邱祖萍应用附子经验探析（ZT）
江苏省通州市痛症临床研究所,国家中药工程中心痛症药临床研究基地 (226300)严索宇 黄建琴
南通市名中医邱祖萍主任,系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员.。从医30余年,擅治疑难病证,笔者有幸跟师学习,对先生运用附子的经验有所领悟,今不揣愚陋,介绍如下。
1 热证、阳证不避,季节气候不拘附子辛燥大热,功在回阳补火,散寒除湿,临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子,不避热证、阳证,不拘寒暑季候,更不畏一个“炎”字。认为,附子温通辛散,贵在通经行阳,善走十二经脉,寒证、阴证用之固然愈病,而热证、阳证施用寒凉药时,更需温药扶助正气、通经行阳以开道;倘若阴虚阳浮,虚火上炎,附子尤具引阳入阴之妙。
在具体运用时,先生注重把握时机,及早投药,以救治于未然,如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者,只要见到面色苍白,四肢欠温,舌质淡润胖嫩者,先生见微知著、当机立断,急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情,先生常教诲后学;“热病用参附,只有不失时机,才能力挽狂澜,倘若优柔寡断,待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现,届时病人神已不使,即置其于参附之中,亦徒然也”。
如治一陈某女性患者,全腹疼痛,恶心呕吐,恶寒发热已1周,某医院血常现检查:血红蛋白90ｇ/Ｌ,白细胞15×109/Ｌ,中性0.90,淋巴0.10;血清淀粉酶800ｓｏｍｏｇｙｉ单位;Ｘ线检查:腹部平片可见肠道积气、扩张,出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱,抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗,腹痛得以缓解,恶心、呕吐亦明显减轻,惟高热不退,遂邀先生会诊。
查体:患者意识淡漠、精神萎顿,四肢欠温;口腔粘膜微苍白,舌质淡有紫气,脉细数;血压:10.2/7.8ｋｐａ。
拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气:生附片10ｇ(先煎)红人参10ｇ(另煎),生地黄15ｇ,肥麦冬10ｇ,济银花60ｇ,粉丹皮15ｇ,生甘草10ｇ。每剂2次加水煎服,3小时服1次,日服2剂。2日后四肢转温,体温降至37 6℃,惟汗出偏多,查舌质转淡红,脉细偏数。续原方加生白芍15ｇ,生黄茂30ｇ,再服4剂后,体温及精神意识均恢复正常。
2 因证因人施治,重在剂量变化自古医有“不传之秘,在于量”之说,其实,患者证情各有不同,体质千差万别,而用药剂量又是因人而异、随证加减的,如是,诚然不存在一个“秘”字。
先生用附子,常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治,少则几ｇ,多则近百ｇ,剂量极为悬殊。
如用于引阳归舍者,常以2～4ｇ配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人,常用至60～80ｇ;在配伍上,若与姜、桂等辛温之品同用则减量;若与大黄、芩、连等苦寒之品同用,视寒热偏盛偏衰,其量可大可小。
先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性,用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份,但含量远较乌头为低,且人体对其有较大的耐受力,所以他用附子尽量小量生用,图药力专宏,直达病所。
先生还认为,由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的,久煎虽能减其毒性,然其有效成份亦随之丢失,因此,先生对小剂量的附子,并不强调久煎,务求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。
先生常以“行欲方而智欲圆,心欲细而胆欲大……”教诲后学,如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷,腰以下尤甚己历年余,就诊时值阳春三月,仍身着毛棉裤,查四肢清冷,舌质淡白无华,脉沉迟,治从温阳散寒止痛法:生附片15ｇ,上肉桂5ｇ,生麻黄10ｇ,补骨脂30ｇ,熟地黄30ｇ,鹿衔草30ｇ,生甘草15ｇ。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒,每日3次,连服3个月以固其本。
3 把握用药指征,力求配伍精当附子辛燥大热、药性峻猛,医者常畏用之,《本经》亦将其列为下品。然而,先生却极为亲和它。他说:“附子大辛大热,纯阳之性,雄壮之质,药专力宏,走而不守,具有斩关夺门、善通十二经脉之功力,治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证,每能立起沉疴”。
先生用附子,十分重视配伍,认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪,虑其一则阳虚无力鼓邪外出,二则大汗更伤其阳,先生常配麻黄同用,如是,附子既助麻黄散寒解表以祛邪,又能顾护里阳以扶正,二者一攻一补,寓助阳于解表之中;汗中有补,汗出而不伤正;补中助散,扶正而不碍邪。
先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,每能取效,他认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。
曾治一单姓退休老教师,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,1周前感受风寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查体:下肢浮肿,舌淡伴有紫气,苔薄白,脉浮缓。投方:熟附片20ｇ炙麻黄10ｇ淡干姜10ｇ云茯苓10ｇ法半夏10ｇ五味子10ｇ炙甘草10ｇ。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。
先生如遇寒凝胞宫之痛经,或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证,习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用,且有其独到见解。
他说:“附子与白芍相伍,一阴一阳,一寒一热,一收一散,刚中有柔,动中有静,具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用;附子与熟地相伍,补而不腻,行而不散,为两补阴阳之妙剂;附子配当归,一以滋阴,一以强阳,当归引附子入血分,则温运之力更宏,具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。
如治一刘姓增生性脊柱炎患者,先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致,同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现,投方:生附片10ｇ,熟地黄25ｇ,鹿衔草30ｇ,骨碎补25ｇ,补骨脂30ｇ,威灵仙30ｇ,生白芍15ｇ,鬼箭羽15ｇ,生麻黄10ｇ,白芥子10ｇ,肉苁容15ｇ,炙甘草10ｇ。先后随证加减,共服30剂,诸证悉除,体力亦明显增强。
如遇老年冷积便秘,先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意,将附子、大黄二药寒温配对同用,以求苦辛通降,对诸多老年性寒实冷积便秘,屡治屡验;如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证,先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用,认为附子大辛大热,温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄;白术健脾燥湿、温运脾土,配附子暖其水脏、益火之源、补火生土,以增强白术温阳散寒除湿之力,并有脾肾兼治之作用;配以桂枝,走经络、通血脉、散寒邪作用更强。 《糖尿病从温肾论治的临证体会》
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发表日期：2005年5月9日
作 者：邱祖萍
《江苏中医》1988年第10期
本文获《全国疑难病学术研讨会》优秀科技论文一等奖
案 例
例一：张××，男，62岁。1984年3月15日初诊。
患者烦渴口燥，多饮多尿，消谷善饥已二年余。西医确诊为糖尿病，曾用胰岛素、降糖灵等药，然，只能控制病情于一时。近一个来又屡服滋阴清热，生津之中药，亦仅能一时有效。 今春以来， 因劳累过度，病情加重，头目昏眩，腰脊酸软，多饮多尿，日夜无度。诊其形体羸瘦，舌质偏红、苔白，脉沉细偏数。空腹血糖 320
毫克，尿糖++++。是证虽三消俱见，本属年高脏气不足，下元亏虚，温煦固摄无权。法当阳益而散津。方拟金匮肾气丸加味。
处方：
熟附片，上肉桂，生山药，生熟地黄，山萸肉、仙灵脾制苍术、生鸡内金、建泽泻等。
3月28日复诊：上药服完15剂后， 烦渴、多饮多尿明显减轻，头晕腰酸亦有好转。复查：空腹血糖190毫克，尿糖降为+，舌脉仍如前。效不更张，原方续进15剂。
4月23日再诊：诸证基本消失。患者因药后自我感觉良好，中途又按原方又进服15剂。复查：尿糖转为阴性，血糖由190毫克降至110毫克。先后服药30剂后，改服六味地黄丸，每日三次，每次6克，以固本善后。共服
药三个月，经随访至今未发。
例二：王××，男，65岁。1985年10月6日初诊。
因烦渴多尿，消谷善饥，时自汗出三月余，经当地医院诊治无效而转本院门诊。诊见形体消瘦，舌质胖嫩微红、苔薄黄，脉滑偏数。检查：空腹血糖360毫克，尿糖+++——++++，尿酮阴性。证系肾虚火不暖土，土虚谷气不布，郁火居中，故消谷而形体羸瘦。治以金匮肾气丸意化裁。处方：
淡附片，上肉桂，仙灵脾，大熟地，怀山药，山萸肉、绵黄芪，制苍术，京玄参，云茯苓，生鸡金，建泽泻等，日一剂，二次水煎服
10月25日复诊：自诉服上方15剂后，自汗已瘳，口渴之症亦好转。复查：空腹血糖为128毫克，尿糖转阴。舌质仍淡，脉象沉细。拟原方去玄参，加太子参，续服10剂。
10月8日再诊：患者已无明显自觉症状，各种实验室检查，均在正常范围，继以金匮肾气丸固本治疗，随访半年
未发。
体 会
《金匮要略心典》云：“男子以肾为事，肾中有气，所以主气化，行津液，而润心肺者也。此气既虚，则不能上至，气不到，则水亦不至，而心肺失其润矣。盖水液属阴，非气不至，气虽属阳，中实含水，水之与气，未尝相离也。肾气丸中有桂附，所以斡旋肾中颓坠之气，而使上行心肺之分，故名曰肾气……”糖尿病，以中老年居多，皆因人届中老年，肾气(阳)衰微，天癸竭，太冲脉衰。肾中阳气亏虚，气化无权，阳气的温煦、蒸腾、布散津液功能低下。其不能蒸腾津液上潮于口，必饮水自救，故口渴多饮，不能化气摄水于下元，故小便 频多；不能温煦脾胃，水谷精微不得蒸腾、敷布至身脏腑组织，精微物质从小便排出于下，故多食善饥、尿中有糖份，且形体羸瘦。因此，《石室秘箓》说：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同也。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下三消也。”我治糖尿病常宗仲景用肾气丸之法度，以七分阳药温补肾气，三分阴药滋补阴血，以此引阴入阳。方中桂、附、仙灵脾犹如釜底加薪，使下焦肾中之火蒸腾水之精气于上焦；黄芪助附、桂升阳益气，统摄气化；若肺金清肃，如云开雨降，则水精四布，五经并行。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳。”故伍以熟地、山药等滋填肾精，既可潜纳肾阳，又可监制阳药过于湿燥，二药敛阴毓阳，相得益彰。鸡内金助脾胃强健，转化饮食物中糖汁为津液。诸药全用，共奏助阳益气、蒸津、摄 水之功。
北京著名中医施今墨先生用黄芪配山药补益脾肾降尿糖；用玄参配苍术滋肾健脾降血糖的经验，使我很受启发，并从中得到借鉴。本人在处方遣药时亦常将这两组对药随机配伍使用，经临床印证，对控制尿糖和降低血糖，确有良好疗效。 明理之人，必能得用。
有1-2年未复发就更有价值了.
在我的退热药中从来没用过附子,因我无用附子之专长.但古今中医不乏用附子退烧获取奇效的. 治糖尿病大多以阴虚为主论治.辅以阳药,往往事半功倍.糖尿病早期容易治愈,中晚期很难治愈.邱祖萍先生25天中药能让患者尿糖转为阴,实属奇迹.但随访半年未发还不足以言治愈。有1-2年未复发就更有价值了.
xww2006-1-4 灭火容易存火难。 我觉得糖尿病人，开始烦渴，消谷善饥，用白虎加参汤比较适合呀 我觉得 邱祖萍专家 运用 附子，运用温药的手法，才是真正的辩证施治，运用得非常灵活对证，抓住了 附子温药的特性：通经行阳，引火归元！---施用寒凉药时,更需温药扶助正气、通经行阳以开道---也就是阴阳互助，生化无穷！
而并非一味的使用附子温药，而是看时机辨症状的灵活的运用！
易道先生言之有理:"阴阳互助",治病之大道也
易道先生言之有理:"阴阳互助",治病之大道也,轻重缓急灵活变通,既要靠辨证又要靠辨症. 邱祖萍先生25天中药能让患者尿糖转为阴,实属奇迹.但随访半年未发还不足以言治愈。有1-2年未复发就更有价值了.
xww 2006-1-5 好帖子! 好贴
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