经方皮肤科应用[欧阳卫权_广东省中医院]
伤寒经方组方严谨，疗效卓著，为历代医家所推崇。作者在临床中，研习《伤寒论》，常将经方活用于皮肤疾患的治疗，每收奇效。今举数例，供同道参考，兼谈个人研习心得。一、熟记经典遵经旨
使用经方，必须熟记各条经典原文，深刻体会其义，见是证用是方。方与证，前贤刘渡舟氏认为“乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙”。经方大师胡熙恕氏亦认为“方证是辨证论治的尖端”。故临证用经方必须学会抓方证，方证即是规矩，是定法，不可违背。
案一：马×，男，60岁，2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团，瘙痒甚，口干、烦躁、无汗、恶寒、无发热，二便可。舌质偏暗，舌根部苔白厚微腻，脉浮稍数。诊为急性荨麻疹，处方如下：1.大青龙汤：麻黄8g，桂枝7g，杏仁8g，大枣10g，生石膏45g，炙甘草5g，生姜2片。1剂，水煎温服，嘱服后忌吹风扇、空调，宜在家休息以候，稍稍发汗。2.桂枝加葛根汤加石膏：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大枣10g，生姜2片，葛根15g，生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。
二诊：风团瘙痒明显减轻，恶寒消失、心烦已除，口干多饮，小便少，不甚通畅，舌暗，舌前部无苔，根部黄厚而剥，脉浮细稍数。处方以五苓散合猪苓汤加味：猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，白术10g，桂枝10g，滑石15g，阿胶7g（烊化），苡仁30g，荆芥10g，白蒺藜15g，炙甘草5g。3剂，水煎服。
三诊：风团已不再起，瘙痒消失，仅夜间轻痒，口干明显好转，小便通畅。舌暗苔少，脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。
《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也。”此案患者虽主诉身起风团瘙痒，但主证是无汗、恶寒、烦躁、脉浮，当属大青龙汤方证，故用之；若汗出恶风，脉不浮而微弱，大青龙汤切莫沾唇，“服之则厥逆”，此即规矩。至于为何仅服一剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤？亦是遵其煎服之法：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”作者预料1剂即能发汗出，患者年已六旬，不可再剂，必以桂枝汤类方继之。此亦是定法，不可违背。二诊时，口干，多饮，小便不利，脉浮，五苓散证自不待言。
案二：吕×，男，21岁，2005年3月17日初诊。发热3天，丘疹、水疱2天。曾在外院诊为感冒以打针吃药治之，发热稍减，但水疱渐出。现见头面、躯干、四肢散发较多丘疹、水疱，部分结痂。发热，测体温38.4℃，时恶寒，汗出，甚感乏力，至意识模糊，有摇摇欲坠感。无食欲，两日未进食，大便两日未解，小便黄，口干多饮，后颈部酸痛。舌稍红苔白厚，脉细弦数。诊断：水痘。处方：小柴胡汤加味（考虑病情重，故急予中药颗粒剂免煎，现折算为饮片剂量）：
柴胡18g，法夏12g，党参10g，黄芩10g，大枣10g，炙甘草6g，生姜3g，葛根20g，生石膏60g，桔梗6g，板兰根15g。1剂。嘱立即开水冲服。
当日下午二诊。患者自感精神好转，未感发热，但测体温38.3℃，无恶寒，乏力感减轻，且知饥索食，意识模糊感消失。仍口干，舌稍红苔白厚，脉弦细稍数。继予前方改成水煎剂（去板蓝根，改生石膏30g、柴胡15g）。1剂，嘱患者当晚水煎服。次日三诊，精神佳，发热已退，测体温36.5℃，乏力消失，纳可，大便已畅，无恶寒、汗出，稍口干，皮疹部分好转，无新发皮疹。继予前方（改柴胡12g、生石膏25g，去葛根，加茯苓15g、苍术12g）3剂而愈。
此案实为太阳、少阳、阳明三阳合病。“三阳合病，治在少阳”，本于《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”此亦是定法，不宜违背。少阳病禁汗、吐、下，独以小柴胡汤和之，故小柴胡汤又别名“三禁汤”，即缘于此。此案诊断为水痘，现今不少中医一遇感冒、水痘等病毒感染之发热，静滴少不了双黄连、清开灵，开方即是板蓝根、大青叶、蒲公英等苦寒清热、抗病毒，完全失却中医辨证论治之精髓，其结果必然导致中医药治疗无效而求助于西医西药。
二、症情万变重病机
将经方移治于皮肤疾患而收效，关键在于准确的辨证论治。辨证的过程是将外在的各种症状收集后进行中医的思辨，归纳出其内在的病机——证。中医能够“同病异治”、“异病同治”，其根本原因在于，一方面，相同的症状而内在病机可能完全不同；另一方面，不同的症状可能反映出内在的病机却是一致的。这需要临床医生既要熟悉经方之方证，达到熟烂于胸，脱口而出；又要学会匠心独运，独具慧眼，于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机，真正掌握“同病异治”、“异病同治”之妙。
案三：胡×，女性50岁，2005年1月14日初诊。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年，口干，二便可。舌暗红，苔薄脉细，余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇，3剂。外搽羌月软膏，药后不应。再细询问症状，知其面潮红烘热感，心烦，长期夜寐差。症舌脉相参，知此乃黄连阿胶汤证也！故处方：黄连9g，黄芩7g，赤芍10g，阿胶10g（烊化），鸡子黄1枚，3剂。药后面部红斑明显消退，瘙痒消失，当晚睡眠非常好。遂继服前方5剂，药后皮疹瘙痒全消，诸症愈。
《伤寒论》少阴病篇303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”可知黄连阿胶汤为治疗邪入少阴，灼伤阴血，邪热扰心，而致之心烦失眠。但对于此案中长期红斑瘙痒性皮病是否亦有效？关键在于仔细诊察其内在病机是否一致。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤，心火亢盛。那么外在的症候表现呢？既可以是心烦失眠，也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候不同，而内在病机一致，故能收效。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道：“本方目标：发疹主要见于颜面，隆起程度低而不甚显著。用指抚摸，有些粗糙，略带赤色且干燥，很少作痒，有糠状皮屑脱落，风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结。
案四：杨×，女性，51岁，2005年5月13日初诊。系统性红斑狼疮（SLE）病史13年。一直在风湿科、内科经中西医诊治，现服强的松10mg/日。四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余。现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。稍怕冷，纳可，口稍干不欲饮，饮则喜温，小便少。舌暗红苔白，脉沉细。余予处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡10g，桂枝9g，干姜4g，黄芩10g，甘草5g，花粉15g，牡蛎20g（先煎），当归10g，白芍10g，川芎4g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g，葛根12g。7剂。患者服后感觉效果好，诸症减，又自购药服12剂。
二诊，药后明显好转，四肢关节及颈背痛基本消失，不觉怕冷，精神较佳，舌暗红苔中黄脉细。前方加生石膏20g。7剂。
三诊、四诊，继服前方。
五诊，2005年7月15日。关节痛全消，无其它不适，精神佳。遂改强的松为5mg/日。前方继服，现仍在观察中。
按：柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”为治热郁少阳，枢机不利，又兼水饮内伏之病变。刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象，又见太阴脾寒，即少阳病兼阴证机转者”，此说甚为恰切，便于指导临床使用。胡熙恕氏以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。余临床观察SLE经西药激素控制稳定后常现本方证，依证用药确有效验。
三、无效总是辨未精
中医诊病，望闻问切，四诊合参，缺一不可。临床须详细诊察，细心收集中医症候，稍不慎，就有可能导致辨证一环有误，接连导致方药一环错误，最终导致临床无效。
案五：余×，女性，23岁。2004年12月27日初诊，皮肤红色斑丘疹、丘疱疹伴瘙痒反复1年，加重泛发全身半月。外院诊断为湿疹，以中西药多次治疗未效。余初予温清饮加荆芥、连翘、苡仁，3剂不应。二诊改用朱仁康氏乌蛇驱风汤加减，4剂，并配合抗过敏西药，仍未取效。患者遂转他医求治。给予西药数种抗过敏及清热解毒、利湿之中药，亦未得效，且皮疹瘙痒更甚。四诊时再来余处求治。余细心诊察，详加询问，见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹，瘙痒剧烈，伴刺痛。四肢皮疹尤甚，伴肿胀，扪之热，略有渗液。自感微恶风，稍汗出，口干多饮，饮不解渴，身重乏力，心烦，夜寐不宁，纳差，二便尚可，月经到期未至，稍有腹胀，舌淡，苔白微腻，脉浮细稍数。至此，余恍然醒悟：此五苓散方证也！遂书五苓散与猪苓汤合方：猪苓12g，茯苓30g，泽泻12g，苍术12g，桂枝10g，苡仁20g，滑石15g，阿胶9g（烊化），益母草15g，香附6g。2剂。外用消炎止痒洗剂（本院自制药）外洗，不再用任何西药。2日后复诊，皮肤瘙痒刺痛及四肢肿胀均见好转，口干渴饮明显减轻。遂守前方加减调治半月而愈。
此案初诊、二诊均未详察，导致辨证不准。温清饮（四物汤合黄连解毒汤）适用于里热盛而兼血虚；乌蛇驱风汤适用于风热盛于表而渐入于里。而此案实表热而夹里饮之证。《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”其症微冷、汗出、饮不解渴、心烦、寐不安、脉浮数等皆辨证眼目（虽无明显小便不利，但五苓散证已彰显）。故中医临证，若药不中鹄，必是辨证未精详，方证未对应，须重新详加诊察，尤其注意问诊。本案正是问及“烦渴多饮，饮不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方证。若不细问，不善于问，很多提示方证的重要信息就会被漏掉，导致处方用药无效。同时，从此案中也可见使用经方之意趣盎然的一面——辨出方证即是治疗。昔日本汉方家矢数道明氏迷醉于汉方的诊断即是治疗，是善用汉方也！
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