大熊猫玩转伤寒系列讲座整理文稿2008 12 18
大家晚上好，迟到几分钟，我这机子跟我一样走得慢。开机的时间是22分，要10几分钟才上来。我们继续，上次说到哪了？是不是把五三，五四条都说完了？今天我们来说这个太阳病本证的中风表袭证的桂枝汤的行例，就是说什么情况下不能用桂枝汤？
第十六条：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(因为版本不一样，所以这个条文排的也不一致)
在这条文中“桂枝本为解肌”在此桂枝指的是桂枝汤，不是指的桂枝，一味桂枝说的。第二个“常须识此”识，知识，认识，这个识在这里念zhi，意思就是知道的意思。常须识此，就是必须要知道这一点。还有一个“桂枝本为解肌”这个解肌，我们在以前说桂枝汤的时候，有时说是解表祛风，有时说是解肌祛风，对于这个解肌的意思，刘代金是这样解释的：解肌是解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。对于这条文，就解释这三个词。
下面说这个提要,这个提要它说的是什么呢？我们看这句话“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”，我们讲太阳伤寒和太阳中风的时候就说过，发热，汗不出，脉浮紧，这是太阳伤寒，不是太阳中风。太阳中风与伤寒，它们的区别是什么呢？一是看有汗没汗，就是汗出还是没有汗出，第二个就是脉的浮缓和脉的浮紧，在此条中他说的是脉浮紧，发热汗不出，那这是一个太阳伤寒。此条的提要说的就是：太阳伤寒证不可用桂枝汤。然后用前人的话说把这个解释一下，喻家言是这样解释的：已见寒伤荣之脉证，即不可误用风伤卫之治法。用之，则寒邪漫无风，遗患无穷，故为首忌。喻家言在这里的解释就是，太阳伤寒如果误用桂枝汤之后，就造成一个固表，留邪，寒邪漫无出路，寒邪出不去之后它就造成一个遗患无穷，所以把这条作为桂枝汤的首忌。
这条我们玩什么呢，就是有什么可玩的？桂枝解肌之意，仲景示人即表证中分表里,而定易发易解之治。这个意思是什么呢？就是桂枝它是解肌的，它和麻黄的发汗不同，张仲景在这个条文当中给我们的提示是什么？就是太阳病相对于说，在三阳病当中太阳病它是一个表，如果说和少阳和阳明相比较，那么太阳证肯定是表证，这个少阳和阳明是里证。如果是三阳和三阴相对照呢，那么三阳是表证，三阴是里证。在这个同是太阳病当中，太阳病本身就是一个表症，但是太阳症本身它还要再分一个表里。也就是内经上面所说的‘阴阳者，数之可千，推之可万，万之大，不可胜数也’，也就是说阴中有阳，阳中有阴，阳中有阳，阳中有阴，这是指这个意思。
同样是一个表证，还要分清这个表证当中的表和里。把表证当中的表证和里证分开以后，所以规定一个发汗法，一个解肌法。麻黄汤证这是一个发汗法的，桂枝汤证是一个解肌祛风的，是一个解肌法。桂枝汤它解肌祛风，它解的是在卫分的风邪，即很表浅的，我们说的那个浅而逐之，就是因为它位置比较浅，所以给它驱逐出去就行了。打个比方说，比如说，两国之间的战争，这个外敌侵犯一国的边界了，那么你组织你的边防军把他赶其出去就行了。但是，这个组织边防军把他赶其出去就行了这个就等于用桂枝汤，但是假定说这个强敌已经攻破边境，已经到了你的重要城市的这个附近了，那么你如果还是组织边防军去把守你的边境，即还是用桂枝汤，桂枝汤中风表气一个固表作用，那么就造成一个，喻家言说的寒邪漫无出路，实际上敌人已经攻到你的城下了，你不说在你城下把敌人消灭掉你还是去把守边界的话，那么就造成一个敌人深入境内以后他就要这个攻城略塞，造成这样一种情况，所以喻家言说的就是寒邪漫无出路以后就遗患无穷。
在这条当中，张仲景以浮紧之脉汗不出之症就说明这是一个寒邪伤荣的也就是一个麻黄汤证的。它虽然和太阳伤风都同在太阳，但是我们临床当中也不可不辨病邪的性质和它的病位，假定说我们辨不清，那肯定是一个辩症不清，一个伤寒表证，那肯定是下手就错的。这是第十六条。
下面我们看第十七条： 第十七条： 若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 这条文呢，也是先解释一个词。酒客，指的是嗜酒之人，它实际的意思，指的是嗜酒之人的湿热的体质。第二个词：以酒客不喜甘故也，甘，指的是甜味之品。在桂枝汤中，炙甘草还有大枣，都是甘味的，都是甜的。 下面说下这个提要，以酒客为例提示：里蕴湿热者忌用桂枝汤。因为十七条与十九条的意思比较相近，所以我们把十七条和十九条一块在解释。 第十九条：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。它的提要也是提示：里热重者，忌用桂枝汤。里热重者，或者叫做里热病者，忌用桂枝汤。想把两词这里一块解释下。还是用前人的解释，喻家言注解这两条的时候他是这样说的：酒客平素湿与热搏结胸中。“酒客平素湿与热博结胸中，其邪外袭，必蒸满面，所以辛甘之法遇湿热不可用，辛甘不可用则用辛凉以撤其热，辛苦以消其满，则不殆言也”这是喻家言的解释。再看柯韵伯的解释：平素好酒，湿热在中，不得干表，仲景用方慎重如此，言外当之，有以葛根，芩，连以解肌之法也。柯韵伯然后又说：桂枝汤不特酒客当别用，热盈于内者，用甘温以乱其强，不能解肌，反能壅谒热势所过，致伤阳络，致成脓血可避也，此为桂枝下咽，阳逢则避者。以此。 喻家言和柯韵伯这两人的解释的很到位。在这两条当中，我们怎么玩，就是玩什么？不少的注家，就包括我们刚才说的这个喻家言和柯韵伯，在注释这个两条的时候，都说是湿、热，包括我们的五版教材上也是这样说的：湿热家不宜用桂枝。陈娇倩说，寒伤荣勿用桂枝，邪无出路，蒸为上焦之郁热而为吐脓血之证。那么我们如何辨这人是不是湿热体质，张仲景在十七条当中，以酒客为例提示里蕴湿热者忌用桂枝汤。那么，我们在玩的时候，我们就千万不局限于一个酒客。因为他仅仅是以酒客为例提示的是里蕴湿热的体质不可用桂枝汤。我们把这一点搞明白以后，那么我们就是根据他的脉和症去辩一下他的体质，千万不要局限于酒客。这个意思就是说，嗜酒之人他未必就是一个湿热的体质，相对说，有些滴酒不沾的人他也不一定不是湿热体质。这一定要搞清楚，因为现在这个条件和张仲景在1800多年前的那个生活条件是完全不同的，现在几乎嗜酒的人群特别大，其中有一些嗜酒的人他的体质还真不是湿热体质，相对于说，一些个比如说比较吃素的人，他的体质就不一定是那种湿寒的体质，不是湿热的体质，在这点上我们在临床当中一定要辨清楚这个，不能到时候问一问平时喝酒吗？那人说喝，那么喝，赶到一个太阳中风，你就想到酒客不可以桂枝汤，那就错了，你一定要从他的脉从证上去辨别清楚，因为这个酒客指的就是一个湿热体质，而不是泛指嗜酒之人说的。这是一点。 第二点，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血。从这条当中，我们应当玩的是什么？张仲景说了，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血。那么我们能不能在事先就给他辨别清楚，辨别清楚以后不等他服桂枝汤吐了之后我们才知道他以后要吐脓血了，我们应开始辨别清楚，就不给他服用桂枝汤。这一点，我觉得是我们应该玩的。就是不要本来是一个麻黄汤证我们用了一个桂枝汤，或者说他是湿热体质我们给他用了桂枝汤，结果他吐，吐完以后我们才明白，这人是湿热体质，他以后要出现吐脓血，那么我们怎么做到，我们怎么玩，才能把这个把握住，就不给他误服桂枝汤，造成他的吐，不给他创造出以后吐脓血的这样一个条件。其实，说起来还真不是很难，就是我们在临床当中一定要辩得仔细。因为我们当初在讲这个太阳中风、太阳伤寒的时候，其实就说得很清楚。太阳中风是什么，太阳伤寒是什么，两者之间的鉴别点是什么，并且反复的强调，假定说在临床当中问诊问不清的话，你一定要把脉掌握得差不多，如果说你辨别清楚了，你不给他误服桂枝汤，那么以后他就不出现这种吐脓血的辨证，这属于失误以后出现的辩证，属于误治以后的辩症。那你要没有误治，他以后就不会出现这个。 太阳中风，太阳伤寒我们辩清楚了，但是这个湿热的体质我们从脉上怎么去把握这个，我们说太阳伤寒，脉是浮紧的；太阳中风，脉是浮缓的。当太阳中风出现发热以后，他可以出现这个浮数，浮洪，但是，总的都是一个以浮脉为基本点，太阳病，他一定具备浮脉这个特点。假定说他不是浮脉的话，那你千万就不要把他当成太阳病去治。湿热，他的脉象应该是什么？我们见到这种既是湿，然后又有热象，他本身，这种人他湿的脉象应当是濡细的，或者是涩的，对于热，他应该是一个数的，即湿热这个脉象，应当是数而濡细或者濡涩。湿热人的脉象，应该是数兼濡细或者濡涩。那么这种人，他要出现太阳中风后，因为太阳中风本身是一个浮脉，太阳中风本身是一个浮脉，它就是在这个数而濡细或濡涩，在这个脉象的基础上出现浮。但是这个浮，它掺杂的是什么，数而濡细，也就是说跳的比较快，但是脉却是很没劲或者说出现这种涩脉，往来不是很顺畅。那么这种脉象是湿热的人出现太阳中风以后，他应当出现的这个脉象。 湿热人，出现太阳中风以后，他的证呢，和太阳中风证，和太阳伤寒证也是有所不同的。太阳中风证，是头项强痛；太阳伤寒是体痛。但太阳中风证的这个疼痛它比较轻，就是一个头项，就是一个脖子以上包括头部，那么太阳伤寒，它出现那个体痛，就是全身出现的一种酸痛，他和这种湿热的人疼痛的区别点在什么地方呢？因为我们知道湿留关节，其实这种湿重的人，他一方面是有身重，一方面是有骨节的烦痛。这骨节的烦痛和太阳伤寒的这个体痛，它是真是有区别的，我们以后就是在工作当中，我们可以在这方面再细致一点。你观察一下，一个常人他在出现太阳伤寒的时候，他可以出现这个身痛，就是全身的肉皮痛，或者再深一步出现这个肌肉的痛，他和湿热的人出现这个太阳中风以后出现的身重，骨节的疼痛这是有区别的。一个方面是全身的疼痛，但是他的疼痛是以这个骨节，尤其是这个大骨节为主的，像这个膝关节，肘关节，踝关节，腕关节等，出现这个大关节的疼痛是比较明显的。骨节的烦疼特点在起身的时候有点障碍，就是张仲景在金匮上说骨节的烦痛，不得起身，近之则痛剧，但湿重的太阳中风它未必能到不得起身，近之则痛剧的程度，但这方面的基础肯定有的。 我们把湿热人的脉象和身痛的特点把握后，即把握了湿热人感受太阳中风后所出现的证，把证辨清后就不会出现误用桂枝汤和变证的出现。还有一点，湿热体质的人，仲景酒客湿热解读，湿郁盛于内，郁久而化热，所以酒客比较容易出汗，如体态臃肿，满面红光，我们看一个人是不是酒客或说是酒鬼，很容易看，挺明显的观察部位，耳朵下面下颌一块近腮腺的部位，看这个部位明显的赤红，或说我们看到的这个部位有明显的毛细血管扩张，这人肯定嗜酒客。近一步还可以看眼神，更能清楚的看出来这个人是个酒鬼。酒鬼得眼睛发直发呆，耳朵下面这个部位。可以看出来是不是常喝大酒。酒客，湿热，经常汗出。与太阳中风的自汗出，还有上节课讲的胃气不和的自汗出，这三点怎么鉴别，做为思考题。这是玩得第二点。 玩的第三点：酒客不可桂枝汤。酒客得了太阳中风怎么办？太阳中风不可不用桂枝汤。但是酒客太阳中风又不可用桂枝汤。这个时候怎么办，我们说玩转伤寒，怎么玩呢？看湿热的轻重程度，比如，五苓散祛湿，再如，仿葛根芩连汤之意，加黄连黄芩清里热，或易桂枝为葛根，专主阳明之表，在临证中，一定要根据脉和证，斟酌施治，这就是桂枝汤的变通法，若太阳中风不是主导，里湿热重也可以用葛根黄芩黄连汤。 玩的第四点----酒客的发挥，酒客，现实生活中，近二十年，物质生活飞快丰富，人的生活发生很大的变化，酒客很多，湿热之人很多，这与现在的生活环境有关。当今之世，物欲横流，以酒为浆，以妄为常，比比皆是，所有嗜酒之人是否与仲景说的酒客一致，张仲景所谓的酒客是指有湿热证的，而现在的酒客在称为湿热前，分为如下阶段，年纪不大，能吃能喝，20几岁，喝酒一白瓶，吃个没饱，年龄不大能吃能喝的，在这的阶段往往是发胖的前期，基本的体质类型，属于胃热脾虚的，胃热，消谷善食；脾虚，运化失施，导致水湿内停，痰饮内盛。能吃，不能挨饿，饥饿时易出现心慌乏力汗出，这个阶段应该很快体重增加，一到二年内体重增长20~50斤，这时期，胃热脾虚为主，这时未必有多少湿，应清胃热，健脾，根据情况加脾湿的药，有很好的方如白虎汤+党参或白术，或白虎加人参汤。 等肥胖已经形成，体态臃肿，满面红光，稍微一活动就满头大汗，仍能食易饿，少吃一点就出现低血糖反应，疲乏，冷汗等，这时期一般是以湿热为主的，这种人的脉象如以湿热为主，数脉；假定以热为主，脉体宽大，洪，即为洪数的脉；假定以湿为主，濡，细，涩，数的基础上出现濡，细，涩。这是肥胖形成后，以湿热多见的，湿热已出现上面描述的脉象，但少数肥胖者不是出现上面所说的脉象，而是出现沉弦脉象。没有洪数，那就不是湿热体质，可能是湿的体质，或是寒的体质，或是寒湿伴其他水饮寒饮为主的。再进一步，胰岛素抵抗综合症是以肥胖症为基础的，逐渐出现高血压，高血脂，心脑血管病，糖尿病，痛风关节病等等，这是西医研究的结果，认为肥胖是导致这些疾病的基础。肥胖形成后再进过几年的发展，出现高血压，高血脂，高尿酸血症，脂肪肝等，这些往往是热象不明显，病理变化是以湿浊痰为主。这时的脉象主要以沉为主，血压高后可以出现弦紧脉象，但是主要是沉；已经出现心脑血管病则左寸沉细涩；假定出现糖尿病：现在糖尿病发病非常高，吃多，喝多，尿多，体重减轻，这些症状已经不明显了，现在大部分二型糖尿病，没早期明显症状。但是脉上挺早就能反应察独，左关出现一个细，弱，沉，出现一个阴脉，血糖高时脉兼数，数而无力，这是血糖高，这是早期糖尿病，经过发展后整体脉象，为沉，小，弦硬，脉小者消箪，尤其是经过系统正规西医治疗的有过降糖药，严格控制饮食，出现沉，小，弦硬，脉小脉象。 再说太阳本证中风表虚证中的兼证，第十四条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风，桂枝加葛根汤主之。“项背强几几”前人注解是：然病之大体，究系太阳中风，本因项强，几几然，其项强之由者。这就是形容项背的拘急俯仰不能自如，为项强之突出者。因为太阳病本身为一个脉浮头项强痛而恶寒，项强是低头，后仰受限制，背的拘急。 提要是：太阳中风证，兼太阳经气不舒的证治。前人张志冲注解“太阳经脉，循于脊背之间，今风邪袭于分部，而经气不舒，故项背强而几几然也，是当无汗，反汗出者，肌腠不密也。肌腠虚故恶风，用桂枝汤，以解太阳肌中之邪，加葛根，宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪”张志冲的意思是太阳病应当汗恶风，即为太阳中风，应当用桂枝汤，在太阳中风基础上又兼杂了经脉循行部位的不舒，项背不能俯仰自如，它是风寒外袭，导致经气不舒，而津液不能输布，出现太阳经脉循行部位的拘急，不能俯仰自如。治法：解肌祛风，升津蔬经。
桂枝加葛根汤
葛根四两麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮）芍药二两（切）
甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（掰）
右七味口父 咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌 方意：粉葛根升津作用比柴葛根似乎更强。桂枝汤加葛根，桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根就是升津，蔬经，助桂枝汤解表。
这条中我们玩什么？首先说这个方子当中麻黄的问题，在宋本的《伤寒论》当中有麻黄，在这个方后注当中，注着这样的几句话，“臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云，无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳”。在方后注的这几句话当中，实际他说的意思就是这个方子是桂枝汤中增加一味葛根，还是桂枝汤和葛根汤合用，我们再看三十一条“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之”。
这个葛根汤也就是在桂枝加葛根汤的基础上，再加上一个麻黄三两，假定说桂枝加葛根汤当中有麻黄的话，那么它和葛根汤就完全一模一样了，那么也就分辨不出哪个是桂枝加葛根汤，哪个是葛根汤了，第二点是这是一点证明，在这个方子当中不应当有麻黄。就是方后注当中说的那个问题，“太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄”。在这个条文当中，他说是“反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，既然是汗出用桂枝汤，无汗用麻黄汤，这个条文当中，他只说的是汗出恶风，它不应当用麻黄的。从以上两点分析，这个方子当中，麻黄是应当不用的，也就是说桂枝加葛根汤当中不应当用麻黄，这是第一个值得玩的地方。思考葛根汤证与桂枝加葛根汤证的区别点？
第二个值得玩的就是桂枝加葛根汤和葛根汤在现代颈椎病当中的应用问题，这两个方子都是治太阳病项背强几几的，汗出的用桂枝加葛根汤，无汗的用葛根汤，这两个方子在临床上，尤其是现代所说的颈椎病应用上面是用的非常广的，颈椎病按官方的统计，把它作为中老年病，官方统计的数据是，40岁以上的占到将近一半，70岁以上的人占到80%，都有颈椎的问题，实际的问题要比官方公布的要严重的多，现在不光是中老年人得颈椎病，并且呈现了非常迅速的年轻化的趋势，可能和我们现在的生活习惯有着密切的关系，导致这类病的原因，官方的解释是官方的解释，我有我的解释。我的解释首先是从生活习性上面解释的，
第一点是生活习性，现代人都好美，好美的表现就是穿的少，穿的少必然受寒，经文上说，寒是侵犯下焦，其实寒湿侵犯下焦，风和寒，风邪犯上，寒和风伴行的，往往也是犯上的。我们知道督脉总督一身之阳，太阳主一身之表，那么风寒侵犯人体，首先侵犯的是太阳，其次是督脉，我们知道颈椎病表现的就是颈部的疼痛拘急不舒，还有其它的表现，我们知道项为太阳之专位，脖子的问题我们大概都可以从太阳上取找，这是第一点，因为好美穿的少。
第二点：与吃相关，现在的食物结构发生非常大的变化，极大营养素，糖高，脂肪高，低蛋白，低纤维素等食物结构，导致身体营养不均衡。因为生活条件改变，冰箱的普遍使用，在饮食上，人也是贪寒的，寒凉食物吃的太多。扶阳现在火，是相当的人生活饮食习性造成体寒，使火神正好适用，给扶阳派提供用武之地。 第三．最主要的生活姿势，长期低头的工作，颈部肌肉慢性损伤，逐渐的，累加的，渐进的，然后出现明显变化，包括玩电脑时间长的人，每天电脑前2小时，，2年后定出问题。司机也绝大部分有这类病。现在睡觉的扁平枕头，不符合人的生理结构，脖子悬空，人身躯的四个生理弯曲，人仰卧后，颈部呈现向上弓形的，脖子和腰上期悬空，长期自身重力使之下垂软组织暂时承受，软组织超负荷，长期会使软组织也损伤。我的观点发在02年中国专利公报上。颈椎病非常普遍颈椎病，包括小学生，在医院非常容易误诊，颈性的眩晕，90%被误诊为美尼尔。颈椎病引起的偏头痛往往误诊为血管或神经性偏头痛。颈椎病的心前区感觉被误诊为心脏病，其实不是心脏的问题。头部疲乏，失眠，眼睛疲乏，胀痛，大概被误诊为几十种病。祖国医学脉诊诊断，右寸上鱼，进入鱼际的脉必须是阴脉，每天坐诊都能见到误诊的颈椎病患者。颈椎病分型： 1神经根型：颈部的酸胀痛，常常窜到手臂，小指与无名指，中指外侧的酸胀痛为主，有的出现麻，凉手一沾水马上痛得不行，占所有颈椎病的80%左右，用方可以选用，桂枝加葛根汤或葛根汤，区别点在有汗否，有则桂枝加葛根汤，无则葛根汤，具体用量自己斟酌，但是葛根必须大于30克小了则无用，（这是老师多年的经验） 2交感型以交感神经系统为主，心悸，心跳，心里不踏实，心动过速，心律失常等，这型颈椎病的病位神经根压交感神经所导致的，也是以有汗无汗选用桂枝加葛根汤或葛根汤 3椎动脉型站立，行走，骑车时，头扭到某特定位置，突然摔倒，因为椎动脉动颈椎的横突过去的，头部扭动时在某体位卡断了，时摔倒，这型不能横单纯用桂枝加葛根或葛根汤。 4脊髓型因为颈椎的问题，造成脊髓压迫症状，出现同侧麻木，感觉障碍，受压侧腿走路想踩棉花一样，骨结构变化不大，此时保守疗法效果不好。 5综合性上面四型任何两型和着出现，这样分型遗漏了颈椎病的非常多的情况，但是现在官方分型就是这样分，用脉诊看是颈椎导致，就治颈椎，按摩，针灸，汤剂等，都能收到很好的效果。 今天就到这里吧。 谢谢，已收藏！ 谢谢，已收藏！
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