調理脾胃最有效、但處理失眠則最頭痛。因為現代人的失眠成因太複雜。酸棗仁湯如果用對時機，其實非常有效。亦即還沒到必須吃安眠藥、鎮定劑的失眠，單純因為身體操勞過度、睡眠淺，酸棗仁湯還是很有效。
失眠的類型：
古方的世界，膽虛失眠、膽實熱嗜睡：少陽調節開關，少陽偏寒、偏熱時，開關就會失靈；用溫膽湯之類。陰陽不交：半夏朮米湯（半夏可去脾胃的痰飲、讓交感神經切換到副交感神經）。 概略地說，仲景方中眾多治療失眠方劑的主證均不相同，黃連阿膠湯主治翻來覆去激烈煩躁的失眠；柴胡龍骨牡蠣湯主治神經創傷、神經敏感易驚所引起的失眠；睡不沉，或是夢中情境多與色情有關的，是桂枝龍骨牡蠣湯的主治；淡淡的煩躁加上胸口食道悶時（腎氣上、心氣下槓到了）用梔子豆鼓湯、梔子乾薑湯；或者是百合湯、甘麥大棗湯等等方劑的主治，其實或多或少都會沾到失眠這個症狀的邊。而酸棗仁湯主治的，則是心中淡淡的煩躁的失眠。以病因而論，是這個人一直忙，沒機會睡好，等到有時間休息了，卻發現睡不好了。 朱鳥湯是：少陰病得之二三日，心中煩不得臥；酸棗仁湯是：虛勞、虛煩不得眠。朱鳥湯症失眠時伴隨煩症，對自己的失眠感到生氣；虛勞、虛煩比較沒有情緒。
失眠的陰陽虛實
用粗略的陰陽虛實區別（陽實失眠先不論，這是能量旺盛所致，若是陽明病太熱就清熱）， 陰虛失眠：陰虛常導致乾燥化熱，容易煩。而且煩的感覺頗激烈，朱鳥湯、酸棗仁湯都屬陰虛，但相對而言，朱鳥湯最煩、梔子湯較不煩、酸棗仁湯更不煩，故酸棗仁湯介於陰虛、陽虛之間。朱鳥湯是明顯的心陰虛，酸棗仁湯則偏屬肝陰虛。 陽虛失眠：不煩。身體含氧量不足，腦部組織裡有太多二氧化碳代謝不掉，無法放鬆。純粹的陽虛失眠，用酸棗仁湯不一定勝過補陽氣的藥，如補中益氣湯、生脈散等可快速提高血液含氧量。
陰實失眠：比較像時差失眠。白天無精打彩，晚上不想睡。
我們看看酸棗仁湯的條文「虛勞虛煩不得眠」其實說明了，酸棗仁湯處理的是虛勞所導致的失眠。仲景虛勞篇幾個方劑的臨床使用經驗上，有些案例是使用了小建中湯、腎氣丸、黃耆建中湯等等的補藥之後，病人開始產生需要大量的睡眠的感覺，透過大量的睡眠，讓身體自我療癒的功能得以恢復。足夠的睡眠對於虛勞的消除是很重要的一環，但有些病人在使用補藥之後，仍然沒有上述這種很想睡的感覺、仍然失眠，這個現象說明了在補藥之外，還少了些什麼部分，以致於病人沒有辦法好好的得到充足的睡眠。這種感覺的失眠，是酸棗仁湯處理的失眠。簡單地說，酸棗仁湯所對付的失眠，很像我們剛開始要感冒的時候就趕快用桂枝湯的那種感覺，也就是一覺得開始有些微微的失眠的時候，這時候酸棗仁湯很有效，一旦這個失眠沒有在初期發生的時候處理好，那麼任由虛勞失眠發展下去以後所產生的其他種種失眠，酸棗仁湯用起來就未必有效。
〔※以上為課堂重點整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
在正式來談酸棗仁湯的用藥結構之前，我們先介紹單味的酸棗仁。 研究酸棗仁，我認為是在本草學裡相當不好做的功課，因為你想想看，有些藥味的藥性是很清楚明顯的，像麻黃、防己、甘遂……等等很厲害的藥，在本草上要抓出這些藥的特質是很容易的。用酸棗仁，就是不管一錢還四錢，用的感覺都差不多，到底有沒有效也不知道。在這樣的情況下，要定義出它的藥性是不容易的。
從「十二經升降論」理解酸棗仁的藥性
我過去用「把血液像趕小羊趕回肝臟」的說法來教給助教，一直留下很大的破綻。在這兩年之中，助教都會不時問我：「老師啊，你說酸棗仁湯是把血趕回肝臟去養血，那要把血趕回肝臟去養血，不是白芍最有效嗎？那為什麼要用酸棗仁？又為什麼要用川芎？沒道理嘛！」
當你用含混的方法，去說酸棗仁這味藥是讓血液回心、回肝、回脾去養血的時候，就會遭到這種質疑，代表你的論證是不確實的，本身是有疑點的。
甚至如果用升降學說，說酸棗仁降膽、川芎升肝，那人家也會說，桂枝也能升肝、白芍也能降膽，那為什麼不是小建中湯治失眠呢？
在藥性的定義上，處理酸棗仁是需要相當仔細，而且處理這味藥的難，是因為它的藥性不強，在處理的時候，會有更多「臨床上這味藥是什麼藥感」的問題。而在講酸棗仁的藥性，要觸及到我個人比較怕觸碰的「經絡升降論」：陽經的營氣是往下走的，陰經的營氣是往上走的，所以肝經要升、膽經要降。近代是彭子益的《圓運動的古中醫學》在講的，但這套理論，在更早的黃元御也就是黃坤載的書裡就在講，後來葉天士的本草也有在用，不過聽說葉天士注的本草經，是一位叫姚球的人寫的而假託，是不是葉天士寫的不知道。而之後清末還有個很不有名的戈頌平，他的本草的解法也是用這個方法。
我說「經絡升降論」我很怕，是因為我吃藥吃麻黃湯會覺得熱氣湧上來，比較「粗」的藥性方向我感覺得到，可是說這味藥吃下去會「肝經降下去、膽經升上來」，對不起，我不是練內功的人，我的身體無能感知這事情。
經脈的升降即使是存在的，我也沒辦法從我的經驗去肯定、或否定它，所以對這個理論是有點怕的。不是說它不存在，而是我能繞開就儘量繞開，像彭子益什麼藥都用升降論來講，我沒那麼大的膽子來談這個話題，畢竟自己功力不夠。
或許有些學針灸的人比較能經驗到經絡的運行？但剛好我又是很討厭幫人扎針的人，最近又聽說做針灸、按摩、整脊的人特別容易腎衰竭，那更加有名正言順的理由，不跟別人作多餘的身體接觸。
酸棗仁這味藥為什麼要提到經絡升降論？我們等一下會來講這個話題。（在講酸棗仁跟經絡升降論的相關性之前，）我們先看看中國古時候的人，是怎麼在定義酸棗的藥性。當然同學請不必看講義，酸棗仁這味藥放在講義的第八頁，同學很可能沒拿到或沒帶來……不過，《本經》上面講的酸棗藥性也完全不重要，為什麼呢？因為酸棗是指那一顆水果的藥性，而現在藥房買到的是裡面的仁，藥性不一樣。也就是說，用酸棗仁的時候，不用考慮那整顆水果的藥性。
但，雖說不考慮，在中醫研究而言，卻可以拿酸棗的藥性來做一個思辯的開始。怎麼講呢？《神農本草經》裡面，「棗」字輩的藥，除了酸棗還有大棗。大棗是桂枝湯的五味藥之一，所以我們一開始就花蠻多的篇幅在講它。我們在說桂枝湯的時候是怎麼說的？棗是長得蠻高的一種喬木，上面有長尖刺。長得低的要橫過來擺，變成荊棘的「棘」字，要長得高的才能叫棗樹。棗樹在結果子之前，喜歡人家把它劈來砍去，吸收鐵刀斧的鋒銳之氣，棗子才能特別肥潤多汁，樹木的紋理才能非常緻密，也就是它吸收很粗糙的鋒銳之氣之後，能夠轉化成很陰柔細緻的能量。因此，我們中國人用藥的時候，棗子是用來讓藥性比較入營分、入血分、比較轉入陰分，也就是棗子的藥性讓其他的藥物能夠「內轉」。所以棗子在《神農本草經》怎麼寫的啊？是不是寫「助十二經」啊，因為運行在經脈上的氣是營氣，不是分化到經脈外面的衛氣。那我們注意到棗子是一個內轉而入營分的藥時，那平衛氣、養脾，就是能夠讓脾得到養，而衛氣得到平定，讓人趨於一種陰柔安定的狀態──這是我們所認為紅棗的藥性。我們知道紅棗蠻甜的，所以它是味道比較重的，我們當然覺得味道濃的藥比較入陰嘛。相對於大棗的「助十二經之營氣」藥性來講，酸棗在《神農本草經》裡面，藥性是主治「心腹寒熱、結氣，四肢酸疼濕痺」，能讓身體的酸痛驅除。我現在講的酸棗藥性都不是臨床上的驗證，而是中藥學家用中醫哲學在搞的，都是假設性的，比是較虛構的。我們到時候講酸棗仁，會找證據去落實它的藥性，現在講的是哲學上的虛構。
這些中藥研究者就說，你看，大棗的味道很濃，酸棗的味道很淡（據說像現在市場綠棗的味道，就那種淡淡的酸味也不太甜），味道濃的棗子就乖乖地在十二經裡面運行，味道不夠濃的酸棗，氣就比較淡，在十二經裡面運行的時候，它的補養之氣就會中間不小心散開，可以把經脈附近的濕氣逼開，所以能治濕痺，就是哲學上的一套自圓其說。也有人說酸棗的樹比棗子的樹矮一些，凝聚之力就比較不夠，也就比較散。你想，棗子是脾之果，是補脾的水果，很甜；酸棗比較酸，而且也不是很酸，是淡淡的酸，真要是「很酸」就可能入肝，那，「淡淡酸」是入哪裡呢？這些都是哲學上的推論。
棗字輩的東西本身都具有棗的特質，入十二經走營氣，而酸棗的淡淡酸，會讓它作用的位置跟紅棗不一樣。哲學的推論講到這裡，就要問：在用藥臨床上能不能證明你的哲學推論是有意義的？
結果啊，酸棗仁這味藥還真能夠證明這個哲學推論是有意義的。我們現在肉都剝掉不用，就用那個仁，酸棗中間的那一點點東西，到底會怎麼走？
臨床上有一個很奇妙的事情：如果你的病是一天裡某個時辰會特別發作的話，你就知道是某個臟腑特別不好，比如說如果半夜三點到五點之間會忽然醒過來，那可能是你的肺有問題，所以經脈裡面的營氣運行到肺經的時候受到阻礙不通，身體管你經脈運行的膜網，即少陽三焦的地方，覺得不對勁，就忽然把你人叫起來一下。
那麼酸棗仁的藥性，是如果你的病特別在晚上十一點到半夜一點之間變嚴重的話，就可以不管是怎樣調體質的方，都可以加酸棗仁一兩、生甘草三錢，病就會好得特別快。 針對時辰開單味藥的這樣一種藥性，其實很少有藥有這種功能哦！酸棗仁在許許多多的中藥裡面，是很特別的一味：專治子時病。如果到了半夜十一點到一點之間，突然會胃痛、抽筋、盜汗、或神經病發作……，就你只病這個時辰，酸棗仁一兩加生甘草三錢就是特效藥。
如果我們從這個臨床的驗證來倒推酸棗仁的藥性，會發現棗字輩的東西，果然是行經脈中的「營氣」，而這個酸棗，就特別能夠把你的營氣呵護得好好，讓它好好地走完膽經這一段，也就是十一點到一點的時間。
這時候我們再回頭看本來對於酸棗仁湯的一些疑慮「為什麼入肝血不用白芍，要用川芎？」就能明白許多了。川芎是肝經的引經藥，當你顧護營氣走完膽經，接下來川芎來接力賽，繼續把它打到肝經走完這一段。
因此酸棗仁湯最主軸的作用，其實可以說是：當一個病人的虛勞，也許用其他的建中湯、腎氣湯等方劑治得差不多了，但是他的營氣就是走不通膽經，就要靠這個酸棗仁來打通。反過來甚至也可以說，病人身體裡也許有各種虛勞的傷害，可是無論如何必須讓他的營氣走完膽經這一段，他在子時才能夠睡覺，能睡覺，才有療癒的機會。而酸棗仁的藥性這樣顧護著營氣走完膽經和肝經，就能呵護晚上十一點到半夜三點這一段最重要的睡眠，病人的睡眠品質就有一定的保障了。就算他半夜四點醒過來，再睡個回籠覺調調內分泌也可以了，最重要的那一段睡眠已經保護到了。
所以，搞了半天，一般什麼本草書，講它入心還入脾什麼的，其實主要是顧護一條膽經營氣而已，這樣的一個藥性，如果做功課沒有仔細一點，是非常容易漏失掉這個主軸藥性的，這就是酸棗仁很特別的點。
生、熟酸棗仁的藥性區別
另外，我們在處理酸棗仁這味藥的時候，還有第二點事情要說： 我們一般中醫的通俗想法，會說如果你用的是炒熟的酸棗仁，會幫助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸棗仁，就會使平常愛睡覺的人不睡覺，也就是生酸棗仁是幫人提神，而熟酸棗仁是讓人睡覺的。
可是這個說法要怎麼看待它呢？我們用最一般假設型的中醫哲學來說的話，一個藥總是熟的有點補，生的比較瀉，但這個話也不用太放在心上，像大棗我們也是生的入藥，也是補的，這是通則而已，不用太龜毛去說它的絕對性。我們中醫講到睡覺，我覺得大部分的理論還是指向膽經的寒熱問題：膽虛不得眠、膽熱好眠。所以酸棗仁可能是生的可以瀉膽經虛熱，熟用比較能夠顧護膽中營氣。
但實際上，如果是一個學習經方的人在用「酸棗仁湯」，不會感覺到生的讓人睡不著覺的問題。酸棗仁湯的方劑結構，讓酸棗仁不管生用熟用都還有助眠的效果。（以經方派的人而言，都會說：外面江湖上講的生用熟用都是鬼扯，我們酸棗仁湯生的熟的都有效！）雖然經方派在用酸棗仁湯結構的時候，體會不到生熟的差別，但是臨床上單用的時候，還是有可能體會到生熟的差別。也就是說，沒有知母、川芎來顧護這個藥的運行，那這個藥生的真的比較有瀉膽熱的效果，讓人不會那麼愛睡。
關於生熟酸棗仁的問題，我也讓自己、還有找班上同學做過一些實驗，比如有個同學曾經跟我說白天蠻愛睡的，那我說「拜託拜託幫我吃吃看好不好？幫我吃生酸棗仁跟生甘草各一兩煮水喝喝看。」結果那位同學後來跟我講說，吃了之後連晚上都睡不好了，所以生酸棗仁讓人不愛睡的這件事情，可能還是有意義的。
當然，這件事情在本草學裡面，一直被爭吵著，有人說有個古代方劑是有生酸棗仁來治療嗜睡，又有人說這個方劑是跟茶葉一起做成藥丸，其實茶葉才是治嗜睡，生酸棗仁是反佐而已──有很多說法在摃來摃去──有人說陶弘景說常常吃酸棗可以提神醒腦不睡覺，然後就有人說其實是吃果實，不是吃種子…… 生熟之說，可以說是歷代在爭論的，尤其是經方派的常常會說沒差。可是單用的話就是有差，最近我煮了仲景原方乘以0.3劑量的酸棗仁湯，用的是熟的酸棗仁。熟棗仁一碗就現在劑量的四兩了──對了，聽說酸棗仁效果最好的時候是剛炒熟的時候，如果哪個藥局生意不好，炒完放三年，我看就是爛棗仁了，也沒什麼大用了。──熟棗仁一碗就四兩，兩碗就半斤，加下去然後煮了喝，全方都用熟酸棗仁的酸棗仁湯，其他都照比例乘0.3，早上煮好，中午喝了一杯，下午正在為了這個課編講義的時候，兩眼一翻就昏睡過去，立刻遁入夢鄉。下午在那張椅子上昏迷兩個鐘頭，晚上就睡不著──這個午覺睡得太香甜了，睡飽了。這樣不行啊！這是強力安眠藥啊！妨礙我過日子。我後來再繼續翻書，看有沒有得破解，到底是要用生的還熟的？因為同學跟我講生的睡不著，我吃熟的就無差別亂睡著，就我翻來翻去找書……結果，還真的有招：陳士鐸在他的書寫說，生棗仁跟熟棗仁各半，生的剛好讓你白天不愛睡，熟的剛好讓你晚上愛睡，這樣不是就好了嗎？在家裡是生一斤熟一斤放在那裡備用，這還真是有點扯，但果然還是要這樣用，光用生的晚上睡眠品質也不好，光用熟的白天就睡了，現在想起來這種做法也是有他的道理的。
酸棗仁與心臟病、男科
酸棗仁這味藥還有第三點，如果我們跳開在經方藥理學中強調的「酸棗仁呵護一條膽經暢通」的說法，來看一般時方說的，酸棗仁芳香入脾，又可以入心又可以入肝等之類的講法，是要否定時方的講法嗎？我們要因為知道在經方裡面它是顧護一條膽經營氣，就要說時方他們講的是謊話嗎？
那你說酸棗仁能不能養肝？能不能養脾？能不能養心？這些事情還是要做一番檢證。我想炒過的仁，基本上中醫最通則的講法是這樣子就會芳香入脾，細部我不講，但在中醫的流傳脈絡裡頭，從酸棗仁湯到後來的歸脾湯（就是養脾陰到養心氣的歸脾湯），其實是有個脈絡可尋的，甚至你可以說酸棗仁湯在歸脾湯裡面也用（細的部分我們今天沒有時間講）。大概從這個脈絡看，它入脾的效果可能是存在的，治思慮傷脾，讓你胡思亂想少一點。
那接下來，到底酸棗仁入不入心呢？這個東西在古方的世界和今天的臨床，是從兩個方向看，會讓人覺得酸棗仁可能還是能夠入心：
首先是以古方來講，你用酸棗仁湯，如果效果不夠好，加了麥冬跟五味子就可以效果加成，而麥冬跟五味子本來就是顧護胸中宗氣的氣的藥。酸棗仁它本身可能還是有鎮顧心氣的效果，這是古方的思考之一。（像我之前講的加延胡索，那是幫忙通肝氣的，那比較是肝經營氣的層次。）
清朝的陳士鐸在討論這個事情的時候，他提到說，如果你去看男科（男人性功能方面），古時候男人房中問題的方劑，常常可以看見酸棗仁。當然也不是他說的那麼常，但的確有，就是如果你看古代房事驗方集成那種亂七八糟的方，酸棗仁還放得機率蠻高的。陳士鐸就提出這個問題：房事的方放這是幹嘛的？是壯陽藥嗎？並不是。陳士鐸就提出來說，其實一個人的早洩問題，男人早洩我們都知道是他的交感神經會不該興奮的時候興奮，所以他的射精反應就出來了，據說那是大腦皮質傳到差不多是背後的第十二椎左右的交感神經，然後刺激這個人的射精。在中醫的說法，當這個人的心氣不定，心氣容易動盪的時候（中醫說的心，是形而上的，前胸後背凸出來這個能量的心），當然以心氣動盪來講，西醫是說大腦皮質有什麼訊息發出來了，但他就說，酸棗仁一定有定心氣的效果，這樣子大腦皮質不會發出那個訊息，這個人就不容易早洩，從這個角度來說的話，我想臨床上可以看到這個功用的。
如果從另外的角度來看酸棗仁能不能定心氣，同學知不知道，有一種西藥界發明的中藥製劑，叫做毛地黃還洋地黃的萃取物，是治心臟跳動上的問題。但是這種毛地黃製劑據說毒性還蠻強的，有些副作用。在調整心律的時候，毛地黃製劑在中藥的領域是可以用完全無毒的純中藥來取代。怎麼取代？就是酸棗仁一兩、炮附子六錢，煮煮水，當然有炮附子六錢還是要煮久一點，這樣煮了每天喝，就可以代替掉西藥的毛地黃，一點副作用都沒有。這樣聽起來很好嘛，對不對？這樣來講，也就是可以鎮固心氣了。
鎮固心氣，如果放到男科的治療方子來講的話，比較是能夠治療心氣動盪的早洩，不過如果你從古時候治早洩的方子去看，其實不是單用酸棗仁，類似藥性的藥物還是有的，加到一起可以加成。房中方如果是這個人有早洩的問題，要從所謂西醫說的大腦皮質，中醫說的定心氣來治療的話，那就是「二人一子」結構。什麼是「二仁一子」結構？就是酸棗仁、柏子仁、五味子，很好記嘛，對不對？「兩個人加在一起就生了一個孩子」。
我們講虛勞的時候，常常要帶到男人的性活動，因為男人的性神經衰弱一直是人類虛勞的一大主因，女人的性活動比較自然，比較是依循生物本能，而男人的性活動有太多部分是男人本身能夠操縱的。你知道其實人的身體其實有很多自我調節機能的，什麼東西把主權交給大腦管就會把它搞壞，所以男人的虛勞率在古時候就比女人高很多。我們之前講到遺精的問題，講桂枝加龍牡湯的時候，我們有說張仲景的理論高，一般時方的方劑，常常遺精就用固澀藥，可是仲景是用「流通的」方法，就讓營養跟能量去到該去的地方，這樣就不會往不該去的地方走。用「二人一子」結構來寧心氣，來治療人的早洩問題，我覺得也是比較高段。
這樣的思維，在近代西醫有類似的說法。西醫的研究顯示男性的射精反應是由脊椎的第十二椎發出的訊息，所以將第十二椎，也就是心附近的能量加強，就能夠治療男子的早洩，臨床上也從中開發了一些用法。像是前陣子有人用中醫的補藥貼片貼在第十二椎上下，將藥性直接透入來治早洩的方法。
美國的倪海廈院長也曾經發表過用理中湯治療早洩的方法，他的解釋方式是「土克水」，但是這樣的說法不容易讓人理解。我覺得，第十二椎上面剛好是兩個脾俞，下面是兩個胃俞，所以把脾胃顧好，自然第十二椎附近的能量夠了，就不會早洩了。
極端的交感神經亢奮案例：睡不好、性慾強，而且剛好就是酸棗仁湯症的脈象（弦、細、浮），過去的經驗是降低性慾一定要吃補陽藥如附子劑，所以我開了二加桂枝龍牡湯，再加點酸棗仁湯。但後來我思考到他的弦脈有點太硬了，那是情緒壓抑、精神緊張有點太超過，這是虛勞體質加上陰實的脈象，而且看起來是陰實比較多，開桂枝龍骨牡蠣湯，可能會有藥症相反的問題，吃了之後可能更加好色。因此，如果是陽虛為主的性功能障礙（勃起障礙），桂枝龍牡湯比較有效；若是陰實、亦即交感神經過度亢奮（受一點點刺激就射精），就是柴胡龍骨牡蠣湯。虛勞、跟少陽牽扯到一起，這在臨床上常常很難取捨。虛勞而又鬱結無比，情緒壓抑到肝陰實，治療的時候到底先治虛勞還是先治肝陰實？這就有很多路數了。就像李可老中醫治憂鬱症，四逆湯吃到底，從命門火開始點到爆、再爆肝，因為少陽鬱結，虛勞藥用起來就是不順手。
〔※本段為重點稿非逐字稿〕
川芎使酸棗仁湯具備調理陰陽兩虛的作用：
酸棗仁湯的結構，知母用得不重，所以在酸棗仁這麼多的情況下，吃了並不會被寒到，頂多被潤到而已。之前講桂枝湯的時候有講到，甘草用到二兩是為了要定中心軸的，有了甘草二兩，所有藥的藥性就會以中焦為中心。而酸棗仁湯裡頭甘草只有一兩，這代表酸棗仁湯是沒有中心點，要走全身的，甘草用一兩只是讓藥性緩和而已。既然酸棗仁湯是要走全身，那為什麼不用白芍而用川芎就能理解了。 因為白芍的下拉力量太強了。你喝桂枝湯感覺不出白芍下拉的力量是因為有桂枝在撐著，但是再看看其他的方劑，像是桂枝去桂加苓朮湯或是黃芩湯，都可以明顯地感受到白芍是將藥性往肚子拉下去的，這樣的話藥性就沒有辦法走遍全身了。至於川芎，就要講到為什麼酸棗仁湯也能治療陽虛失眠了。一般的陽虛失眠，在西醫的觀點就是腦袋缺氧，而川芎就能把養氣往上送到腦袋，才能讓你喝完酸棗仁湯之後睡得如此的香甜。古書上說川芎能直達巔頂，在這邊就可以看出一些端倪。知母在這個湯劑裡面也很好了解，一般熬夜或是失眠之後都會有燥熱、上火的情形，人的體味會變大。知母扮演的角色就是把這些熱給清掉，把病人虛煩不得眠的「煩」給消除。
而茯苓在這個湯劑的作用，曹穎甫的說法是很值得參考的。曹穎甫談到一個虛勞的人很容易出現水循環和血循環都不好的情況，所以在酸棗仁當中加了茯苓和川芎。
時方則有另外一種說法說茯苓在這個方劑是治療心悸的，其實熬夜熬久了有時候也會有心悸的情況。但是這個症狀並不一定會出現，《千金方》提到這個方，「虛煩」這個症是寫「煩悸」的。在這邊同學也可以把心悸當做一個主症學起來。不過別忘了，事實上以經方的路數，如果要治療心悸，茯苓的量是不會用這麼少的。
一般酸棗仁要治子時病，是在大約晚上十點的時候吃，一次的療程大約是兩個禮拜。而酸棗仁或酸棗仁湯治失眠的時候，如果覺得效果不夠明顯的話是可以加味的。炒過延胡索粉配合酸棗仁湯喝是一個方法，唐代的時候則是加麥冬、五味子做出類似生脈散結構讓人更有安神的效果，也有加入桂枝桂心幫忙舒肝的作法，到了宋朝則是加入了白芍來養肝血。這些加減法同學也可以參考看看。另外各位同學在買熟酸棗仁的時候要注意，酸棗仁療效最好的是剛炒熟，放太久他的療效就會大打折扣。
最後這帖方子還有一個值得借鏡的地方，張仲景治失眠發煩躁，這樣似乎是陰虛的病，卻會用川芎這種所謂行血傷血的陽藥。其實張仲景的方劑，一直在透漏著扶陽思想。小建中湯症這樣一種消化不良、營養不夠的陰虛症，也是用陽藥來醫。反觀時方的一貫煎，有效是有效，但是所有的藥太純陰而沒有運行，吃到體內就容易停滯或是有笨拙的感覺，我吃到第三帖就會拉肚子。而張仲景的炙甘草湯有桂枝湯底來走，「陰虛是用陽藥」的法一直是存在的，這樣的一種法在現代的中醫界仍然是十分可貴的。
〔※以上為課堂重點整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
酸棗仁湯症之外的失眠：
長期失眠的成因太複雜，五臟六腑都可能造成影響。心陰虛會煩，可用朱鳥湯或梔子湯搭配症狀來用；腎虛不納氣、氧氣不夠，也會失眠，其中又分腎陰虛、腎陽虛。……體質偏差造成的失眠就比較麻煩，必須先從五臟六腑調整才會有效，比方肝陽不足失眠，小柴胡湯、溫膽湯都有可能。交感神經過度亢奮，可能是柴胡龍骨牡蠣湯；心陽不足、半夜起來跑廁所要睡不好，調心陽可用梔子豆豉湯加上五苓散。如果尿尿的問題不是心陽而是腎陽不足，有腎氣丸症出來，那就用腎氣丸或右歸丸。思慮過甚造成脾陰虛就可能是歸脾湯。如果睡不著，又有消化不良的問題，那就可能是五味異功散；如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脈散、補中益氣湯都有可能。單味補氧藥還有紅景天、天麻等等。
這樣繞一大圈調體質，失眠的問題無法立即改善。處理失眠問題時，不要忘了還有這一大圈，如果只抓一個朱鳥湯、酸棗仁湯，成功率並不高。另外失眠患者常常已經吃一堆西藥，脈象也變了。這時候可以賭賭看，朱鳥湯可不可以擋住西藥？如果對西藥已經有上癮現象，病人就很難配合撐一兩個禮拜不吃西藥等你調理。據說用甘麥大棗湯（主症跟吸毒患者犯毒癮的時候很像，所以此湯劑對戒毒很有用，降低對西藥的依賴性）加酸棗仁湯會比較好睡。所以，朱鳥湯合甘麥大棗湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯，對同時在服西藥的失眠患者，說不定會有效。
失眠背後可能牽涉到看不到的世界。
大陸有些中醫治療失眠是從金匱的百合病來治。百合病就是現在的神經衰弱，吃飯不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黃。神經衰弱加上點虛熱，就用白合一兩、夏枯草五錢（半夏、夏枯草都可以交陰陽）。單味藥如生的老木香也可以幫助睡眠，在方劑中加一點木香打粉3克或科中1克，也有幫助。
另外晚上合起來會睡覺的植物，如花生藤會睡覺，多吃帶皮花生可以幫助睡眠，另外，何首烏的苗夜交藤、合歡皮等都有效。
酸棗仁湯與精神疾病：
（講義007-74酸棗仁湯醫案），酸棗仁湯用於各種肝陰虛造成的精神病，有緩效性效果（治療失眠亦然）。但須以二十五帖為一個療程。每天一帖、連吃二十五天。妄想、焦慮會慢慢遠離。科中用酸棗仁湯1克加單味酸棗仁1克，1.5克桂枝龍牡湯，再加交心腎的遠志、梔子、黃連、肉桂等0.2克，如果精神還不定，就加點柏子仁；陰陽不通就加點半夏。
〔整理者／逐字稿部分：郭秘書、小胡；重點稿部分：桂枝團、小布
[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/3 14:59 编辑 ] 谢谢长安 期待继续 佩服
简体版
JT伤寒金柜方论.本草学研究---酸枣仁药性的探寻转帖 酸枣仁药性的探寻
〔摘自2009年2月14、15日，『伤寒杂病论慢慢教』课程第八段第八节〕
http://zaru.pixnet.net/blog/post/26661197
重新认识酸枣仁汤
在歷代的医案整理中，我们发现临床上使用原方原帖酸枣仁汤治疗失眠的案例并不多，许多成功治疗失眠的医案中使用的所谓酸枣仁汤，其实都更像是以别的方剂做為主结构，酸枣仁只是加减味的一个角色这样的状况。 歷代对酸枣仁汤的疗效不太有信心，后世陆续增改；而酸枣仁这一味药在本草学上不太容易处理。一般对酸枣仁的认识就是养肝、寧心、助脾，但养肝何不用白芍、寧心何不用鸡蛋黄？被取代性很高。仲景為何独钟酸枣仁？ 酸枣仁的方剂结构，是用川芎疏肝，但经方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸枣仁汤就加了桂心（疏肝药性同於桂枝）。《千金翼方》则因半夏交阴阳的药效较强而以「温胆汤」取代「酸枣仁汤」。酸枣仁汤也开始有各种加味，例如加麦冬、乾薑，交阴阳的效果比酸枣仁汤好；宋朝再加白芍。但我们要问的是：后世许多增改方是因為酸枣仁汤无效？还是对酸枣仁汤的理解不足？
用酸枣仁汤的时机
酸枣仁汤，在开业中医师的确很难奏效，现在开业医师觉得处理调理脾胃最有效、但处理失眠则最头痛。因為现代人的失眠成因太复杂。酸枣仁汤如果用对时机，其实非常有效。亦即还没到必须吃安眠药、镇定剂的失眠，单纯因為身体操劳过度、睡眠浅，酸枣仁汤还是很有效。
失眠的类型：
古方的世界，胆虚失眠、胆实热嗜睡：少阳调节开关，少阳偏寒、偏热时，开关就会失灵；用温胆汤之类。阴阳不交：半夏术米汤（半夏可去脾胃的痰饮、让交感神经切换到副交感神经）。 概略地说，仲景方中眾多治疗失眠方剂的主证均不相同，黄连阿胶汤主治翻来覆去激烈烦躁的失眠；柴胡龙骨牡蠣汤主治神经创伤、神经敏感易惊所引起的失眠；睡不沉，或是梦中情境多与色情有关的，是桂枝龙骨牡蠣汤的主治；淡淡的烦躁加上胸口食道闷时（肾气上、心气下槓到了）用梔子豆鼓汤、梔子乾薑汤；或者是百合汤、甘麦大枣汤等等方剂的主治，其实或多或少都会沾到失眠这个症状的边。而酸枣仁汤主治的，则是心中淡淡的烦躁的失眠。以病因而论，是这个人一直忙，没机会睡好，等到有时间休息了，却发现睡不好了。 朱鸟汤是：少阴病得之二三日，心中烦不得卧；酸枣仁汤是：虚劳、虚烦不得眠。朱鸟汤症失眠时伴随烦症，对自己的失眠感到生气；虚劳、虚烦比较没有情绪。
失眠的阴阳虚实
用粗略的阴阳虚实区别（阳实失眠先不论，这是能量旺盛所致，若是阳明病太热就清热）， 阴虚失眠：阴虚常导致乾燥化热，容易烦。而且烦的感觉颇激烈，朱鸟汤、酸枣仁汤都属阴虚，但相对而言，朱鸟汤最烦、梔子汤较不烦、酸枣仁汤更不烦，故酸枣仁汤介於阴虚、阳虚之间。朱鸟汤是明显的心阴虚，酸枣仁汤则偏属肝阴虚。 阳虚失眠：不烦。身体含氧量不足，脑部组织裡有太多二氧化碳代谢不掉，无法放鬆。纯粹的阳虚失眠，用酸枣仁汤不一定胜过补阳气的药，如补中益气汤、生脉散等可快速提高血液含氧量。
阴实失眠：比较像时差失眠。白天无精打彩，晚上不想睡。
我们看看酸枣仁汤的条文「虚劳虚烦不得眠」其实说明了，酸枣仁汤处理的是虚劳所导致的失眠。仲景虚劳篇几个方剂的临床使用经验上，有些案例是使用了小建中汤、肾气丸、黄耆建中汤等等的补药之后，病人开始產生需要大量的睡眠的感觉，透过大量的睡眠，让身体自我疗癒的功能得以恢复。足够的睡眠对於虚劳的消除是很重要的一环，但有些病人在使用补药之后，仍然没有上述这种很想睡的感觉、仍然失眠，这个现象说明了在补药之外，还少了些什麼部分，以致於病人没有办法好好的得到充足的睡眠。这种感觉的失眠，是酸枣仁汤处理的失眠。简单地说，酸枣仁汤所对付的失眠，很像我们刚开始要感冒的时候就赶快用桂枝汤的那种感觉，也就是一觉得开始有些微微的失眠的时候，这时候酸枣仁汤很有效，一旦这个失眠没有在初期发生的时候处理好，那麼任由虚劳失眠发展下去以后所產生的其他种种失眠，酸枣仁汤用起来就未必有效。
〔※以上為课堂重点整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
在正式来谈酸枣仁汤的用药结构之前，我们先介绍单味的酸枣仁。 研究酸枣仁，我认為是在本草学裡相当不好做的功课，因為你想想看，有些药味的药性是很清楚明显的，像麻黄、防己、甘遂……等等很厉害的药，在本草上要抓出这些药的特质是很容易的。用酸枣仁，就是不管一钱还四钱，用的感觉都差不多，到底有没有效也不知道。在这样的情况下，要定义出它的药性是不容易的。
从「十二经升降论」理解酸枣仁的药性
我过去用「把血液像赶小羊赶回肝臟」的说法来教给助教，一直留下很大的破绽。在这两年之中，助教都会不时问我：「老师啊，你说酸枣仁汤是把血赶回肝臟去养血，那要把血赶回肝臟去养血，不是白芍最有效吗？那為什麼要用酸枣仁？又為什麼要用川芎？没道理嘛！」
当你用含混的方法，去说酸枣仁这味药是让血液回心、回肝、回脾去养血的时候，就会遭到这种质疑，代表你的论证是不确实的，本身是有疑点的。
甚至如果用升降学说，说酸枣仁降胆、川芎升肝，那人家也会说，桂枝也能升肝、白芍也能降胆，那為什麼不是小建中汤治失眠呢？
在药性的定义上，处理酸枣仁是需要相当仔细，而且处理这味药的难，是因為它的药性不强，在处理的时候，会有更多「临床上这味药是什麼药感」的问题。而在讲酸枣仁的药性，要触及到我个人比较怕触碰的「经络升降论」：阳经的营气是往下走的，阴经的营气是往上走的，所以肝经要升、胆经要降。近代是彭子益的《圆运动的古中医学》在讲的，但这套理论，在更早的黄元御也就是黄坤载的书裡就在讲，后来叶天士的本草也有在用，不过听说叶天士注的本草经，是一位叫姚球的人写的而假託，是不是叶天士写的不知道。而之后清末还有个很不有名的戈颂平，他的本草的解法也是用这个方法。
我说「经络升降论」我很怕，是因為我吃药吃麻黄汤会觉得热气涌上来，比较「粗」的药性方向我感觉得到，可是说这味药吃下去会「肝经降下去、胆经升上来」，对不起，我不是练内功的人，我的身体无能感知这事情。
经脉的升降即使是存在的，我也没办法从我的经验去肯定、或否定它，所以对这个理论是有点怕的。不是说它不存在，而是我能绕开就儘量绕开，像彭子益什麼药都用升降论来讲，我没那麼大的胆子来谈这个话题，毕竟自己功力不够。
或许有些学针灸的人比较能经验到经络的运行？但刚好我又是很讨厌帮人扎针的人，最近又听说做针灸、按摩、整脊的人特别容易肾衰竭，那更加有名正言顺的理由，不跟别人作多餘的身体接触。
酸枣仁这味药為什麼要提到经络升降论？我们等一下会来讲这个话题。（在讲酸枣仁跟经络升降论的相关性之前，）我们先看看中国古时候的人，是怎麼在定义酸枣的药性。当然同学请不必看讲义，酸枣仁这味药放在讲义的第八页，同学很可能没拿到或没带来……不过，《本经》上面讲的酸枣药性也完全不重要，為什麼呢？因為酸枣是指那一颗水果的药性，而现在药房买到的是裡面的仁，药性不一样。也就是说，用酸枣仁的时候，不用考虑那整颗水果的药性。
但，虽说不考虑，在中医研究而言，却可以拿酸枣的药性来做一个思辩的开始。怎麼讲呢？《神农本草经》裡面，「枣」字辈的药，除了酸枣还有大枣。大枣是桂枝汤的五味药之一，所以我们一开始就花蛮多的篇幅在讲它。我们在说桂枝汤的时候是怎麼说的？枣是长得蛮高的一种乔木，上面有长尖刺。长得低的要横过来摆，变成荆棘的「棘」字，要长得高的才能叫枣树。枣树在结果子之前，喜欢人家把它劈来砍去，吸收铁刀斧的锋锐之气，枣子才能特别肥润多汁，树木的纹理才能非常緻密，也就是它吸收很粗糙的锋锐之气之后，能够转化成很阴柔细緻的能量。因此，我们中国人用药的时候，枣子是用来让药性比较入营分、入血分、比较转入阴分，也就是枣子的药性让其他的药物能够「内转」。所以枣子在《神农本草经》怎麼写的啊？是不是写「助十二经」啊，因為运行在经脉上的气是营气，不是分化到经脉外面的卫气。那我们注意到枣子是一个内转而入营分的药时，那平卫气、养脾，就是能够让脾得到养，而卫气得到平定，让人趋於一种阴柔安定的状态──这是我们所认為红枣的药性。我们知道红枣蛮甜的，所以它是味道比较重的，我们当然觉得味道浓的药比较入阴嘛。相对於大枣的「助十二经之营气」药性来讲，酸枣在《神农本草经》裡面，药性是主治「心腹寒热、结气，四肢酸疼湿痺」，能让身体的酸痛驱除。我现在讲的酸枣药性都不是临床上的验证，而是中药学家用中医哲学在搞的，都是假设性的，比是较虚构的。我们到时候讲酸枣仁，会找证据去落实它的药性，现在讲的是哲学上的虚构。
这些中药研究者就说，你看，大枣的味道很浓，酸枣的味道很淡（据说像现在市场绿枣的味道，就那种淡淡的酸味也不太甜），味道浓的枣子就乖乖地在十二经裡面运行，味道不够浓的酸枣，气就比较淡，在十二经裡面运行的时候，它的补养之气就会中间不小心散开，可以把经脉附近的湿气逼开，所以能治湿痺，就是哲学上的一套自圆其说。也有人说酸枣的树比枣子的树矮一些，凝聚之力就比较不够，也就比较散。你想，枣子是脾之果，是补脾的水果，很甜；酸枣比较酸，而且也不是很酸，是淡淡的酸，真要是「很酸」就可能入肝，那，「淡淡酸」是入哪裡呢？这些都是哲学上的推论。
枣字辈的东西本身都具有枣的特质，入十二经走营气，而酸枣的淡淡酸，会让它作用的位置跟红枣不一样。哲学的推论讲到这裡，就要问：在用药临床上能不能证明你的哲学推论是有意义的？
结果啊，酸枣仁这味药还真能够证明这个哲学推论是有意义的。我们现在肉都剥掉不用，就用那个仁，酸枣中间的那一点点东西，到底会怎麼走？
临床上有一个很奇妙的事情：如果你的病是一天裡某个时辰会特别发作的话，你就知道是某个臟腑特别不好，比如说如果半夜三点到五点之间会忽然醒过来，那可能是你的肺有问题，所以经脉裡面的营气运行到肺经的时候受到阻碍不通，身体管你经脉运行的膜网，即少阳三焦的地方，觉得不对劲，就忽然把你人叫起来一下。
那麼酸枣仁的药性，是如果你的病特别在晚上十一点到半夜一点之间变严重的话，就可以不管是怎样调体质的方，都可以加酸枣仁一两、生甘草三钱，病就会好得特别快。 针对时辰开单味药的这样一种药性，其实很少有药有这种功能哦！酸枣仁在许许多多的中药裡面，是很特别的一味：专治子时病。如果到了半夜十一点到一点之间，突然会胃痛、抽筋、盗汗、或神经病发作……，就你只病这个时辰，酸枣仁一两加生甘草三钱就是特效药。
如果我们从这个临床的验证来倒推酸枣仁的药性，会发现枣字辈的东西，果然是行经脉中的「营气」，而这个酸枣，就特别能够把你的营气呵护得好好，让它好好地走完胆经这一段，也就是十一点到一点的时间。
这时候我们再回头看本来对於酸枣仁汤的一些疑虑「為什麼入肝血不用白芍，要用川芎？」就能明白许多了。川芎是肝经的引经药，当你顾护营气走完胆经，接下来川芎来接力赛，继续把它打到肝经走完这一段。
因此酸枣仁汤最主轴的作用，其实可以说是：当一个病人的虚劳，也许用其他的建中汤、肾气汤等方剂治得差不多了，但是他的营气就是走不通胆经，就要靠这个酸枣仁来打通。反过来甚至也可以说，病人身体裡也许有各种虚劳的伤害，可是无论如何必须让他的营气走完胆经这一段，他在子时才能够睡觉，能睡觉，才有疗癒的机会。而酸枣仁的药性这样顾护著营气走完胆经和肝经，就能呵护晚上十一点到半夜三点这一段最重要的睡眠，病人的睡眠品质就有一定的保障了。就算他半夜四点醒过来，再睡个回笼觉调调内分泌也可以了，最重要的那一段睡眠已经保护到了。
所以，搞了半天，一般什麼本草书，讲它入心还入脾什麼的，其实主要是顾护一条胆经营气而已，这样的一个药性，如果做功课没有仔细一点，是非常容易漏失掉这个主轴药性的，这就是酸枣仁很特别的点。
生、熟酸枣仁的药性区别
另外，我们在处理酸枣仁这味药的时候，还有第二点事情要说： 我们一般中医的通俗想法，会说如果你用的是炒熟的酸枣仁，会帮助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸枣仁，就会使平常爱睡觉的人不睡觉，也就是生酸枣仁是帮人提神，而熟酸枣仁是让人睡觉的。
可是这个说法要怎麼看待它呢？我们用最一般假设型的中医哲学来说的话，一个药总是熟的有点补，生的比较泻，但这个话也不用太放在心上，像大枣我们也是生的入药，也是补的，这是通则而已，不用太龟毛去说它的绝对性。我们中医讲到睡觉，我觉得大部分的理论还是指向胆经的寒热问题：胆虚不得眠、胆热好眠。所以酸枣仁可能是生的可以泻胆经虚热，熟用比较能够顾护胆中营气。
但实际上，如果是一个学习经方的人在用「酸枣仁汤」，不会感觉到生的让人睡不著觉的问题。酸枣仁汤的方剂结构，让酸枣仁不管生用熟用都还有助眠的效果。（以经方派的人而言，都会说：外面江湖上讲的生用熟用都是鬼扯，我们酸枣仁汤生的熟的都有效！）虽然经方派在用酸枣仁汤结构的时候，体会不到生熟的差别，但是临床上单用的时候，还是有可能体会到生熟的差别。也就是说，没有知母、川芎来顾护这个药的运行，那这个药生的真的比较有泻胆热的效果，让人不会那麼爱睡。
关於生熟酸枣仁的问题，我也让自己、还有找班上同学做过一些实验，比如有个同学曾经跟我说白天蛮爱睡的，那我说「拜託拜託帮我吃吃看好不好？帮我吃生酸枣仁跟生甘草各一两煮水喝喝看。」结果那位同学后来跟我讲说，吃了之后连晚上都睡不好了，所以生酸枣仁让人不爱睡的这件事情，可能还是有意义的。
当然，这件事情在本草学裡面，一直被争吵著，有人说有个古代方剂是有生酸枣仁来治疗嗜睡，又有人说这个方剂是跟茶叶一起做成药丸，其实茶叶才是治嗜睡，生酸枣仁是反佐而已──有很多说法在扛来扛去──有人说陶弘景说常常吃酸枣可以提神醒脑不睡觉，然后就有人说其实是吃果实，不是吃种子…… 生熟之说，可以说是歷代在争论的，尤其是经方派的常常会说没差。可是单用的话就是有差，最近我煮了仲景原方乘以0.3剂量的酸枣仁汤，用的是熟的酸枣仁。熟枣仁一碗就现在剂量的四两了──对了，听说酸枣仁效果最好的时候是刚炒熟的时候，如果哪个药局生意不好，炒完放三年，我看就是烂枣仁了，也没什麼大用了。──熟枣仁一碗就四两，两碗就半斤，加下去然后煮了喝，全方都用熟酸枣仁的酸枣仁汤，其他都照比例乘0.3，早上煮好，中午喝了一杯，下午正在為了这个课编讲义的时候，两眼一翻就昏睡过去，立刻遁入梦乡。下午在那张椅子上昏迷两个鐘头，晚上就睡不著──这个午觉睡得太香甜了，睡饱了。这样不行啊！这是强力安眠药啊！妨碍我过日子。我后来再继续翻书，看有没有得破解，到底是要用生的还熟的？因為同学跟我讲生的睡不著，我吃熟的就无差别乱睡著，就我翻来翻去找书……结果，还真的有招：陈士鐸在他的书写说，生枣仁跟熟枣仁各半，生的刚好让你白天不爱睡，熟的刚好让你晚上爱睡，这样不是就好了吗？在家裡是生一斤熟一斤放在那裡备用，这还真是有点扯，但果然还是要这样用，光用生的晚上睡眠品质也不好，光用熟的白天就睡了，现在想起来这种做法也是有他的道理的。
酸枣仁与心臟病、男科
酸枣仁这味药还有第三点，如果我们跳开在经方药理学中强调的「酸枣仁呵护一条胆经畅通」的说法，来看一般时方说的，酸枣仁芳香入脾，又可以入心又可以入肝等之类的讲法，是要否定时方的讲法吗？我们要因為知道在经方裡面它是顾护一条胆经营气，就要说时方他们讲的是谎话吗？
那你说酸枣仁能不能养肝？能不能养脾？能不能养心？这些事情还是要做一番检证。我想炒过的仁，基本上中医最通则的讲法是这样子就会芳香入脾，细部我不讲，但在中医的流传脉络裡头，从酸枣仁汤到后来的归脾汤（就是养脾阴到养心气的归脾汤），其实是有个脉络可寻的，甚至你可以说酸枣仁汤在归脾汤裡面也用（细的部分我们今天没有时间讲）。大概从这个脉络看，它入脾的效果可能是存在的，治思虑伤脾，让你胡思乱想少一点。
那接下来，到底酸枣仁入不入心呢？这个东西在古方的世界和今天的临床，是从两个方向看，会让人觉得酸枣仁可能还是能够入心：
首先是以古方来讲，你用酸枣仁汤，如果效果不够好，加了麦冬跟五味子就可以效果加成，而麦冬跟五味子本来就是顾护胸中宗气的气的药。酸枣仁它本身可能还是有镇顾心气的效果，这是古方的思考之一。（像我之前讲的加延胡索，那是帮忙通肝气的，那比较是肝经营气的层次。）
清朝的陈士鐸在讨论这个事情的时候，他提到说，如果你去看男科（男人性功能方面），古时候男人房中问题的方剂，常常可以看见酸枣仁。当然也不是他说的那麼常，但的确有，就是如果你看古代房事验方集成那种乱七八糟的方，酸枣仁还放得机率蛮高的。陈士鐸就提出这个问题：房事的方放这是干嘛的？是壮阳药吗？并不是。陈士鐸就提出来说，其实一个人的早洩问题，男人早洩我们都知道是他的交感神经会不该兴奋的时候兴奋，所以他的射精反应就出来了，据说那是大脑皮质传到差不多是背后的第十二椎左右的交感神经，然后刺激这个人的射精。在中医的说法，当这个人的心气不定，心气容易动盪的时候（中医说的心，是形而上的，前胸后背凸出来这个能量的心），当然以心气动盪来讲，西医是说大脑皮质有什麼讯息发出来了，但他就说，酸枣仁一定有定心气的效果，这样子大脑皮质不会发出那个讯息，这个人就不容易早洩，从这个角度来说的话，我想临床上可以看到这个功用的。
如果从另外的角度来看酸枣仁能不能定心气，同学知不知道，有一种西药界发明的中药製剂，叫做毛地黄还洋地黄的萃取物，是治心臟跳动上的问题。但是这种毛地黄製剂据说毒性还蛮强的，有些副作用。在调整心律的时候，毛地黄製剂在中药的领域是可以用完全无毒的纯中药来取代。怎麼取代？就是酸枣仁一两、炮附子六钱，煮煮水，当然有炮附子六钱还是要煮久一点，这样煮了每天喝，就可以代替掉西药的毛地黄，一点副作用都没有。这样听起来很好嘛，对不对？这样来讲，也就是可以镇固心气了。
镇固心气，如果放到男科的治疗方子来讲的话，比较是能够治疗心气动盪的早洩，不过如果你从古时候治早洩的方子去看，其实不是单用酸枣仁，类似药性的药物还是有的，加到一起可以加成。房中方如果是这个人有早洩的问题，要从所谓西医说的大脑皮质，中医说的定心气来治疗的话，那就是「二人一子」结构。什麼是「二仁一子」结构？就是酸枣仁、柏子仁、五味子，很好记嘛，对不对？「两个人加在一起就生了一个孩子」。
我们讲虚劳的时候，常常要带到男人的性活动，因為男人的性神经衰弱一直是人类虚劳的一大主因，女人的性活动比较自然，比较是依循生物本能，而男人的性活动有太多部分是男人本身能够操纵的。你知道其实人的身体其实有很多自我调节机能的，什麼东西把主权交给大脑管就会把它搞坏，所以男人的虚劳率在古时候就比女人高很多。我们之前讲到遗精的问题，讲桂枝加龙牡汤的时候，我们有说张仲景的理论高，一般时方的方剂，常常遗精就用固涩药，可是仲景是用「流通的」方法，就让营养跟能量去到该去的地方，这样就不会往不该去的地方走。用「二人一子」结构来寧心气，来治疗人的早洩问题，我觉得也是比较高段。
这样的思维，在近代西医有类似的说法。西医的研究显示男性的射精反应是由脊椎的第十二椎发出的讯息，所以将第十二椎，也就是心附近的能量加强，就能够治疗男子的早洩，临床上也从中开发了一些用法。像是前阵子有人用中医的补药贴片贴在第十二椎上下，将药性直接透入来治早洩的方法。
美国的倪海厦院长也曾经发表过用理中汤治疗早洩的方法，他的解释方式是「土克水」，但是这样的说法不容易让人理解。我觉得，第十二椎上面刚好是两个脾俞，下面是两个胃俞，所以把脾胃顾好，自然第十二椎附近的能量够了，就不会早洩了。
极端的交感神经亢奋案例：睡不好、性欲强，而且刚好就是酸枣仁汤症的脉象（弦、细、浮），过去的经验是降低性欲一定要吃补阳药如附子剂，所以我开了二加桂枝龙牡汤，再加点酸枣仁汤。但后来我思考到他的弦脉有点太硬了，那是情绪压抑、精神紧张有点太超过，这是虚劳体质加上阴实的脉象，而且看起来是阴实比较多，开桂枝龙骨牡蠣汤，可能会有药症相反的问题，吃了之后可能更加好色。因此，如果是阳虚為主的性功能障碍（勃起障碍），桂枝龙牡汤比较有效；若是阴实、亦即交感神经过度亢奋（受一点点刺激就射精），就是柴胡龙骨牡蠣汤。虚劳、跟少阳牵扯到一起，这在临床上常常很难取捨。虚劳而又鬱结无比，情绪压抑到肝阴实，治疗的时候到底先治虚劳还是先治肝阴实？这就有很多路数了。就像李可老中医治忧鬱症，四逆汤吃到底，从命门火开始点到爆、再爆肝，因為少阳鬱结，虚劳药用起来就是不顺手。
〔※本段為重点稿非逐字稿〕
川芎使酸枣仁汤具备调理阴阳两虚的作用：
酸枣仁汤的结构，知母用得不重，所以在酸枣仁这麼多的情况下，吃了并不会被寒到，顶多被润到而已。之前讲桂枝汤的时候有讲到，甘草用到二两是為了要定中心轴的，有了甘草二两，所有药的药性就会以中焦為中心。而酸枣仁汤裡头甘草只有一两，这代表酸枣仁汤是没有中心点，要走全身的，甘草用一两只是让药性缓和而已。既然酸枣仁汤是要走全身，那為什麼不用白芍而用川芎就能理解了。 因為白芍的下拉力量太强了。你喝桂枝汤感觉不出白芍下拉的力量是因為有桂枝在撑著，但是再看看其他的方剂，像是桂枝去桂加苓术汤或是黄芩汤，都可以明显地感受到白芍是将药性往肚子拉下去的，这样的话药性就没有办法走遍全身了。至於川芎，就要讲到為什麼酸枣仁汤也能治疗阳虚失眠了。一般的阳虚失眠，在西医的观点就是脑袋缺氧，而川芎就能把养气往上送到脑袋，才能让你喝完酸枣仁汤之后睡得如此的香甜。古书上说川芎能直达巔顶，在这边就可以看出一些端倪。知母在这个汤剂裡面也很好了解，一般熬夜或是失眠之后都会有燥热、上火的情形，人的体味会变大。知母扮演的角色就是把这些热给清掉，把病人虚烦不得眠的「烦」给消除。
而伏苓在这个汤剂的作用，曹颖甫的说法是很值得参考的。曹颖甫谈到一个虚劳的人很容易出现水循环和血循环都不好的情况，所以在酸枣仁当中加了伏苓和川芎。
时方则有另外一种说法说伏苓在这个方剂是治疗心悸的，其实熬夜熬久了有时候也会有心悸的情况。但是这个症状并不一定会出现，《千金方》提到这个方，「虚烦」这个症是写「烦悸」的。在这边同学也可以把心悸当做一个主症学起来。不过别忘了，事实上以经方的路数，如果要治疗心悸，伏苓的量是不会用这麼少的。
一般酸枣仁要治子时病，是在大约晚上十点的时候吃，一次的疗程大约是两个礼拜。而酸枣仁或酸枣仁汤治失眠的时候，如果觉得效果不够明显的话是可以加味的。炒过延胡索粉配合酸枣仁汤喝是一个方法，唐代的时候则是加麦冬、五味子做出类似生脉散结构让人更有安神的效果，也有加入桂枝桂心帮忙舒肝的作法，到了宋朝则是加入了白芍来养肝血。这些加减法同学也可以参考看看。另外各位同学在买熟酸枣仁的时候要注意，酸枣仁疗效最好的是刚炒熟，放太久他的疗效就会大打折扣。
最后这帖方子还有一个值得借镜的地方，张仲景治失眠发烦躁，这样似乎是阴虚的病，却会用川芎这种所谓行血伤血的阳药。其实张仲景的方剂，一直在透漏著扶阳思想。小建中汤症这样一种消化不良、营养不够的阴虚症，也是用阳药来医。反观时方的一贯煎，有效是有效，但是所有的药太纯阴而没有运行，吃到体内就容易停滞或是有笨拙的感觉，我吃到第三帖就会拉肚子。而张仲景的炙甘草汤有桂枝汤底来走，「阴虚是用阳药」的法一直是存在的，这样的一种法在现代的中医界仍然是十分可贵的。
〔※以上為课堂重点整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
酸枣仁汤症之外的失眠：
长期失眠的成因太复杂，五臟六腑都可能造成影响。心阴虚会烦，可用朱鸟汤或梔子汤搭配症状来用；肾虚不纳气、氧气不够，也会失眠，其中又分肾阴虚、肾阳虚。……体质偏差造成的失眠就比较麻烦，必须先从五臟六腑调整才会有效，比方肝阳不足失眠，小柴胡汤、温胆汤都有可能。交感神经过度亢奋，可能是柴胡龙骨牡蠣汤；心阳不足、半夜起来跑厕所要睡不好，调心阳可用梔子豆豉汤加上五苓散。如果尿尿的问题不是心阳而是肾阳不足，有肾气丸症出来，那就用肾气丸或右归丸。思虑过甚造成脾阴虚就可能是归脾汤。如果睡不著，又有消化不良的问题，那就可能是五味异功散；如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脉散、补中益气汤都有可能。单味补氧药还有红景天、天麻等等。
这样绕一大圈调体质，失眠的问题无法立即改善。处理失眠问题时，不要忘了还有这一大圈，如果只抓一个朱鸟汤、酸枣仁汤，成功率并不高。另外失眠患者常常已经吃一堆西药，脉象也变了。这时候可以赌赌看，朱鸟汤可不可以挡住西药？如果对西药已经有上癮现象，病人就很难配合撑一两个礼拜不吃西药等你调理。据说用甘麦大枣汤（主症跟吸毒患者犯毒癮的时候很像，所以此汤剂对戒毒很有用，降低对西药的依赖性）加酸枣仁汤会比较好睡。所以，朱鸟汤合甘麦大枣汤、酸枣仁汤合甘麦大枣汤，对同时在服西药的失眠患者，说不定会有效。
失眠背后可能牵涉到看不到的世界。
大陆有些中医治疗失眠是从金柜的百合病来治。百合病就是现在的神经衰弱，吃饭不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黄。神经衰弱加上点虚热，就用白合一两、夏枯草五钱（半夏、夏枯草都可以交阴阳）。单味药如生的老木香也可以帮助睡眠，在方剂中加一点木香打粉3克或科中1克，也有帮助。
另外晚上合起来会睡觉的植物，如花生藤会睡觉，多吃带皮花生可以帮助睡眠，另外，何首乌的苗夜交藤、合欢皮等都有效。
酸枣仁汤与精神疾病：
（讲义007-74酸枣仁汤医案），酸枣仁汤用於各种肝阴虚造成的精神病，有缓效性效果（治疗失眠亦然）。但须以二十五帖為一个疗程。每天一帖、连吃二十五天。妄想、焦虑会慢慢远离。科中用酸枣仁汤1克加单味酸枣仁1克，1.5克桂枝龙牡汤，再加交心肾的远志、梔子、黄连、肉桂等0.2克，如果精神还不定，就加点柏子仁；阴阳不通就加点半夏。
〔整理者／逐字稿部分：郭秘书、小胡；重点稿部分：桂枝团、小布
关于“ 酸枣仁汤”及其请教！
关注，因失眠和早醒求诊于廖耀才主任医师，开了“ 酸枣仁汤”加减方，计20味药，开了五服，已吃了三天，但是胃不太舒服，大便也不成形，从粪便就可以看出吃的是啥？不知与服汤药有关否？对了，过去看病大夫就说我“脾虚”，经常大便难以成型，吃了“ 酸枣仁汤”加减方，好像更严重了。请教各位老师，这首否属于正常反应？
针对“脾虚”是否有不需吃药的其他治疗方法，如拔罐、艾灸等？
谢谢！
页:
[1]