见闻浅思杂录十七：通脉四逆汤解
见闻浅思杂录十七：通脉四逆汤解作者：黎小裕 邮箱：lichongyu103@163.com
[关键字]伤寒论；甘草；象数；
《伤寒论》将甘草在通脉四逆汤中排在首位,部分医家因甘草在此方中的排列位置,坚持以甘草为君。如成无己云：“却阴扶阳，必甘草为君。”《医宗今鉴》亦云：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒。”而人民出版社出版的《方剂学》第六版却认为通脉四逆汤中生附子为君药，干姜为臣药，炙甘草为佐使药。
炙甘草究竟是佐使药还是君药呢？我的看法是炙甘草、干姜共为臣药，生附子为君药。见附表1。先来说为什么附子为君药？《辅行决脏腑用药法要》曰：“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主、、、、、、玄武者，温胜之方，以附子为主；补寒之方，以人参为主、、、、、、此八方者，为六合，八正之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。”通脉四逆汤是怎样一个方？是一个温渗之方，回阳救逆之方，当然以附子为主，以附子为君。通脉四逆汤正是阴盛格阳，手足厥逆，脉微欲绝；《内经》曰：寒淫于内，治于甘热；又曰：寒淫所胜，平以辛热。而附子的性味为辛甘大热，内经所需的条件附子都具备，再者《本草汇言》：“附子，回阳气。散阴寒、、、、、、诸病真阳不足、、、、、、附子乃命门主药，能入窟穴而招之，引火归源，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死回生之殊功。”“阳虚阴极之候”不就是通脉四逆汤证吗，“附子服之有起死回生之殊功”君药不是附子还能有谁，而且“诸病真阴不足”“附子乃命门主药”更说明附子乃君药。“附子无干姜不热”干姜是臣药这一点无所争议，这里不作探讨。
问题是对甘草的归属问题众多医家分歧较大，第六版的《方剂学》认为甘草为佐使之药。让我们看一下甘草是不是佐使药，先说使药，使药有二种涵义：一是引经药，能引导方中药物直达病所的药物；二是调和药，指能调和方中诸药的性能，协调诸药的相互作用或起到矫味作用的药物。甘草有没有起到引经药的作用呢，我看没有，因为附子通达十二经脉，不用甘草引经，况且甘草也不是少阴经的引经药。至于调和药，“附子无干姜不热”这句话说明附子与干姜之间的性能已经有很好的协调，又何需用甘草来调和呢？由此可见甘草并不是使药；再来说甘草是不是佐药，佐药有三种涵义：一是佐助药，即配合臣药以加强治疗作用，或用以治疗次要兼证的药物；二是佐制药，即用于消除或减弱君、臣药毒性，或能制约君、臣药峻烈之性的药物。三是反佐药，即病重邪胜以及拒药不受的情况，配用与君药性味相反而在治疗中起相成作用的药物，防止药物格拒。明眼人一看便知甘草并不是反佐药，甘草不是佐助药这一点放在后面讨论，现在就剩下甘草是不是佐制药这一点，甘草在方中的作用看起来很像是制约姜附的峻烈之性，可是反过来想想，“附子无干姜不热”如果怕姜附的峻烈之性那完全可以不用干姜，用干姜再加甘草来制约姜附的峻烈之性，岂不是多此一举。那甘草在方中作用究竟是什么呢？我为什么说甘草在此方中是臣药？这里举刘力红博士在《思考中医》说的一个例子：“记得小时候在农村，要到很远的地方去放牛或打柴，中午饭不能回家吃，怎么办呢？就带几个红薯或芋头。等把牛赶到目的地，就先挖一些土块起一个小窑，再拾一些干柴放在小土窑里点起来。等烧到小土窑快发红的时候，就把柴都掏出来，然后将带来的红薯或芋头塞到土窑里，一脚把土窑踏平。到了中午肚子饿的时候，就将踏平的小土窑挖开，等待你的将是香喷喷、热乎乎的一顿美餐。这样烧出的红薯或芋头熟的又透,可是一点也不焦,比烤出来的还要香甜可口.孩时的往事虽已过去几十年,可至今想起来还直流口水。孩提时候的这件事对解决我们今天的问题会很有帮助，我们直接用这个火来来烤红薯，很可能红薯的表皮已成炭，可里面还没熟。而换成上面的方法，先将土烧‘熟’，然后再用烧熟的土去煨红薯，那煨出来的红薯不但熟得很透，而且表皮一点也不焦。着就是土的妙用。土的藏性可以将火的烧炎灼烈之性变成持续的温煦作用，所以，火经土的作用后，则既能温物、熟物，却不焦物、炎物。言至于此，明眼人就应该知道，四逆汤中为什么要用甘草呢？起的就是这个土的作用。土虽非火，可是却能使火的作用真正落实到实处，使火熟物而不焦物，使火温物而不炎物。”刘力红博士在这里认为甘草是君药；的确，有了这个土能使红薯熟透而不焦，可如果没有火，有再多的土又有何用呢？我有火而没有土虽然不能把红薯烤的很好，可再怎么说也能把红薯烤熟。所以说甘草在通脉似逆汤中只是臣药，而不是君药或佐使药。有了甘草，姜附才能发挥的温煦煦养作用，有了甘草起到土的作用的这味药，使阳虚的病人不会一碰到姜附就上火，就咽喉肿痛、口舌生疮，甘草起的就是这个补助作用即臣药。《内经》曰：君一臣二，制之小也。通脉四逆汤用药不过三味，一看就是小处方，不正是“君一臣二，制之小也”吗？
再从象数的角度来看通脉四逆汤，方中用量为附子一枚，炙甘草二两，甘姜三两。河图云：天一生水，地六成之。一、二、三加起来恰好是六，不正是主药附子的“天一生水”，而用众药的总数为六来成之吗，再者，“一、六”为什么数？为坎水之数，为北方之数，通脉四逆汤证：身热、不恶寒、面色赤，为外热，外热何以清之，以寒水清之，以北方清之；通脉四逆汤证：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，里寒何以解之，以姜附解之，以热解之。《易·系辞》云：“天一地二，天三地四，天五地六，天七地八，天九地十。”姜附的用量分别为三、一，都为阳数，温热药用阳数威力便增加不少；而甘草用量为二两，二是什么？二是南方火数，更助解里寒。一、二、三使人想起什么，想起“道生一，一生二，二生三，三生万物。”由一到二，右、由二到三，再由三就可以生化无穷，阳就可以源源不断地化生，里寒就可以得解。再者，“道生一，一生二，二生三，三生万物。”这个顺序能不能倒过来？不能，绝对不能，就想生命不能通过合成来产生一样。由二生三来看，甘草在方中的位置比干姜重要，这就从反面证明甘草不是佐使药而是臣药，而且甘草在方中的作用比干姜还重要。当然通脉四逆汤中的干姜可增至四两，而一、二 、四是什么，《易·系辞》曰：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”顺序还是不能变，阳还是可以源源不断地生化。还是证明甘草不是佐使药。而四又是什么数，是西方金数，金具有收敛之性，使被阴格于外的阳收敛。外阳亦收敛，外热亦解；况且外阳收敛，内阳生发，内外之阳一相通，通脉四逆汤证自解。
附录：我把这篇文章给中药学老师看时，她说这个通脉四逆汤是由四逆汤转变而来的，所以一切还是以四逆汤为准，我不信，把这篇文章投给《中国现代医生》杂志，结果被录用稿号为：D070860，呵呵，同样因为版面费问题最终没有发表，其实这篇文章只是《思考中医》的读后感，很多同学都说看过很多书，但是就是不知道读后感怎么写，其实我写读后感的形式是多样的，如《小郎中实习手记十一：关于松花粉》这个是看王光宇先生主编的《322种中药及其微量元素》后写的，《小郎中实习手记三十四：2008疾病小预测》这个是阅读彭子益先生的《圆运动的古中医学》后写的，《小郎中实习手记三十七：切脉的技巧在哪里？ 》这个是读《步入中医之门——道少斋中医讲稿》有感。《小郎中实习手记四十八：我与胡万林有个约会》这个是看柯云路著的《发现黄帝内经》 后有话说，《小郎中实习手记六十一：《华佗考》指疑》 这个是阅读尚启东撰辑，尚煦整理，顾植山审订的《华佗考》后有感而发的，《《认识中医————医者意也》读书小结》这个是看廖育群先生的《认识中医————医者意也》后而写的。
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