丹溪医案评析系列
http://file.gltcm.cn/10490/viewspace-25101.html1.朱丹溪生平及其学术成就
朱丹溪，名震亨，字彦修，元代婺州义乌人。生于元至元十八年十一月二十八日即公元1281年1月9日。因为其故居有一溪名“丹溪”，学者遂尊之为丹溪翁或丹溪先生。丹溪幼习举业，十五岁时丧父，由其母戚氏抚育成人。三十六岁时赴东阳八华山，师事名儒许谦受理学。三十七岁时乡试不中，四十岁时再度应试仍失利，遂专志学医。次年以“倒仓法”疗许谦病愈。四十五岁时外出漫游求师，途经定城，始得阅刘元素与李东垣书稿。至武林，拜名医罗知悌为师。罗氏为河间学派南传的关键人物。当时罗年事已高，由丹溪伺诊，罗尽授丹溪医术。丹溪四十七岁时罗卒，丹溪为之营葬而归。至此，丹溪已精于刘、张、李三家之学。丹溪归故里后，除日常诊务外，还广泛授徒，传授医术。至正十八年（公元1358年）丹溪以七十八岁高龄逝世。
丹溪的学术思想，最为著名的是“阳常有余，阴常不足”说。他认为人体阴气难成而易亏，因而在病理上表现为阳常有余。这种说法显然与《内经》、《伤寒论》以来的崇阳抑阴传统观点不符，但也反映了临床火热证居多的客观事实。笔者认为，临床所见火热证居多的病理现象，与人体生理以阳气为本的生长发育规律并不抵牾，它只是一个事物标本关系的两个方面而已。应该看到的是，丹溪虽然主张“阳常有余，阴常不足”，但这个说法与其“相火”说紧密相关，因而其重点在“阳常有余”而不在“阴常不足”。所以，在其医案中，补阴滋阴方法并不多见，而是在临床实践中，遵循“有则求之，无则求之”的原则进行辩证施治。如在《格致余论》中，即有一节题目便是“面鼻得冷则黑论”。另外，善于使用人参、附子也是丹溪的临床特点之一。
气血痰郁的病机辩证与治疗，是丹溪学术思想的又一个重要方面。他认为，人身诸病，多生于郁，气血痰郁是杂病的主要病因与病机。丹溪关于气血痰郁的病机辩证思想给了后世以深远的影响。
朱丹溪在中医史上最重要的贡献，是开创了辩证论证的系统理论。在丹溪以前，虽然已有刘、李、张关于辩证论治的某些论述，但形成系统的理论与方法并使其具有临床可操作性，却是丹溪最重要的历史性贡献。
在诊断方法上，丹溪首先提出了“治病先观形色然后察脉问证”原则，成为后世望闻问切的先声。辩证中的审证求因与诊断中的先望形色的结合，成为丹溪思想的重要原则并为后世医家尊从。
固护胃气为丹溪学术思想的另一个重要方面，尤其在治疗方法与疾病预后的判断上，占据了中心的位置。
以上是丹溪学术思想的概况。
为了使学者能够完整的、系统的掌握临床操作方法。他采取了模式化的教学方法，即把各种病症归纳为一些不同的证型，每一种证型都对应不同的病因病机以及诊断治疗内容。这样由个别至一般，又由一般至个别的研究方法，能够使学者全面的熟悉辩证思路，然后执简御繁，形成系统的临床诊治方法。为了便于深入掌握这些知识，丹溪又很注重学习医案。从其晚年所作的《格致余论》中可以看出，他对于重要问题的阐发，都是举案例以说明之。我们今天所看到的丹溪医案，几乎都是这种性质的文献。这些医案都是由其不同的门生记录，长期流传，最后才收入以丹溪名义问世的不同著作中。正是由于这些医案是在讲课中，为说明某一问题而引用的案例记录，因而文字相当简略，往往症候不全，甚至有头无尾。有的案例只是提示了一个诊断要点，有的则仅说明一种病机，有的几乎只是一张处方，仅用以说明用药组方的规律。这些都给我们阅读、学习丹溪医案，造成不少的客观困难。本文的写作则是解决这一问题的一个尝试。
朱丹溪在中医史上的影响深远，除及门弟子戴思恭、赵良仁、赵道震、王履及再传弟子刘纯、王纶、虞抟等人外，新安医家的汪机、程充、方广等人均能继承发扬朱氏学问。可以说明清之际，大凡有临床成就的医家，都受到过丹溪的不同程度的影响。叶天士等温热学派受丹溪影响更为至深。叶氏善于使用人参、附子，又其处方不拘形式，往往一、二味乃至数味药物即为一方，这些都是继承丹溪心法的结果。
学习中医书本知识，并不等于就可以立即具备实践能力，这是由于中医许多概念的模糊性与不可定量性所决定的。读书只是走了一半的路程，剩下的一半，便是如何把书本知识转化为实践能力，这才是成功的关键。在目前中医教育已陷入的困境中，朱丹溪在辨证论治教学方面的成就，尤其是丹溪医案的示范意义，为我们提供了有益的借鉴，应该引起我们的充分重视。
2.“族叔祖年七十”案
“族叔祖年七十，禀甚壮，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方不应。予视之，曰：病虽久而神不悴，小便涩少而不赤，两手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷，食亦减。因悟曰：此必多年沉积，僻在胃肠。询其平生喜食何物，曰：我喜食鲤鱼，三年无一日缺。予曰；积痰在肺，肺为大肠之赃，宜大肠之本不固也，当与澄其源而流自清。以茱茰、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜煎浓汤，和以沙糖，饮一碗许，自以指探喉中。至半时辰，吐痰半升许，如胶，是夜减半。次早又饮，又吐半升而利止。又与平胃散加白术、黄连，旬日而安。”（《格致余论／治病必求其本论》）
按：此案以虽然久病而精神不衰减，并且胸膈满闷，而判断为肺胃痰积。脉弦为痰饮，涩为久病。痰饮为五谷所化生，虽然为病邪，亦能养人，所以说“病久而神不悴”，此为痰饮病的特点之一。用吐法者，吐法有宣泄痰饮之功并且可以升提气机以止泻。涩脉为瘀血，亦为痰气阻闭之久病，为丹溪心法之一。
又，蔍苜根，不详。又作“芦荟根”，或是。
3.“东阳王仲延”案
东阳王仲延遇诸途，来告曰：我每日食物必屈曲自膈而下，且硬涩作微痛，它无所苦，此何病？脉之，右甚涩而关尤沉，左却和。予曰:污血在胃脘之口，气因郁而为痰，此必食物所致，明以告我。彼亦不自觉。予又曰：汝去腊食何物为多？曰：我每日必早饮点剁酒两三盏，逼寒气。为制一方，用韭汁半银盏，冷饮细呷之，尽韭叶半斤而病安。已而果然。（《格致余论/治病必求其本论》）
按：吞咽之际胸膈下硬涩作痛，当为胃脘痰阻血瘀，脉涩而右关尤沉可证明之。然而诊断仍由问诊而得。脉与问诊相符，然后诊断方可无疑，非仅以脉为凭。韭性温通化瘀，《本草衍义补遗》：“研汁冷饮，可下膈中淤血”，《丹溪心法》：“经血逆行，或血腥、或吐血、或唾血，用韭汁服之”。“冷饮细呷之”，即小口频频饮之，以使药力徐徐相续于局部病所也。
4.“又一邻人”案
“又一邻人，年三十余，性狡而躁，素患下疳疮，或作或止。夏初患自利。膈上微闷。医与治中汤，昏闷若死，片时而苏。予脉之，两手皆涩，重取略弦似数。予曰：此下疳疮之深重者。与当归龙荟丸去麝，四贴而利减。又与小柴胡汤去半夏，加黄连、芍药、川芎、生姜，煎五六贴而安。彼三人者，俱是涩脉，或弦或不弦，而治法迥别，不求其本，何以议药！”（同上）
按：性格狡猾急躁者，肝气素强、胆火内伏之质体。素患下疳疮者，肝经久伏火毒。前医因其下利，误认为脾虚内寒，与治中汤即理中汤加陈皮，随即昏闷欲死，可知肝胆伏火无疑。故徑予当归龙荟丸清热解毒，其利即减。续予小柴胡汤去半夏之辛燥，加黄连清肝火，芍药敛阴和肝，川芎疏肝理气。此案之脉涩由热邪痼结、久病络塞所致，即下文所谓“形气但有热证，当作痼热可也”。
5.“东阳吴子方年五十”案
“东阳吴子方年五十，形肥味厚，且多忧怒，脉常沉涩。自春来得痰气病，医认为虚寒，率与燥热香窜之剂。至四月间，两足弱，气上冲，饮食减，招我治之。予曰：此热郁而脾虚，痿厥之证作矣。形肥而脉沉，未是死证。但药邪太盛，当此火旺，实难求生。且与竹沥下白术膏，尽二斤，气降食进，一月后大汗而死。书此以为诸贤覆辙戒云”。（《格致余论/涩脉论》）
按：形肥则气盛于外而虚于内，平素厚味则痰饮生，忧郁则气郁化热。本案原为痰火气郁兼脾弱中虚之质。误予辛燥则痰火愈盛而脾气大虚。足弱者，脾主四肢也；食减、气上冲者，痰热中阻，胃气不得宣降也。方以竹沥清热豁痰、润燥降逆。白术熬膏取其滋补脾气而不燥。药仅二味者，病情既然深重，药亦必简练专注也。
古云；“肥人责脉浮”，所以丹溪谓“形肥而脉沉，未是死证”。但本案有误进燥热剂史，故丹溪又曰“但药邪太盛，当此火旺（之季节），实难求生，”可知药毒甚于六淫为患远矣。
辛燥热药本有逐寒回阳之功，然而若阳热内郁或风邪束闭者误服之，常见偾事。笔者曾接诊一男性患者，年近五旬，叙其病史云：十九岁时外感发烧，多日不退。求诊于当地一中医，医谓阳虚，予人参姜附数剂，病情骤重，后经住院后烧退。此后经常头痛、身痛、腰痛，精神萎靡，失眠多梦，口苦咽干，尿频尿赤，阳痿早泄，种种痛苦，不一而足。虽经多方治疗，效果不著。为疗病痛，其人自学中医多年，读书颇丰，常为他人开方治病，而自身病痛仍不能获效。笔者予疏风泄热、滋阴养肝法后，念该患者路途遥远，来去耗费不赀，遂为详述病机治法，命其自为加减调整。后告知病症显减而逾时复发，常年不离药锅。虽证情渐减，然至今仍未能除根。笔者附近又有一男性患者，六十余岁，主诉：二十岁时因伤风小恙求治一老中医，彼谓肾虚，猛进温补大剂。遂致百病丛生，驯至神志狂躁失常，由精神病院受治逾年始愈。此后经常精神恍惚，身如蚁行或如风邪，自内向外走窜不息，无有定处。自觉风邪攻窜之处刺疼不已，为余示之，视之确有红色小疹，搔之流清水少许，数日自愈。服疏风泄热、凉血之剂则小愈，如此反复发作，仍无痊愈之望。笔者自临证以来，接诊此类患者甚多，此二例乃印象最深者。可见丹溪“实难求生”云，洵非虚语！
【转者按：误补之祸亦大】
6．“东阳张进士次子二岁”案
东阳张进士次子二岁，满头有疮，一日疮忽自平，遂患痰喘。予视之曰：此胎毒也，慎勿与解利药。众皆愕然。予又曰：乃母孕时所喜何物？张曰：辛辣热物，是其所喜。因口授一方，用人参、连翘、芎、连、生甘草、陈皮、芍药、木通，浓煎沸汤，入竹沥与之，数日而安。或曰：何以知之？曰：见其精神昏倦，病受得深，决无外感，非胎毒而何？予之次女，形瘦性急，体本有热。怀孕三月，适当夏暑，口渴思水，时发小热。遂教以四物汤加黄芩、陈皮、生甘草、木通。因懒于煎煮，数贴而止。其后此子二岁，疮痍遍身。忽一日其疮顿愈，数日遂成亥疟。予曰：此胎毒也。疮若再作，病必自安。已而果然。（《格致余论/慈幼论》）
按：疮发则病散。反之，疮忽自平则火邪内陷，脏腑必受其毒。投之辛凉剂数日而安者，必疮复出而后乃愈也。谢映庐《得心集》收有数案，均疮忽自陷者，皆以辛凉佐辛温之法，俾疮复透发出于肌表而收功，乃深于丹溪者也。今录其中一案，可以与本案互相发明其意：
“许静常乃郎，素禀阳脏，形骸骨立。暑月焦哭不安，渐至烦渴，因而吐泻。医不察其吐泻由烦渴而来，并不察其烦渴由阳脏所生，误以藿、砂燥胃，参、术补脾，乃至手足搐搦，角弓反张。余视其头毛作穗，独左脑侧隐隐觉高。知为火毒内攻、热盛生风之候。所喜危迫之际，其肿色隐隐尚红，许以可治。时有同道在旁，私议余之张大其词也。疏方以石斛为君，合麦冬、知母、桑叶、枇杷叶、丹皮、薄荷、荆芥之药。服下而风痉大缓，吐泻顿止。随加生黄芪、金银花。再剂，其左脑侧果然高肿耸突，神识清爽，乳食寤寐如常。尚有微热微渴，更以清胃疏风、排脓托毒之药，服至十余日外，脓出而安。五弟启明问曰：烦渴吐泻之病，本属夏月霍乱之症。详考幼科诸书，并无此等治法。其中原委，请明示之。答曰：此症盖察其阳脏为患，而阳脏多火，与焦哭之症相合，渐至烦渴吐泻。较之阴脏猝然吐泻者，大不侔也。经云：‘暴病非阳，久病非阴’是已。且小儿风火内伏之症，吾尝悟出治法，成效可纪。盖仿仲景热邪下陷、嘉言逆流挽舟之法而变通也。须知一病当前，纵然变态千般，必有所以致病之情。既得其情。病斯起矣。试观小儿夏月之病虽多，然有疖疮者少病，无疖疮者多病，况疖疮出则吉、不出则凶乎？夫书不尽言，言不尽意，唯在后人神而明之。”（《得心集/卷六/霍乱门》）
7. “又一男子年十六七岁”案
又一男子，年十六七岁，发热而昏，目无视，耳无闻。两手脉皆豁大而略数，知其为劳伤矣。时里中多发豆者，虽不知人，与药则饮，与粥则食，遂教参、芪、当归、白术、陈皮大料浓煎与之，饮至三十余贴，豆始出，又二十余贴，则成脓泡，身无全肤。或曰：病势可畏，何不用陈氏全方治之？余曰：此但虚耳，无寒也。只守前方，又数十贴而安。后询其病因，谓先四五日恐有出豆之病，遂极力樵采，连日出汗甚多。若用陈氏全方，宁无后悔？至正甲申春，阳气早动。正月间，邑间豆疮不越一家，卒投陈氏方，童幼死者百余人。虽由天数，吾恐人事亦或未之尽也。（《格致余论/豆疮陈氏方论》）
按：“目无视，耳无闻”，病情危殆矣，颇似脱证。而“与药则饮，与粥则食”，则非脱证矣，实乃气虚热盛而神识昏昧也。“两手脉皆豁大而略数”者，《金匮》云：“脉大为劳”，大为气虚之象。实证热盛脉当数而此仅“略数”，可知此为虚证。故以参、芪、归、术、陈以峻补气血，里托其毒，使其外出而安。陈氏方指《局方》治疗豆证诸方剂，豆证即天花。《局方》率多辛燥，遭到丹溪《局方发挥》的大力批评。
又按：脉大宜用柔药，脉小、弦、细、紧、微则宜用刚药，盖前者为营血亏损而后者为阳虚寒饮也，此为辨证施治的一条重要原则。黄芪补气升阳而有柔润之性，伍以当归之柔润养血，古称补血汤，实即补气升阳中兼柔润营血之意。凡脉涣散虚大虚洪者，皆气虚营血失守，阳气涣散不攝，俱宜柔润养血，甘温益气。若误投辛燥，势必营血愈益耗散不收也。关于用药的刚柔之辨，是研读丹溪医案的重点内容之一，以后还要结合案例继续分析。
8.“东阳傅文”案
东阳傅文，年逾六十，性急作劳。患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散，热饮。三四十贴而安。
又：朱宅阃内，年近三十，食味甚厚，性躁急，患痛风挛缩数月，医祷不应。予视之，曰：此挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服，半年而安。
又，邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效。后患痛风，叫号撼邻。予视之曰：此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊。所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎入生姜，研潜行散，入少酒饮之，数十贴。又与刺委中，出黑血近三合而安。（《格致余论／痛风论》）
按：多劳且年近花甲则阴血虚衰；性急则厥阴伏火；肝主筋又主藏血，下肢为至阴之地，湿阻热郁于其所，即发为两腿疼痛也。其治以四物汤补血和血；桃、膝通络下行；潜行散即黄柏一味清热燥湿凉血；佐生甘草凉血缓急止痛，生姜温散；寒药热服即“寒因热用”之法，以助宣痛之力。
以下，次案“朱宅阃内”案，同为性躁急，肝经伏火，而食味甚厚则与上案异。厚味则化生痰饮，久病则湿阻气滞化热而凝于筋络。故以潜行散清热燥湿；枳、陈行气开胃；通草通络；桃、膝活血；生甘草凉血止痛；姜汁燥湿温通。
又次“鲍六”案，血痢为涩药所遏，湿热逼入血分，湿浊热邪阻滞于隧道，脉络湮塞作痛。瘀血疼痛较之于气分疾患疼痛尤为剧烈，故“叫号撼邻”，此亦诊断之又一依据。故以四物汤补血和血，加桃、红、膝通络化瘀；黄芩清肝胆湿热以治痢；潜行散凉血燥湿；陈皮和中开胃；生甘草凉血止痛；佐酒以宣通。此证虽值年壮，似不宜用补药，而大肠为热邪所销烁化为脓血，阴血久伤，故仍与四物汤补血养阴。
古人云：“治病之难，难于识病也”（《古今医案按／俞震按语》），又云：“治病以识症为第一”（余听鸿《诊余集》）。“识病”即现在所说的诊断方法，诊断方法在丹溪医案中具有相当丰富的内容，值得我们学习。
由以上各案可以看出，丹溪诊断方法的主要特点是：诊断的依据，首先是体质。“四诊”的首要目的是判断体质属性，其次是判断病证的性质。这个“体质”，不是现代医学所说的体质的含义。在中医传统的用法上，“体质”包括由年龄、形体（主要是高低、肥瘦、体态）、色泽、脉象、生活条件、日常习惯、饮食嗜好等推断出来的身体属性的概括。所以叶天士云：“明理，——欲治病先理体质之宜忌””（《叶天士医案大全》，p191）。为什么要先体质后疾病呢？叶氏又云：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”（同上）。这样，现代人所说的“中医学说的本质是体质学说”，也就得到了很清楚的说明。
“又一邻人”案，以性格狡躁而用极苦寒的当归龙荟丸；“又一男子十六七岁”案以两手脉豁大且目无视、耳无闻而用参、芪峻补气血；本篇“东阳傅文”案以年逾六十、性急作劳而用补血清热相兼之法；“朱宅阃内”案以年壮、味厚、性急而用和血疏气、导痰清热法；“鲍六”案以年二十余而用活血清热兼放血之法，都是从这个原则出发而诊治的。近代中医受到西医方法论的影响，体质学说已经在不知不觉中转化为“病邪学说”，这样便从根本上背离了中医学的方法论，造成了疗效的下降，这是我们应该注意到的事实。
[转者按：治病必求其本，这个本可以说是元气，正气，也可以说是体质，而西医则是治病必求其邪，如非典中不辨明病毒，则无法用药]
9.“宪佥詹公”案
前岁，宪佥詹公禀甚壮，形甚强，色甚苍，年近六十。二月得痎疟，召我视之。知其饫于醲肥者，告之曰：须远色食淡，调理浃月，得大汗乃安。公不悦。一人从旁曰：此易耳，数日可安。与劫药三五贴，病退。旬日后又作，又与又退。绵延至冬，病犹未除，又来求治。予知其久得药，痰亦少，惟胃气未完，又天寒汗未透。遂以白术粥和丸与二斤，令其遇饥时且未食，取一二百丸，以热汤下。只与白粥调养，尽此药，当大汗而安。已而果然。如此者甚多，但药略有加减，不必尽述。（《格致余论／痎疟论》）
按：疟证乃由风邪内伏于表里之分际，所以应当以汗出为其出路。本案未得汗者，由于饫于穠肥，痰浊内聚，气机失达。故丹溪告之以“须远色食淡”，然后用药物“调理浃月”，待痰浊消减，才能“得大汗乃安”。初诊时未治，前医屡投辛烈劫剂，胃气已大伤。故予白术一味为丸，一味者，取其力专效宏。待胃气复原而后汗出，则风邪自然解散。然而制丸二斤，每服一、二百丸，古人制丸常称“如梧桐子大”，
[ 本帖最后由 无动于中 于 2009/1/8 14:33 编辑 ] 10.永康吕亲”案“
永康吕亲，形瘦色黑，平生喜酒，多饮不困。年近半百，且有别馆。忽一日，大恶寒发战，且自言渴，却不饮。予诊其脉大而弱，惟右关稍实略数，重取则涩。遂作酒热内郁，不得外泄，由里热而表虚也。黄芪一物，以干葛汤煎与之。尽黄芪二两、干葛一两，大得汗，次早安矣。
按：形瘦色黑者，气阴俱不足之体也。嗜酒则湿热内蕴也。年近半百且有别馆者，下元久惫也。偶感风寒，口渴不饮，而脉右关实数，重取则数者，湿热内郁，蒙蔽气机，不能外泄也。恶寒发热而左手脉大而弱者，左手脉主表，卫阳随下元空虚而内陷。——左脉大为表而弱为虚也。故以大剂黄芪升阳益气而达表，干葛解酒毒以宣散湿热，于是表实热散得大汗出而安。
11.“叶先生患滞下”案
叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证。予曰：气口虚，形虽实，而面黄稍白，此必平昔食过饱而胃受伤，宁忍一二日辛苦。遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余贴，至三日后胃气稍完，与承气两贴而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，吾恐病安之后，宁免瘦惫乎？
按：面黄为脾弱。兼白则尤为气虚矣。徴之以脉，气口即右手脉虚，正合脾气虚弱之体，故予先补后攻之法。丹溪在治疗方法上，首重脾胃，此乃《伤寒论》以来最根本的治疗原则，可知丹溪对于仲景学说具有深刻的理解。
12.“一婢色紫稍肥”案
一婢色紫稍肥，性沉多忧。年近四十，经不行三月矣。小腹当中有一气块，初起如栗，渐如炊饼。予脉之，两手皆涩，重取却有。试令按其块，痛甚。扪之，高半寸。遂与千金消石丸。至四五次，彼忽自言乳头黑且有汁，恐有娠。予曰：非也，涩脉无孕之理。又与三五贴，脉之稍觉虚豁。予悟曰：药太峻矣。令止前药，与四物汤，倍加白术，佐以陈皮，至三十贴，候脉完，再与消石丸。至四五次，忽自言块消一晕。便令莫服。又半月，经行痛甚，下黑血半升，内有如椒核数十粒，乃块消一半。又来索药，以消余块。余晓之曰：勿性急，块已开矣，不可又攻，若次月经行当尽消矣。次月经行，下少黑血块，又小一晕。又来问药，余曰：但守禁忌，至次月必消尽。已而果然。大凡攻击之药，有病则病受之。病邪轻而药力重，则胃气受伤。夫胃气者，清纯冲和之气也，惟与谷肉菜果相宜。盖药石皆是偏胜之气，虽参芪辈为性亦偏，况攻击之药乎？此妇胃气自弱，好血亦少。若块尽而却药，胃气之存者几希矣！议论至此，医云乎哉！
按：色紫则近于暗红，为阴血虚之象。性沉多忧则平素气机郁滞矣。年近四十者，正当壮盛之年，故以千金消石丸攻逐实邪。与三五帖后脉转虚豁，知体肥者原本内气不足，遂改四物汤加术以补血益气，加陈皮以制四物汤之腻滞，正气充足则余邪自消也。
13.“东阳陈兄”案
东阳陈兄露筋骨，体稍长。患体虚而劳，头痛甚，至有诀别之言。余察其脉弦而大带数，以人参、白术为君，川芎、陈皮为佐，至五六日未减，众皆讶之，以药之不对也。余曰：药力有次第矣，更少俟一二宿当自安。忽其季来问曰：何不少加黄芪？予笑不答。又经一宿，忽自言病顿愈。予脉之，觉指下稍盛。又半日，病者言膈上满，不觉饥，视其腹纹已隐矣。予曰:夜来药中莫加黄芪否？曰：然，止与三帖。遂速与二陈汤加厚朴、枳壳、黄连，以泻其卫，三贴而安。
按：露筋骨者，体瘦而棱角分明。体瘦者则脾虚，露筋骨而身长者则肝强。值辛劳则肝气逆盛而头痛。脉弦者正肝气盛之象，大者为虚，为劳损。其治自宜培土以抑木，故以参术补脾胃为君，川芎疏肝，陈皮开胃为佐。瘦长人肝气偏旺，虽脾虚亦不可升阳助肝气。故误予黄芪后膈满气壅，肝气上逆也。于是复诊予二陈汤加朴、枳宽胸降气，黄连泻肝也。
又按：余读此案，揣摩再四，不禁慨叹！体瘦本为脾虚，而露筋骨、体长，于是复知为脾弱肝强之体，亦察之仔细矣。其方以参、术、陈补脾开胃，川芎疏肝以预留补气之余地，正合其体而简练得当，不可再添一味亦不可再减一味也。由是知丹溪立方，正如量体裁衣，因人而异，实以体质为主。病邪乃外加之物，居于其次。余前言昔贤投方治病，无不由“体”与“病”二者相合而成，而以“体”为主，试观前人治案，如叶、喻、谢、薛、孙一奎、汪石山诸案，莫不如此。若不察“体”而仅辨“病”即率尔操觚，则必如盲人瞎马，正不知将坠于何渊也。至民国以降，近代中医受西医方法论的影响，逐渐以“病”为主，而以“体”为次。若治外邪，则清热解毒不遗余力；若疗内伤，则活血化淤恒为常法。竟不知“体”为何物矣。此案若付与今人治之，必以祛风止痛为务，较之丹溪，相去霄壤矣。
14.“浦江义门郑兄”案
浦江义门郑兄，年二十余，秋间大发热，口渴，妄言妄见，病似邪鬼。七八日后召我治，脉之两手洪数而实，视其形肥，面赤帶白，却喜露筋，脉本不实，凉药所致。此因劳倦成病，与温补药自安。曰：柴胡七八贴矣。以黄芪附子汤，冷与之饮。三贴后，困倦酣睡，微汗而解，脉亦稍软。继以黄芪白术汤。至十日，脉渐收敛而小。又与半月而安。夫黄芪，补气药也，此两人者，一则气虚，一则气实，便有宜不宜存焉，可不审乎？（《格致余论/治病先观形色然后察脉问证论》）
按：形肥面白，为气虚之体；谵妄面赤、脉浮洪，为虚阳上越之戴阳证。推其戴阳之故，必为寒凉下逼，元阳失其所而上越，浮阳上越则面色赤，脉亦上浮而大，故谓“凉药所致”。因而以黄芪温补卫阳，附子逐寒以收摄浮阳。“却喜露筋”者，以体虽肥，仍有内气之敛藏。盖体瘦者气敛于内而内实外虚，体盛者气充于外而外实内虚也。故凡体肥而露筋者较浑然虚浮者易治也。又，此案若非误治者，无论脉之浮大与否，均应以黄芪、白术治之，以其体肥色白为气虚之体也。芪补卫气，术补脾气，气壮则汗出，邪亦自然随汗而散，其理显然可见。此案用附子者以戴阳之故。若无误治，自当不用。由此可知丹溪论治，首推体质，为重中之重，正与上案同也。
15.“宪幕之子傅兄”案
宪墓之子傅兄，年十七八，时暑月，因大劳而渴，恣饮梅浆，又连得大惊三四次。妄言妄见，病似邪鬼。诊其脉，两手皆虚弦而带沉数。予曰：“数为有热，虚弦是大惊，又梅酸之浆郁于中脘。补虚清热，导去痰滞，病乃可安。”遂与人参、白术、陈皮、茯苓、芩、连等浓煎汤，入竹沥、姜汁，与旬日未效。众皆尤药之不审。余脉之，知其虚之未完，仍与前方入荆沥，又旬日而安。（格致余论/虚病痰病有似邪祟论）
按：暑月本为汗蒸气虚之季，大劳则益虚。恣饮梅浆则脾虚饮停，复值大惊三四次，则暑热随脾虚内陷，与饮邪相结成痰。脉虚者气虚；弦为受惊气乱而肝横乘脾、生火扰心之象；沉数者，暑热内陷，无以宣泄则发热，痰郁心窍则谵妄。其治以参、术、补脾，托邪外出；陈、苓、竹沥、姜汁化痰散结；芩、连清心泻肝。
16.“ 外弟一日醉饱后”案
外弟一日醉饱后，乱言，妄言妄见。询之，系伊亡兄附体，言生前事甚的。乃叔在边叱之。曰：“非邪！食腥与酒太过，痰所为耳。”灌盐汤一大碗，吐痰一二升，汗因大作，困睡一宵而安。（《格致余论/虚病痰病有似邪祟论》）
按：与上案不同，此案不用培土托邪者，以醉饱后随即妄言妄语，病起于骤然，脾气未损，故迳用吐法。大汗出者，乃吐后气机得以宣泄之故也。
17.“予族叔形色俱实”案
予族叔，形色俱实，痎疟又患痢，自恃强健能食，绝无忌惮。一日招予曰：“我虽病却健而能食，但苦汗出耳。汝能止此汗否？”予曰：“痎疟非汗出不能愈也，可虑者正在健与能食耳。此非痢也，胃热善消，脾病不化，食积与病势已甚矣。此时节择饮食以养胃气，省出入以避风寒，候汗透而安”。叔曰：“时俗谓无饱死痢，我今能食，何谓可虑？”余曰：“痢而能食者，知胃气未病也，故言不死，非谓恣食不节择者”。不从所言，恣口大嚼，遇渴又多啖水果。如此者月余后，虽欲求治，不可着手矣，淹淹又月余而死。《内经》以骄恣不伦于理为不治之病，信哉！又周性者，形色俱实，患痢善食而易饥，大嚼不择食者五日矣。余责之曰：“病中当调补自养，岂可滋味戕贼？”遂教之只用熟萝卜吃粥，且少与调治，半月而安。（《格致余论/大病不守禁忌论》）
按：大凡无论新病、久病，能食者，或为胃热，或其平素胃气强健，均易痊愈，以脾胃为后天之本也。故问诊首问饮食，以知胃气之强弱。又凡治病，无论外感、内伤，投方后无论其本病减轻否，若纳进知饥者，多有向愈之机。否则，或为药证不符，或为预后不良之兆，均宜小心伺查从事。然胃气强健者仍须持护，不可恣意进食，否则仍可归于败局。此案原为胃强脾弱，不守禁忌，终不免偾事，即为一例也。
18. “金氏妇壮年”案
金氏妇壮年，暑月赴宴归，乃姑询其坐次失序，遂赧然自愧，因成此病。言语失伦，其中又多一句曰：“奴奴不是”。脉皆数而弦。余曰：“此非邪，乃病也。但与补脾清热导痰，数日当自安”。其家不信，邀数巫者喷水而咒之，旬余而死。或问曰：“病非邪而邪治之，何遽至于死？”余曰：“暑月赴宴，外境蒸热；辛辣适口，内境郁热；而况旧有积痰，加之愧闷，其痰与热何可胜言？今乃惊以法尺，是惊其神而血不宁也；喷以法水，是冰其体，密其肤，使汗不得泄也。汗不泄则蒸热内燔，血不得宁则阴消而阳不能独立也，不死何俟？”或曰：“《外台秘要》有禁咒一科，庸可废乎？”余曰：“移精变气乃小术耳，可治小病。若内有虚邪，外有实邪，当用正大之法，自有成式，昭然可考。然符水，惟膈上热痰，一呷凉水，胃热得之，岂不清快？亦可取安。若内伤而虚，与冬严寒，符水下嚥，必冰胃而致害。彼郁热在上，热邪在表，须以汗解，率得清冷，肤奏固密，热何由解？必致内攻，阴阳离散，血气乖争，去死为近”。（《格致余论/虚病痰病有似邪祟论》）
按：此因愧疚气郁成病，而未有前案之大劳、恣饮伤脾，又未有第二案之醉饱痰积，故知必平素脾弱而有痰饮留伏，一时气机郁闭发为痰火蒙蔽心窍，宜治以补脾清热导痰之法。今反而喷以法水，饮以符水，致使寒凉外闭，内寒遏伏，邪热无以宣泄。痰火内攻，必致阴阳离散而死。以上三案，均为痰火成疾而病因病机同中有异，治亦不同。
19.“贾氏妇”案
予见贾氏妇，但有孕至三个月左右必堕。诊其脉，左手大而无力，重取则涩，知其少血也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，教以浓煎白术汤，下黄芩末一钱，服三、四十帖，遂得保全而生。因而思之，堕于内热而虚者，于理为多。曰热曰虚，当分轻重，好生之工，幸毋轻视！（《格致余论/胎自堕论》）
按：堕胎有热有寒，有气虚不举，有督任不固，亦有气滞升降失司。故保胎亦必辨析病因而分途用药，非可概以黄芩、白术为保胎之圣药也。《金匮要略》治妊娠腹痛有附子汤，治疗恶阻有干姜人参半夏汤，治疗胎漏有胶艾汤，并不避热药。总之，有是证即用是方为治病治原则，丹溪力主清热，实由于其“阳常有余，阴常不足”立论而出，不无偏颇，不可以为法。
20.“余从叔父平生多虑”案
余从叔父平生多虑，质弱神劳，年近五十。忽左膊外侧廉上起一小红肿，大约如栗。余视之，曰：“慎勿轻视，且生与人参大料作汤，得一二斤为好”。人未之信。漫进小贴数服，未解而止。旬余值大风拔木，疮上起一道红如线，绕至背胛，直抵右肋。余曰：“必大料人参，少加当归、川芎、陈皮、白术等补剂与之”。后与此方，两阅月而安。又，东阳李兄，年逾三十，形瘦肤厚，连得忧患，又因作劳，且过于色。忽左腿外侧廉上一红肿，其大如栗。一医问其大腑坚实，与承气两帖下之，不效。又一医教与大黄、朱砂、生粉草、麒麟竭，又二三帖。半月后召余视之，曰：“事去矣”。又一李兄，年四十余而面稍白，神甚劳。忽胁下生一红肿如桃，一人教用补剂。众笑且排。于是流气饮、十宣散杂而进之。旬余召余视之，余曰：“非惟不与补药，抑且多得解利，血气惧惫矣！”已而果然。
或曰：“太阳经非多血少气者乎？何臀痈之生，初无甚苦，往往间有不救者，吾子其能治之乎？”余曰：“臀居小腹之后，而又在其下，此阴中之阴也。其道远，其位僻，虽曰多血，气运不到，气既不到，血亦罕来。中年之后，不可生痈。才有痛肿，参之脉证，但见虚弱，便与滋补。血气无亏，可保终吉。若用寻常驱热拔毒纾气之药，虚虚之祸，如指诸掌！”（《格致余论/痈疽当分经络论》）
按：质弱神劳则气虚，气虚则络脉流行不畅利；多虑则气郁，郁则经气湮淤而成痈疽。治当壮气以行滞，即《素问》“壮者气行则愈”之意。故以大剂人参作汤，此亦“相体治病”（叶天士语）之一例也。
又，此证若痛剧者，尚宜佐乌、附类助人参通阳破滞，如下面第42“又一男子年五十”案。此证若付予今人治之，恐只知清热解毒矣。 21.“杨兄年近五十”案
杨兄年近五十，性嗜好酒。病疟半年，患胀病，自察必死，来求治。诊其脉，弦而涩，重则大。疟未愈，手足瘦而腹大，如蜘蛛状。余教以参、术为君，当归、川芎、芍药为臣，黄连、陈皮、茯苓、厚朴为佐，生甘草些少，作浓汤饮之，一日定三次，彼亦严守戒忌。一月后，疟因汗而愈。又半年，小便长而胀愈。中间虽稍有加减，大意只是补气行湿。
按：年近半百，嗜酒伤脾，脾虚则湿聚，湿盛则气滞。湿浊久伏，郁而生热，湿热交结，久而入血，气血壅塞则发为鼓胀。盖生蜘蛛纹者，正血络壅塞之象也。其脉弦者，湿阻气滞；涩者，血瘀络塞；重取大者，湿热与疟邪内伏也。脾弱气虚则无力托邪外出。故治以参、术补气；归、芎、芍行血化瘀；黄连苦寒降胃清热；厚朴、陈、苓燥湿理气；生甘草利尿清火。一月后汗出而愈者，正与前文东阳吴子案、宪佥詹公案、永康吕案意义相同，可知丹溪独擅此法也。
22.“陈氏年四十余”案
陈氏年四十余，性嗜酒，大便时见血。于春间患胀，色黑而腹大，其形如鬼。诊其脉，数而涩，重似弱。予以四物汤加黄连、黄芩、木通、白术、陈皮、厚朴、生甘草，作汤与之，近一年而安。一补气，一补血，余药大率相出入，皆获安，以保天寿。（《格致余论/鼓胀论》）
按：色黑者血虚之体，嗜酒则脾虚化湿，继而湿聚化热，湿热乘虚入血，热灼血分则大便下血。其脉数者，湿热内伏；涩者，血络中湿热壅塞；重取弱者，血虚气弱之象。故以四物汤补血和血，连、芩、木通、生草清热利，白术健脾培土，陈、朴化湿理气。
23.“郑廉使之子”案
郑廉使之子，年十六，求医曰：“我生七个月患淋病，五日七日必一发。其发也大痛，扪地叫天，水道方行，状如漆如粟者，约一盏许，然后定。诊其脉，轻则弦，重则弦。视其形瘦而稍长，其色青而苍。意其父必因服下部药，遗热在胎，留于子之命门而然。遂以紫雪和黄柏细末，丸梧子大，晒十分干，而与二百丸作一服。经二时又与三百丸作一服。率以热汤下，以食物压之。又经半日，痛大作，连腰腹，水道乃行，下如漆和粟者一大碗许，其病减十分之八。后张子忠以陈皮一两，桔梗、木通各半两，作一帖与之，又下漆粟者一合许，遂安。父得燥热，且能病子，况母得子者乎？”余书此以证东垣红丝瘤之事。（《格致余论/秦桂丸论》）
按：此案父母多服温热补肾药味，耗损真阴，故致生子阴亏阳亢，热毒燔灼阴液，湿热蕴伏于下焦，气血壅塞，致成淋病。其脉涩者，湿热阻滞；重取则弦者，水亏肝胆热毒内伏；形瘦长、色青苍者，肝木素盛、阴虚伏火之体。其治以紫雪之清热宣通及黄柏清下焦血分之伏热。《局方发挥》：“紫雪者，心、脾、肝、肾、胃经之药也”，可宣彻上下伏热也。
24.“进士周本道”案
进士周本道，年逾三十，得恶寒病。服附子数日而病甚，求余治。诊其脉，弦而似缓。与以江茶入姜汁、香油些少，吐痰一升许，减绵大半。周甚喜，余曰：“未也，燥热已多，血伤亦深，须淡食以养胃，内观以养神，则水可生而火可降。”彼勇于仕进，一切务外，不守禁忌。余曰：“若多与补血凉药亦可稍安，内外不静，肾水不生，附毒必发。”病安后，官于婺城，巡夜冒寒，非附子不可疗，而性怕生姜，只得以猪腰子作片煮附子，与三帖而安。余曰：“可急归”。知其附毒易发，彼以为迂。半年后，果发背而死。又司丞叔，平生脚自踝以下常觉热，冬不可加绵于上。常自言曰：“我禀质壮，不怕冷”。余曰：“此足三阴之虚，宜早断欲事，以补养阴血，庶乎可免”，笑而不答。年方五十，患痿，半年而死。观此二人，治法盖可知矣。
（《格致余论/恶寒非寒病恶热非热病论》）
按：上案未及形色，然服附子数日而病甚，脉弦而缓，痰火内伏显见，不必再论形色也。吐痰以后，阴血亏损，阴虚火旺，若能急补阴血，附子热毒自可消弥。未补阴血，复用附子，故知附子热毒迟早必然发作。果然半年以后患发背而死也。后案，平生两足发热，知为阴虚火旺，既不断欲，亦不补养阴血，故终于患痿而亡。
25.“赵立道年近五十”案
赵立道年近五十，质弱而多怒。七月炎暑，大饥索饭，其家不能急具，因大怒。两日后得滞下病，口渴。自以冷水调生蜜饮之甚快，滞下亦渐缓。如此者五七日。招余视，脉稍大不数，遂令止蜜水，渴时但令以人参、白术煎汤，调益元散与之，滞下亦渐收。七八日后，觉倦甚发呃，余知其因下久而阴虚也，令其守前药。然滞下尚未止，又以炼蜜饮之。如此者三日，呃犹未止，众皆尤药之未当，将以姜、附饮之。余曰：“补药无速效。附子非补阴者，服之必死。”众曰：“冷水饭多，得无寒乎？”余曰：“炎暑如此，饮凉非寒，勿多疑，待以日数，力到当自止”。又四日而呃止，滞下亦安。（《格致余论/呃逆论》）
按：质弱而多怒者，质弱则脾弱，多怒必肝强也。暑湿月令，湿浊下注，肝火克乘脾土，湿热内阻，疏泄失司，发为痢证。然大饥索饭，脾胃之阴虚可见，故自饮生蜜水证即缓。初诊与参、术健脾益气，益元散清热消暑，滑垢利湿。二诊发呃，知胃阴益亏，故再佐以炼蜜之甘润补阴。
26.“陈择仁年近七十”案
陈择仁年近七十，厚味之人也，有久喘病而作止不常。新秋患滞下，食大减，至五七日后呃作。招余视，脉皆大豁，众以为难。余曰：“形瘦者尚可为。”以人参白术汤下大补丸以补血，至七日而安。此二人者，虚之为也。又一女子年逾笄，性躁味厚。暑月因大怒而呃作，每作则举身跳动，神昏不知人，问之乃知暴病。视其形气俱实，遂以人参芦煎汤饮一碗，大吐顽痰数碗。大汗昏睡，一日而安。（《格致余论/呃逆论》）
按：年近七十，久有喘病者，脾虚之体也。土不生金，肺气亦弱，故劳则气喘，作止不常。平素厚味，湿浊内聚，金敛而木横，则泻而不畅，发为滞下。至数日后呃逆，六脉大豁，知胃气衰败，此为传统关于呃逆病看法之大忌，因而“众以为难”。故治以参、术培土生金。大补丸即黄柏一味为丸以清热燥湿。“此二人”谓前面“进士赵立道”案与本案。上案以其能食易饥而知其胃腑阴虚，此案以其食大减而知脾脏气虚。形瘦者内实，形肥者内虚，故曰：“形瘦者尚可治”。次案为实证，辩证不难，与前案对举，以见虚实之不同也。
27.“罗先生治一病僧”案
罗先生治一病僧，黄瘦倦怠。罗公诊其病因，乃蜀人。出家时其母在堂，及游浙右经七年，忽一日念母之心不可遏，欲归无腰缠，徒尔朝夕西望而泣，以是得病，时僧二十五岁。罗令其隔壁泊宿，每日以牛肉、猪肚甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余，且时以慰谕之言劳之。又曰：＂我与钞十锭作路费，我不望报，但欲救汝之死命尔＂。察其形稍苏，与桃仁承气，一日三贴下之，皆是血块痰积方止，次日只与熟菜稀粥将息。又半月，其人遂如故。又半月余，与锭十锭遂行。因大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮乃可行也．否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死。（《格致余论/张子和攻击法论》）
按：此案病因于气机郁滞，思则伤脾，运化失司，久而气血虚弱，故黄瘦倦怠。时值二十五岁，虚实兼挟显见。因而先以饮食调补脾肺，复以言语宽慰舒其气机。终以桃仁承气汤攻其痰浊气血之郁滞。由此可知，实证积聚有形诸外者，固然宜攻之。若虽未有形而病因病机辩证确切无疑者，亦当攻之，所谓“医者，意也”，此案即为一例。
28. “一色目妇人”案
一色目妇人，年近六十，六月内常觉恶寒战栗，喜啖热御绵，多汗如雨。其形肥肌厚，已服附子二十余。但浑身痒甚。两手脉沉涩，重取稍大。知其热甚而血虚也。以四物汤去川芎，倍地黄，加白术、黄芪、炒蘖、生甘草、人参，每贴二两重。方与一贴，腹大泄，目无视，口无言。余知其病热深，而药无反佐之过也。仍取前药炒熟与之，盖借火力为向导。一贴利止，四贴精神回，十贴病全安。 （《局方发挥》）
按：形肥肌厚且年近六十，知平素脾虚湿重，本非阴虚血热之体也。恶寒战栗者，伏热在内也。滋因多服辛热之附子，致使多汗如雨。大汗损耗阴津，伏热欲泄无路，故浑身痒甚。脉沉涩者，阴血虚耗；重取大者，伏热在内。故以四物汤去川芎之辛散以补阴血；素体脾虚，故以参、术、芪益气健脾；黄柏清热燥湿凉血；生甘草清热利湿。服药后大泄者，热盛而火性炎上。身痒者，病势有向外趋向。骤与甘温厚重之品重镇其上，势必火邪格拒，郁极而泄，夺路而出。既已下泄，故以前药炒熟与之，以破其格拒之势，此同气相求之意也。此案若初诊加生姜，必无此番曲折也。
29.“余从叔年逾五十”案
余从叔年逾五十，夏间患滞下病。腹微痛，所下褐色，后重频并，谷食大减，时有微热。察其脉皆弦而涩，似数而稍长。却喜不甚浮大，两手相等。视其神气大减。余曰：“此非滞下，忧郁所致，心血亏，脾气弱耳！”遂与参、术为君，当归身、陈皮为臣，川芎、炒白芍药、茯苓为佐使。时暄热甚，加少黄连，与两日而安。（《局方发挥》）
按：谷食大减为脾胃气虚之征。凡脉两手大小相等，若左小者，上升之气不足，为寒，为里；若左大者，上升之气有余，为热，为表。若两手相等，虽身有热，而病机实不在寒热、外邪也。“似数而稍长”者，湿热内蕴之象也。故以脉弦涩，断为忧郁伤心脾。然弦涩未必皆为忧郁所伤，而断为忧郁所伤者，视其神气大减若丧也。其治以参术陈苓补脾开胃，归芍益营血，川芎疏肝气。盖肝气乘脾则腹痛后重频并，故所下褐色也。时有微热，则知虚中挟湿热，故加黄连也。
30.“梅长官年三十余”案
梅长官年三十余，奉养厚者。夏秋间患滞下，腹大痛。有人叫服单煮干姜。与一贴痛定，少顷又作，又与又作，由是服干姜至三斤。八日后，余视之，左脉弦而稍大似数，右脉弦而稍大减亦似数，重取之似紧。余曰：“此必醉饱后吃寒冷太过，当作虚寒治之”。因其多服干姜，遂教四物汤去地黄加人参、白术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎，入生姜汁饮之，至一月而安。（《局方发挥》）
按：奉养厚者，知为脾虚寒湿久伏之体。夏秋间暑湿外侵之时，脾虚肝横，发为滞下红白。多服干姜则耗伤阴血，盖干姜虽有温阳燥湿、宣通止痛之功，而无益气培土之效，是以虽然久服而痢疾终不愈也。脉右弦大虚者，脾虚肝乘；左脉弦大者，肝血亏损而横逆；重取紧者，寒湿内聚。治以四物汤去生地之寒腻，以补血柔肝，制其横逆；参、术、陈、苓即四君子汤去甘草之甘腻，加陈皮以化湿补脾、益气开胃；加桃仁以活血通络；改干姜为姜汁以温润辛通、止痛燥湿。
31.“金氏妇年近四十”案
金氏妇年近四十，秋初尚热，患滞下。腹但隐痛，夜重于昼，全不得睡。食亦少减，口干不饮。已得治痢灵砂一贴矣。余视之，两手脉皆涩且不匀。神思倦甚，饮食全减。因与四物汤倍加白术为君，以陈皮佐之，于十数贴而安。（《局方发挥》）
按：腹隐痛则非寒滞之大痛矣。推其脉，两手皆涩，为阴血亏虚；不匀，为血弱而郁滞不畅，则其隐痛为虚痛而非实痛显然可见。滞下而夜频、彻夜不眠、口干不饮，则痛在阴分。饮食全减为脾胃气虚。故治疗以四物汤补阴和血，白术重用以补脾气，陈皮化湿开胃。本案于初秋尚热之时患病，原长夏暑湿伤脾在前，复伤于炎热湿浊在后。初秋肺气肃敛而肝气沉降，热邪随脾气下陷而发为痢疾也。
32.“一老人奉养太过”案
一老人奉养太过，饮食伤脾，常常泄泻，亦是脾泄：白术（炒）二两，白芍药（酒炒）一两，神曲（炒）二两，山楂一两半，半夏一两（汤浸），黄芩（炒）半两。上为末，青荷叶烧饭为丸。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：奉养太过在此处指恣食厚味而言。脾主运化，膏梁厚味则损伤脾气而致使运化不及，必有积滞。损伤脾土又易于泄泻，泄久则脾气益虚，故曰“常常泄泻，亦是脾泄”。其治疗方法不外健脾为主，故以白术培土，曲、半、山楂消积化痰，荷叶升举脾阳，又以白芍抑木止痛，黄芩清热，以膏梁厚味必蕴伏痰火也。
33.“一老人年七十”案
一老人，年七十，面白，脉弦数，独胃脉沉滑。因饮酒作痢，下血、淡水脓后腹痛，小便不利，里急后重：参、术为君；甘草、滑石、槟榔、木香；苍术最少；下保和丸二十五丸。第二日，前证俱减，独小便不利，以益元散服之。（《金匮钩玄，卷第一》）
按：饮酒导致下痢者，当治其湿邪也。本案以年高面白气弱，故以参、术益气健脾为君，佐甘草以缓急；滑石滑利粘垢；槟、香温肠下气，苍术燥湿；脉沉滑为食积痰火，故再佐以保和丸。
又按：面白为气虚，气虚重者即为阳虚。第以腹痛、小便不利，实乃湿阻气滞、本虚标实，故以滑石、保和丸治其标实。若腹痛而无小便不利及脓血症，则宜去滑石、保和丸而加干姜以燥湿温通，径治其本矣。
34.“昔有一老妇”案
火动其痰：二陈汤加黄芩、苍术、羌活，散风行湿，或用防风行湿之剂可也。昔有一老妇，患赤白带一年半，是头眩，坐立不久，睡之则安。专用治赤白带，除之，其眩自安矣。（《金匮钩玄，卷第一》）
按：“坐立不久，睡之则安”，坐立则火气上升而头晕甚，故不能持久。睡则阳入于阴，火亦随之潜降，故晕减而安。以此来看，治之必于祛痰中佐以清火可知矣。方以二陈汤祛痰，加苍术燥湿，羌活升清，黄芩清热也。
35.“一妇人年近六十”案
一妇人年近六十，形肥，奉养膏粱，饮食肥美，中焦不清，浊气流入膀胱，下注白浊，白浊即是湿痰也。戴云：断用二陈汤去痰，加升麻、柴胡升胃中之清气，加苍术去湿，白术补胃，全在活法。服四贴后，浊减大半，觉胸满。因柴胡、升麻升动其气，痰阻满闭，用二陈汤加炒曲、白术。素无痰者，升动胃气不满。（《金匮钩玄，卷二》）
按：此为戴元礼案。奉养膏粱则湿浊内生，故以二陈汤去痰浊，加升、柴升清，苍术燥湿。形肥则中气不足，故再加白术以健脾益气。
又案：本案用升、柴升清之法，仿用东垣补中益气汤。然补中益气汤原为治疗气虚发热而设，其病机为脾虚阴火乘之，心包相火陷于脾土。故用升、柴升清，实寓疏解郁热之义。此案为湿浊下注，并无内陷之郁热，本宜用羌、独、防类升清燥湿，以风能胜湿也。两种病机既异，用药自不宜混同矣。
36.“一妇人脾疼”案
一妇人脾疼，后患大小便不通，此是痰隔中焦，其滞于下焦：二陈汤加木通。初吃后，渣再煎服，吐之。（《金匮钩玄，卷第二》）
按：痰阻中焦，剧痛之后，气机闭塞而肝气疏泄受阻，致使气机沉湮于下焦，故二便不通也。方与二陈汤豁痰，加木通下行利尿，待湿气下行以后，二煎再予引吐中焦积痰，先后有序，不致引起痰气上逆不止且木通味极苦，易于引吐也。
37.“一男子年三十岁”案
一男子年三十岁，因酒发热，用青黛、瓜篓仁、姜汁，每日以数匙入口中，三日而愈。（《金匮钩玄，卷二》）
按：此证因饮酒，久而结为痰火、酒毒，内蕴而发热。方中瓜篓消痰降气；青黛，《本草衍以补遗》谓其“能收五脏之郁火，解热毒，泻肝，消食积”。佐姜汁以温散燥湿。此方又见《脉因证治/热》：“治酒发热”，可知为丹溪常用之效方也。
38.“一人因吃面内伤”案
一人因吃面内伤，肚热头痛： 白术一钱半 白芍、陈皮、苍术各一钱 茯苓、黄连、人参、甘草各五分。（《丹溪先生心法/卷三》）
按：食面内伤者，面食所伤为脾虚不运而湿邪停滞，故以四君子汤健脾益气；肚热者，脾阴不足，故加白芍以补脾阴；加苍、陈以化湿行气；头痛者，积滞痰火上逆，再加黄连以苦降清热也。此案应该注意一下白芍的用法。
39.“一人便浊经年”案
一人便浊经年，或时梦遗，形瘦，作心虚主治，用珍珠粉丸和定志丸服。（《丹溪先生心法/卷三》）
按：病程经年者，心肾均虚；梦遗者，相火妄动；形瘦者，阴血俱虚；便浊者，为热伤阴血，湿热下注。故以局方定志丸之参、苓、远、菖平补心气，朱砂安神，珍珠粉丸之黄柏凉血清肾中伏热，蛤粉咸寒入肾以利湿浊。
40.“一妇年七十”案
一妇年七十，形实性急而好酒，脑生疽。才五日，脉紧急且涩。急用大黄酒煨细切，酒拌炒为末，又酒拌人参炒，入姜煎，调一钱重。又两时再与。得睡而上半身汗，睡觉病已失，此内托之意。（《丹溪先生心法/卷五》）
按：形实、性急而好酒，知肝火素盛、酒毒久伏，实证奚疑？“才五日脉紧急且涩”者，知火毒之极速而壅闭血脉，故以酒大黄攻毒散结。年高再以人参扶持正气，俾痈毒不致随攻逐而内陷。次佐生姜以温通宣散。此案以脉紧不浮而用大黄攻逐火毒，与下案以脉浮不沉而用辛散法驱邪外出，对举以说明内托之两种方法也。
又按：大黄攻逐痈毒具有殊效，不论大便燥结与否，均可用之。张锡纯《医学衷中参西录》有详论，张氏有用四两者，当并参之。
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