带下病古训
作者：邓高丕 周英 缪江霞病名溯源
“带下”一词有广义、狭义之分。《金匮要略心典》云：“带下者，带脉之下，古人列经脉为病，凡三十六种，皆谓之带下病，非今人所谓赤白带下也。”《产宝》及《千金要方》指出带下三十六疾有：十二瘕、九痛、七害、五伤、三痼。可以看出广义带下包涵范围广泛。而狭义带下是指妇女阴道内流出的一种粘稠滑腻液体，如带绵绵而下。本文主要论述狭义带下，其有生理、病理之别。
1生理性带下《灵枢》说：“五谷之津液和合为而膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《景岳全书》说：“盖白带出于胞中，精之余也。”明确指出液为肾精所化，润滑如膏，流于阴股而为带下，充养和濡润前阴空窍。王孟英云：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”
2病理性带下如带下量过多，或色质气味发生异常，则属于病理性带下。“带下”名首见于《素问》：“任脉为病，……女子带下瘕聚。”《神农本草经》称带下为“沃”。汉·张仲景《金匮要略》称带下为“下白物”。晋·王叔和《脉经》称带下为“漏白下赤”，并提出“五崩”之名：“白崩者形如涕，赤崩者形如绛津，黄崩者形如烂瓜，青崩者如蓝色，黑崩者如形羦血也。”晋·《针灸甲乙经》称带下为“沥”。隋·巢元方《诸病源候论》首次提出“带下病”的名称，指出带下有青、黄、赤、白、黑五色各候，配属五脏。宋·《妇人大全良方》指出带下病生于带脉，指明了病位。金·刘完素对带下之因提出湿热郁结冲任。明·戴思恭《证治要诀》已认识到带下病缠绵难愈、容易复发的特点。清·《傅青主女科》曰：“夫带下俱是湿症。”突出了带下病的主因。清·《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出若胞宫内溃则所下之物杂见五色；若有脏腑败气，时下不止而多者，是危证也。
症候与辨证
对带下病症候及辨证的论述，历代诸医家所著极为丰富，但多以带下颜色立论。
1白带《诸病源候论》曰：“肺脏之色白，带下白者，肺脏虚损，故带下而挟白色。”陈自明认为：“若伤手太阴肺经，形如鼻涕。”《傅青主女科》曰：“妇人有经年累月，下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也。”
2黄带《诸病源候论》曰：“脾脏之色黄，带下黄者，是脾脏虚损，故带下而挟黄色。”陈自明认为：“若伤足太阴脾经，色如烂瓜。”《傅青主女科》曰：“妇人有带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽，所谓黄带是也。”
3赤带《诸病源候论》曰：“心脏之色赤，带下赤者，是心脏虚损，故带下而挟赤色。”陈自明认为：“若伤手少阴心经，色如红津。”《傅青主女科》曰：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋漓不断，所谓赤带也。”
4青带《诸病源候论》曰：“肝脏之色青，带下青者，是肝脏虚损，故带下而挟青也。”陈自明认为：“若伤厥阴肝经，色如青泥。”《傅青主女科》曰：“妇人有带下而色青者，甚者绿如绿豆汁，稠粘不断，其气腥臭，所谓青带也。”
5黑带《诸病源候论》曰：“肾脏之色黑，带下黑者，是肾脏虚损，故带下而挟黑色。”陈自明认为：“若伤足少阴肾经，黑如羦血。”《傅青主女科》曰：“妇人有带下而色黑者，甚则如黑豆汁，其气亦腥，所谓黑带也。”
此外，赤白带指赤白杂下，质稠粘腻，气味腥或臭。五色带是指带下稠粘，青黄赤白相兼或二三色夹杂而下，一般都有秽臭，有恶变之虞。
病因病机
历代多数医家认为湿为带下病主因，与脾肾二脏功能失常、任带二脉失于固约等有极密切的关系。
1病因《脉经》曰：“大风邪入少阴，女子漏白下赤。”《张氏医通》曰：“带下之症，起于风气寒热所伤，……或因六淫七情，或因醉饱房劳，或膏粱厚味，或服燥剂所致；脾胃亏损，阳气下陷，或湿痰下注，蕴积而成。”《妇科玉尺》曰：“……亦有湿痰流注下焦，或肝肾阴淫之湿，或缘惊恐而木乘土位，浊液下流。或色欲太甚，肾经亏损之故。”巢元方强调说：“劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所以成也。”或因“阴阳过度，则伤胞络，故风邪乘虚而入于胞中，损冲任之经，伤太阳少阴之血，致令胞络之间秽液与血相兼，连带而下。”(《诸病源候论》)吴昆在《医方考》中曰：“下焦虚损，督任有亏，则中焦气血乘虚而袭之，陷于带脉之下，气病为白，血病为赤，名曰赤白带下也。”陈自明《妇人大全良方》将带下之症与脏腑相联系；“妇人带下，其名有五，因经行产后，风邪入胞门，传入脏腑而致之。”刘完素对带下之病因有较大的突破，指出：“……故下部任脉湿热甚者，津液涌溢，而为带下也。”(《素问玄机原病式》)以后张子和、李蓇、张洁古、汪石山等均从湿热立论。朱丹溪《丹溪心法》主湿痰下注，“胃中痰积流下渗入膀胱”。戴思恭认为：“赤白带下皆因七情内伤，或下元虚冷。”《傅青主女科》曰：“夫带下俱是湿症，而以带名者，在带脉不能约束而病此患，故以名之。”《妇科玉尺》曰：“带下之因有四：一因气虚，……一因胃中湿热及痰，……一因伤于五脏，……一因风寒入于胞门，或中经脉，……”《沈氏女科辑要笺正》概括带下的病因“总不外湿火、相火、阴虚不守三途而已。”至此，对带下病病因的认识已逐渐完善，提出了湿、痰、风寒、七情、房室劳伤、五脏内损及体质因素等在致病中的作用。
1.1湿为主因湿为有形之阴邪，其性重浊濡滞，困阻气机，带病多为湿邪所致。其又有内外之别。
湿邪外犯，“南方地土卑湿，人禀常弱，故浊带之症，十人有九。”(《医学心悟》)因兼感不同，又有寒湿、湿热、湿毒之别。
湿邪内生，《金匮勾玄》云：“带、漏，俱是胃中痰积流下渗入膀胱。”《赤水玄珠》曰：“虽有赤白之殊，皆湿痰瘀血所致。”《名医指掌》曰：“夫带下者，由湿痰流注于带脉而下浊液，故曰带下。”均指出痰湿内生可导致带下病。
1.2风寒劳倦“带下者，由劳倦过度，……搏其血之所以成也。”(《诸病源候论》)《重定严氏济生方》云：“推其所自，劳伤过度。”《证治准绳》曰：“未嫁之女月经初下，止而即浴之冷水，或热而扇或当风，此室女病带下之由也。有家之妇，阴阳过多，既伤胞络，风邪乘虚而入，……故成液而下。”1.3内伤七情如《丹溪心法附余》云：“妇人赤白带下之症，多是怒气伤肝，……”又如《妇科玉尺》曰：“……或缘惊恐而木乘土位，浊液下流，……”《傅青主女科》说：“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，……致湿热之气蕴于带脉之间”。1.4体质因素“苟乖保养，风寒乘虚袭于胞络，冲任不能循流，……故成带下也。”(《圣济总录》)《济阴纲目》曰：“妇人平居，血欲常多，气欲常少，百疾不生。或气倍于血，气倍生寒，血不化赤，遂成白带下。”
2病机刘完素从任脉湿热论；薛己倡脾胃损伤，湿痰下注说，缪仲淳主脾虚肝郁；赵养葵主肾虚带下。《沈氏女科辑要》引王孟英云：“湿热下注者为实，精液不守者为虚。”《景岳全书·妇人规》将带下病机总结为六，即“心旌之摇”、“多欲之滑”、“房室之逆”、“湿热下流”、“虚寒不固”、“脾肾亏陷”。《傅青主女科》指出系由带脉之伤，加之“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”而致。唐容川《血证论》进一步指明带下病机系由“带脉受伤，脾不制水”。《沈氏女科辑要笺正》提出带下有“相火亢盛，疏泄太过而渗潜心者，又有肝肾阴虚不能固摄之证”，补充了带下可由阴虚而致之病机论。
2.1脾虚《医学心悟》云：“带下之症……不外脾虚有湿。”薛己认为系由“脾胃亏损，阳气下陷”所致(《女科撮要》)。《傅青主女科》曰：“夫白带乃湿盛而火衰，……是以脾经不守，……”《医彻》云：“带为脾虚有湿而气不能摄。”《笔花医镜》云：“带症有青黄赤白黑之分，亦不必分属五脏，总不外乎脾虚有湿而已。”《血证论》云：“若脾土失其冲和，不能制水，带脉受伤，注于胞中，因发带症。”均认为脾虚湿陷是带下病的主要发病机理。
2.2肾虚李蓇主“阴虚火旺”，赵养葵主“下焦肾气虚损”。“妇人患带下者，病在带脉也。虽有赤白，总属肾虚。”(《医学入门丹台玉案》)均阐明肾虚是带下的主要病机。《景岳全书·妇人规》云：“带由脾肾之虚滑者多”。《女科经纶》云：“带下如鸡子清者，脾肾虚极也。”《妇科玉尺》曰：“……或色欲太甚，肾经亏损……皆能成带下之疾”。《沈氏女科辑要笺正》说：“肾家阴虚，相火鼓动而为遗浊崩带之病，本是最多”。
2.3肝失和调《妇科玉尺》云：“总之妇人多郁，郁则伤肝，肝伤则脾受克，湿土下陷，脾经不守，不能输为营血，而白物下流，……。”
2.4血瘀张石顽曰：“赤白带下，积久不愈，必有瘀血留着于内。”《血证论》曰：“带漏虽是水病，而亦有挟瘀血者，以血阻气滞，因生带浊。”2.5冲任督带损伤《诸病源候论》曰：“任之为病，女子则为带下。”《太平圣惠方》曰：“夫妇人白带下者，是劳伤血气，损动冲任之脉，……。”《傅青主女科》曰：“带脉通于任督，任督病而带脉始病。……或行房而放纵，或饮酒而癫狂，虽无疼痛之苦，而有暗害之害，则其气不能化经水，而反变为带也。”《女科经纶》：“带下症皆任脉虚也。”《医学衷中参西录》曰：“带下为冲任之症，……冲任有滑脱之疾，责在带脉不能约束。”
治疗
王肯堂认为治“带下久而枯涸者濡之。凡大补气血，皆所以濡”，“凡脉微、食少，及久病、曾经攻下者，俱作虚治，有热用凉补，无热用温补。”万全《妇人秘科》曰：“带下之病，妇女多有之。赤者属热，兼虚兼火治之；白者属湿，兼虚兼痰治之。……年久不止者，以和脾胃为主，兼升提。带久不止者，专以补虚为主。”《傅青主女科》则以健脾益气、升阳除湿治白带，清肝利湿治青带，健脾利湿、泻肾火治黄带，泻火利湿治黑带，清肝扶脾、养血治血治赤带。
1寒湿证《金匮勾玄》曰：“主治燥湿为先”。王肯堂曰“热湿宜凉燥，寒湿宜温燥。”《医学入门》曰：肥人多湿，身黄，脉缓，白带，升阳燥湿汤，四妙固真丸。”
2湿热证《素问玄机原病式》主张用辛苦寒药治之，告诫勿用辛热药。张景岳曰：“湿热下流而为带浊，脉必滑数，……宜保阴煎、加味逍遥散，或经验猪肚丸亦佳。若热甚兼淋而赤者，宜龙胆泻肝汤。”李蓇提出“孕妇带下全是湿热，宜芩术樗皮丸。”
3痰湿证朱丹溪认为对痰湿带下，宜理气调中，选用苍砂导痰丸等治疗。《医学入门》曰：“湿痰流下，渗入膀胱，宜二陈汤加二术升麻柴胡，或苍柏樗皮丸。如结痰白带淋沥不止者，先以小胃丹，候郁积开，服苓术芍葵丸。”
4脾虚证《先醒斋医学广笔记》曰：“盖白带多属气虚，故健脾补气要法也。宜以补中益气汤加酸枣仁、茯苓、山药、黄柏、苍术、麦冬之类。”《妇科玉尺》曰：“皆当壮脾胃升阳气为主，佐以各经见证之药。色青属肝，小柴胡加山栀、防风。湿热壅滞，小便赤涩，龙胆泻肝汤。肝血不足，或燥热风热，六味丸。色赤属心，小柴胡加山栀、当归。思虚心过伤，妙香散。色白属肺，补中益气汤加山栀。色黄属脾，六君子汤加山栀、柴胡，不应，归脾汤。色黑属肾，六味丸。气血俱虚，八珍汤。气血下陷，补中益气汤。湿痰流注，前汤加茯苓、半夏、苍术、黄柏。气虚痰饮下注，四七汤送六味丸。不可拘‘肥人多痰，瘦人多火’，而以燥湿泻火轻治之。”《医学入门》曰：“凡带下，或用升提，如升阳调经汤，或用收涩如伏龙肝散、白芷散，然暂止而终不止者，盖卫司开合而为荣血之主，脾胃为血海水液之会，卫气与胃气俱虚，则血液无所制约。故古方有用桂枝汤加附子以固卫气者，四君子汤加草果、丁香、木香以燥水健脾者，或用利中汤加陈皮、半夏，或单半夏丸，用芎、归煎汤下，或补中益气汤平胃散，皆补胃厚脾，使气血自循故辙，而不专于收涩以劫夺之也。”《血证论》指明治宜和脾利水，以土制水，而带病自愈。
5肾虚证
5.1肾阴虚证《妇人秘科》和《景岳全书·妇人规》均指出：“心旌摇，心火不静而带下者，先当清火，宜朱砂安神丸、清心莲子饮、直指固精之类主之。”李蓇主“阴虚火旺”，治宜养阴清热，选知柏地黄丸类。
5.2肾气虚证《景岳全书·妇人规》曰：“欲事过度，滑泄不固而带下者，宜秘元煎、寿脾煎、固阴煎、苓术菟丝丸、济生固精丸、锁精丸、金锁思仙丹之类主之。”“脾肾气虚下陷而多带者，宜用寿脾煎、归脾汤、补中益气汤之属。”《医方考》曰：“元气虚弱而带下者，宜寿脾煎、菟丝煎、七福饮、十全大补汤、九龙丸之属。”
5.3肾阳虚证《济阴纲目》曰：“带下有虚寒带腥臭者，……久不止，脐腹引阴冷痛者，东垣固真丸。……有寒，加桂附。”《医方考》指出：若阳气虚寒，脉见微涩，色白清冷，腹痛多寒者，宜加姜、附，或家用韭子丸。”
6外治法首见于《金匮要略》：“矾石丸：治干血下白物。矾石三分烧透，杏仁一分，共研作蜜丸枣核大，纳阴中，日一次。”《本草拾遗》载：“妇人五色带下，以面作煎饼七个，安于烧赤黄砖上，以黄瓜蒌傅面上，安布两重。令患者坐之，令药气入腹熏之，当有早出如蚕子，不过三五度瘥。”《儒门事亲》有“赤白带下，月水不来，用蛇床子、白枯矾等分，为末，醋面糊丸弹子大，胭脂为衣，绵裹纳入阴户。如热极，再换，日一次。。
7用药宜忌对于本病的用药，《儒门事亲》有“不可骤用峻热之剂燥之”之说，认为：“燥之则内水涸……小手不利则足肿面浮渐至不治。”《女科正宗》亦提出“不宜专以温补燥热之剂，反助邪火销灼营阴，以致火升水降，凝结浊物。”均强调不可过于温燥。
调护预防
《通俗妇科论》提出“带下宜首禁房事”。《景岳全书·妇人规》强调治疗既要服药，也要节欲，否则“药饵之功必不能与情窦争胜，此带浊之不易治也。”饮食有节，勿过食生冷，勿食厚味以免蕴湿生热，《丹溪心法》提出“必须断厚味”即是此义，预后一般良好。但有医家认为带下病的危害不可忽视，王叔和《脉经》曰：“诊妇人漏下赤白不止，脉小虚滑者生，大紧实数者死。妇人带下脉浮，恶寒者，不治。”《证治要诀》指出：“漏带易复发，有带疾愈后一二月或再发，半年一发，先血而后下带，来不可遏，停蓄未几又得倾泻，此名漏带，最难治者也。”而对赤带、赤白带、杂色带更应引起足够重视，早期诊断，积极治疗，否则“胞宫内溃”，五脏俱虚则后果堪虞。
来源: 中医文献杂志
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