从《金匮》方后注探讨影响中药疗效发挥的因素
作者：林另梅，植品隆1不同剂型对中药方剂疗效的影响
1.1汤剂《金匮要略》中，汤剂153首，为仲景运用最为广泛的一种剂型，具有吸收快、易发挥疗效、便于加减等优点［2］。故李东垣《用药法象》云：“汤者，荡也，去大病用之。”
1.1.1汤剂煎药所用之溶剂仲景根据不同病情，具体问题具体分析，采用了10种不同的煎药用水法，从而提高了临床疗效。常用的溶剂为泉水、浆水、甘澜水、井花水、热汤、马通汁、酒、苦酒等［1］。（1）甘澜水，即劳水也。把水放在盆内，用瓢将水扬起来，倒下去，如此多次，看到水面上有无数水珠滚来滚去便成，取其甘淡轻扬之性。如茯苓桂枝甘草大枣汤实是取其益脾淡渗之性也。（2）泉水，甘寒清润，如治疗百合病之百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子黄汤等，均以泉水入药，因其可助养阴清热之药力也。（3）井花水亦作“井华水”，指清晨初汲之水。李时珍谓此水“宜煎一切痰火气血药”，甘平无毒，且有宁心宁神之功，如“除热瘫痫”之风引汤。（4）马通汁，马屎汁也。用之与水合煎者，取其止血和血活血也，如治疗“吐血不止”之柏叶汤。（5）浆水，即用包菜或芹菜等蔬菜做原料，在沸水里烫过后，加酵母发酵而成，其中芹菜浆水为上品，可开胃止呕、解毒。如治脚气冲心的矾石汤，治狐惑病酿脓之赤豆当归散，治疗寒饮内盛呕逆的半夏干姜散等。（6）酒，百药之长也，用之可温通血脉，行血活血，通行营卫。如治疗胸痹之栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤，治疗“干血著脐下”之下瘀血汤，治疗妇人风证、腹中气血刺痛之红蓝花酒方等。（7）酒水合煎，取其酒之温通之性也。如胶艾汤、炙甘草汤皆是酒水合煎之剂，实取其温通之性以行药势也。（8）苦酒，醋也。酸能胜湿，如治疗黄汗之黄芪芍药桂枝汤，取其泄郁热、祛湿浊、和气血也。
1.1.2汤剂的煎煮方法药物都具有自己的特性，在煎煮时气味的厚薄、质地的轻重，都影响药效的发挥，所以根据不同中药的特性，煎煮法也有所不同，大致分为先煎、后下、先分煎后和合、去渣再煎、久煎法五种［2］。（1）先煎法：如麻黄之沫能令人烦，可致上气而咳逆，故须先煎，以去其副作用也。可见于小青龙汤、越婢汤、射干麻黄汤等十余首方剂。（2）后下法：如欲取大黄泄下之性，宜后下之也，见于大承气汤、厚朴三物汤等。又如砂仁入药宜后下，以其性辛香，久煎则气散故也。（3）先分煎后和合法：如百合知母汤、百合滑石代赭汤，分煎诸药，皆为去杂质而立也。（4）去渣再煎法：对于脾胃虚弱之病人，如欲减小药物对胃的刺激，多去其药渣再煎以浓其汁，以减胃之压力也。如半夏泻心汤、小柴胡汤等。（5）久煎法：如炙甘草汤中，酒水合为十五升，煎取三升，是欲将药汁浓缩成膏，取其滋补缓急之性也。乌头汤方，或以蜜煎，或加水久煎，皆因乌头乃大毒之药，非久煎不可去其毒故也，另有蜜减乌头毒之说。
1.2丸剂丸剂是《金匮》的常用方剂，有18首，《用药法象》云：“丸者，缓也，不能速去，其用之舒缓而治之道也。”其中炼蜜为丸者多。白蜜富有黏性，既能矫味，解毒之功。如大黄蛰虫丸方中炼蜜为丸，缓和其药性剽悍骏猛；麻子仁丸之润肠，肾气丸之补益等。再有用枣肉为丸的，乃取枣肉之补益也，如竹皮大丸。还有姜汁糊丸等，是取生姜温胃降逆止呕及制半夏之毒也。
1.3散剂《金匮要略》中散剂有25首，多用于反复发作之沉痼，且方便用药，充分利用药物。《用药法象》：“散者，散也，去急病用之。”分为煅烧法和直接研磨法两种，如治疗胸痹急症的薏苡附子散，是将薏苡仁、大附子杵为散，乃取其量小而力大也。又王不留行散用治金疮（“小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服”）。
1.4酒剂计五首，多取其温通血脉，行血活血，通行营卫之性也。如栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤等。
1.5膏剂如猪膏发煎，便于服用。
1.6坐剂如矾石丸及蛇床子散，治肛阴蚀烂。
1.7熏剂如雄黄熏法，治肛阴蚀烂。
1.8洗剂者如狼牙汤洗阴疮，矾石汤洗脚气，苦参汤洗前阴被蚀处，百合洗方外洗皮肤治百合病经久变渴者。
1.9搽剂如头风摩散以“摩疾上”，取其简效速。
2服药方法对中药方剂疗效的影响
《金匮要略·禽兽虫鱼禁忌》篇云“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害”，服药亦然，为使药物入胃内最大限度地发挥疗效，并减少药物的毒副作用，仲景十分注意根据病证的寒热虚实及方药的升降浮沉、体质的强弱、年龄大小采用正确的服药方法。大致服药方法有：温服、冷服、顿服、分温服、冲服等。
2.1温服绝大多数方剂都用此法，为中医界所常用的服法。
2.2冷服是根据《素问》所提出的“以寒治热，凉而行之”的具体运用，冷能宁心。如生姜半夏汤用之以除烦也。
2.3顿服即一次性服完，多为实证、重证之服法。如半夏干姜汤治疗呕逆，甘遂半夏汤治留饮等，皆是取其药效迅猛也。
2.4分温服是根据病情轻重缓急的需要，分为2次、3次、4次服等多种服法。
2.5冲服根据病情需要，采用不同溶液送服丸、散剂的服法。如用浆水冲服赤小豆当归散、蜀漆散等，皆为取浆水之开胃和胃解毒之功也。又如用粥饮和服者，是取其益胃和中之性也，如诃梨勒散。以大麦粥下者，取其和胃生津润养之性等。
3服药后的将息护理对药效的影响［3］
3.1运用饮食疗法以助药力如桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升，以助药力……”；服栝蒌桂枝汤后，当微汗，若汗不出，食顷，啜执粥发之。白术散服后“……复不解者，小麦汁服之，渴者，大麦粥服之”等食疗之法，充分道出了仲圣顾护胃气的思想。
3.2服药当中病即止，不必尽剂凡事皆有度，无过而不及也。如大承气汤治痉病虽云“分温再服”，但得利则止服；桃花汤治“下利便脓血”，虽云日三服，但接着又说，若一服愈，余勿服等均是强调中病即止。
3.3仔细观察药后反应，注重护理如桂枝汤在啜热稀粥后，又温服八合后，当覆取微似有汗，说明服解表之剂应加被，温取微汗，但不宜过汗。又服防己黄芪汤后，不可过急，应良久再服，并且仔细体会“服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差”。充分说明了药后护理之重要性。 总之，在日常的学习和临床工作中，对《金匮要略》方后注的有关内容不容忽视，它们是仲景学术不可或缺的组成部分。仲景选方精良，在治疗疾病时对药物的剂型、服法、药后护理的重视，非常值得我辈后学效法和借鉴，并在今后的工作和临床研究中，因人、因地、因时而宜，不断应用、补充和发展。
【参考文献】
1 杜志坚.《金匮要略》方后注略识.天津中医学院学报，1994，3:3-6.
2 傅义.从《金匮》方后注看仲景重视脾胃的思想.中医函授通讯，2000，6（19）:2-3.
3 张家礼，张琦.《金匮》研究与临床.成都：成都中医药大学研究生处翻印本，2004，218-234.
来源：《中华现代中医学杂志》
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