中医坐堂的"堵"与"疏" 推广尚待配套措施
坐堂行医是我国中医药文化独具特色的传统，已具有1000多年的历史。进入21世纪，由于种种原因， 坐堂行医被明令禁止，但是在现实中坐堂行医照样是禁而不止。为了构建符合中医药特点的中医药服务体系，2007年10月，国家中医药管理局和卫生部联合下发文件，决定在全国9个省市开展恢复坐堂医试点。现在，试点工作已进入总结阶段。中医坐堂是否适应新形势？在群众中的口碑如何？这一“前厅看病，后堂抓药”的古老传统能否得以重新恢复甚至在全国推开？
1 中医坐堂源于医圣张仲景
每个月的农历初一，地处医圣张仲景故居河南南阳的仲景堂，都要效仿医圣当年坐堂行医时的做法，向群众免费施药。每次施药600人份，已坚持了10多年。每到此时，许多群众都会头天晚上就拿着小板凳前来排队，虽然他们并不见得马上就需要这些治疗腹泻、胃疼、感冒等常见病的“小药”。
走进500平方米大小、古香古色的仲景堂，首先映入眼帘的是对面墙上的大字楹联：“名城名堂凭名医名药立名号，圣世圣业尊圣训圣范传圣风”。大厅里摆放着12张仿古方桌，条凳上一边坐着医生，一边坐着病人。不用挂号，病人可直奔自己信得过的中医，看完病就可在厅内的药房抓药。据仲景堂医院院长王若愚介绍，每天来这个门诊部看病的患者都在250人次以上。门诊部只备中药，饮片多达900余种，每月销售量高达5吨多。 “尽管管理部门对坐堂行医颇有微词，但我知道，群众需要这种简便验廉、人性化的行医方式！”王若愚也挺固执，他不想把门诊部中规中矩地隔成一块一块，再让患者一次次地换地方排队等候。其实，在全国像仲景堂这样的行医方式和王若愚这样的经营者不在少数。
被王若愚等传统派“顽固”坚持的坐堂行医是何时、怎样形成的呢？相传，被称为医圣的张仲景在汉末做长沙太守期间，正值瘟疫流行，求他诊病的群众络绎不绝。为方便劳苦大众，每月初一和十五，他干脆把府衙大堂当成诊病场所，而且看病分文不取，开创了“名医坐大堂”的先例，被后人传为千古佳话。为纪念张仲景的医德和医术，后人逐渐把中药店都冠以“某某堂”之名，把坐在药铺里诊病的医师称为“坐堂医”。迄今，我国一些老字号的中药店仍以“堂”相称，像同仁堂、济生堂、长春堂等。不少有名的药店后来又演变发展为现代化的中药制药企业，像北京的同仁堂、天津的达仁堂、杭州的胡庆馀堂等，至今仍带着我国优秀传统文化的特色，名扬四海，经久不衰。
但是，在近数十年我国进入市场经济的最初阶段，由于盲目追求利益的最大化、价值观念的混乱以及管理上的滞后和缺位，中医坐堂行医在一些地方也被蒙上了铜臭。“当时坐堂医水平参差不齐，甚至有的人根本不是医生，而且借机会高价推销药品和保健食品，甚至推销医疗器械，以后又演化到出现‘药托’，坑骗群众等。医疗质量无法保证，医患纠纷时有发生，群众告状信不少。对坐堂医的监管涉及多个部门，中医管理部门只能管非法行医，无权管药店，屡查屡犯现象严重，管理上难度很大。”北京市中医管理局局长赵静介绍说。
2001年，为保障群众健康的合法权益，原国家医药管理局等有关部门联合下发了《关于严禁在药品零售企业中非法开展医疗活动的通知》，明令禁止以坐堂医等名义在药店内非法开展医疗活动。坐堂行医就此退出历史舞台。
2 深圳率先重拾传统
当记者问到为什么深圳市2007年要在全国率先恢复坐堂医时，深圳市卫生局中医处处长廖利平这样回答：“如果你生小病想看中医，或想找中医调理，面对同样的正规中医，你是想到大医院排长队挂号、候诊、交费、抓药，还是想到药店享受一对一的简便服务？”答案当然不言而喻。
同时，深圳市中医资源又很匮乏，无论是每万人口中医人数还是中医床位数，缺口都很大。为吸引中医人才，满足群众对中医的需求，2007年该市出台了中药店开设坐堂医的相关文件，成为全国第一个将坐堂医合法化的城市。
一位刚从和顺堂中药店坐堂医处看完病，提着好几包药的中年女士对记者说：“最近深圳感冒流行，我也嗓子疼，医院人满为患，要想去看个病没有半天不行。这家中药店就在我家楼下，看病很方便，连假都不用请，而且是有职称的中医师坐堂，态度特好，抓药也比医院便宜。以后再有个小灾小病，我就在这儿看了！”
据介绍，为防止出现非法行医、推销药品等群众深恶痛绝的问题，深圳市对坐堂医的管理非常严格。该市规定，只有符合医疗机构“放心中药房”二期标准，在中医药行政和分级管理、中药采购、中药库房管理、中药调剂、煎药等7个方面达标的中药店，才具有申请开设坐堂医的资格，同时经营中药、西药的药店或西药店不允许申请。在人员准入上，只有中医药专业，具有大学学历、主任医师职称者，才可在中药店坐堂行医。在诊疗上，坐堂医只能开具中成药、中药饮片以及使用针灸、按摩、推拿、整脊等中医手段为患者治疗，不能开化验单、检查单或西药。
“从目前全市8家获得坐堂医试点资质的中药店来看，由于政策及管理得当，从制度上堵住了以往造成弊端的种种缺口，坐堂医这种形式不仅群众欢迎、药店欢迎，也扩大了中医药的影响力，弘扬了我国中医药传统文化。现在全国推行中医坐堂诊所试点工作，也是基于深圳试点地区已有的良好反响。”廖利平说。
3 南昌试点降低了价格门槛
管理上的日趋成熟，群众对人性化行医方式的渴望，使古老的中医坐堂被重新提上了日程。在全国9个坐堂医试点地区之一的南昌市，记者走访了卫生部门的管理者、药店的经营者、坐堂医和患者、消费者。
汇仁堂药店是家颇具规模、可经营中西两类药品的医保定点药店。在坐堂医诊室里，记者见到了正给患者看病的59岁的宗医师。她是中医副主任医师，已从某县医院退休。她告诉记者：“开业才4个月，群众还不知道药店看病也是合法的，来咨询的多、看病的少，一天没几个病人，但人数月月见长，我有信心！”
记者看到，带方来抓药的人在大厅里排成了长龙。
“这儿的药全、便宜，还能报销，抓10服以上的药，煎药不要钱。”一位老者说。
“您在这儿看过中医吗？”记者问。
“没有，就咨询过。这儿的医生有大医院水平高吗？”老人还有点疑惑和不放心。
据南昌市卫生局总结，该市从2007年10月起，在东湖区和西湖区两个零售药店多、人口密集的城区，先行药店坐堂医试点。按照国家中医药管理局的规定，现在的坐堂医已不是原先意义上的直接在药店行医，而是要先申请在药店成立坐堂医诊所，同时还必须具备不少必要条件。如诊所要具有《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》和营业执照，有独立的、不少于50平方米的中药饮片营业区，饮片品种不少于400种；坐堂医必须是取得中医执业医师资格后从事5年以上临床工作的中医工作者，必须已在坐堂医诊所注册。而且，坐堂医只允许开汤药，不允许开中成药等。为了使试点工作按规定顺利进行，南昌市卫生局决定对中医坐堂医诊所的申办公开招标，并在南昌卫生信息网上进行公示，在多家媒体上进行了宣传。对此，各中西药店的积极性都很高，咨询电话络绎不绝。经过严格筛选，汇仁堂药店等5家药店中标。这些药店多是资本规模较大、声誉较好的药品集团企业。
东湖区卫生局分管此项工作的吴炜科长说：“我区有3家药店中标，卫生局仅用半个月就给他们颁发了医疗机构许可证，以后又经常电话检查或上门抽查，但都没有出现过以前所担心的开大处方、误导患者等违规现象。通过4个多月的试点，坐堂医已免费接受医疗咨询4880人次；接诊病人1660人次；提供按摩188人次；开展针灸135人次；开具中药处方2000余张，每张处方8元～12元；就诊病人一律免收挂号费和诊疗费。可以说，坐堂医的重开虽然时间不长，但已大大降低了医疗服务的价格门槛。”
位于全国连锁药店前十名的开心人大药房经理汤先生对“争来”的坐堂医诊所有喜有忧：“带动销售是肯定的，但远不如预期。如进行成本核算，现在还难说赚钱，可起码人气提升了。相信随着群众的逐渐了解和认可，这一问题能够解决。但关键是高薪也请不来名老中医，医疗资源被牢牢把握在医院手里了。没有名医，号召力以及坐堂医的意义将大打折扣。”
4 北京坐堂行医基本没断过
其实，在药店里行医看病这种所谓坐堂医的形式，由于有市场需求，就是在被禁期间也一直存在，有的是“黑”着干，打一枪换一个地方；有的是以合法的某某药店中医门诊部或诊所的名义，并经过了卫生管理部门的批准。
北京同仁堂某中医门诊部紧挨着同仁堂药店，“一套班子两块牌子”，“进这门看病，入那门抓药”。门诊部张主任介绍，虽然是同仁堂的“买卖”，但完全是按门诊部的规模设计申报和获准，门诊部装备有心电图、 B超以及生化检验等现代化设备。候诊室的墙上张贴着可供病人选择的医生的介绍，医生大多数是主任医师以上的专家，其中不乏一周内在数家中医门诊部频频露面的“老面孔”。已是下午该病人少的钟点了，但候诊室里仍有10多个病人在等候。“群众信得过同仁堂的金字招牌，再加上有老中医坐诊，能有针对性地指导病人看病吃药，明显带动了药店的销售。同仁堂的药价虽比医院贵点，平均一服药大概20元，但每天的方子也有2500来张，还进了医保，我们属于非营利性医疗机构。可以说，门诊部和药店是相辅相成、相互促进的。”张主任说。
坐落在西单繁华区的金象大药店是一家西药店，设立坐堂医已经10年。在药店二楼的墙上，悬挂着金象诊所中医门诊的证书，还有二三十位应诊中医的照片及特长介绍，其明码标价的挂号费是30元。一位从北京某大医院退休、鬓发苍白的中医介绍，在这里坐诊的多是本市退休的中医，主任医师、副主任医师都有，主治医较少。他说：“群众在这儿看病最大的好处是能挂上老专家的号，医生也看得认真，看一位病人用二三十分钟的都有。不像在大医院，医生一上午要看30多位病人，患者排队挂号、候诊得好几个小时。现在，我每月都能看好几百位病人。像中医皮科，病人还有挂不上号的时候呢！”一位男孩的父亲接茬说：“我是为正上初中的儿子来挂号的。他长了一脸的青春痘，老说忙，没时间看病。他妈心疼他，让我趁孩子周日没课，到家门口的药店挂号来了。中医坐堂还真是方便、灵活！”
北京市中医管理局局长赵静说：“北京市这次不是试点地区，但我们还是有些想法的。以前由于对中医坐堂看法不一，再加上管理也有疏漏，问题很多。北京市前几年依据法律出台了有关管理方法，中医在药店坐堂，从机构的审批、配置的标准、人员的资质和准入，都必须照‘诊所’或‘中医门诊部’管理，所以这些年来中医坐堂没断过，而且一直风平浪静。现在国家中医药管理局的试点办法与北京市有相同之处，说白了也就是诊所设在药店里，不同之处是不让开中成药了。”
5 “抓中成药谁给我辨证”
说到新规定“坐堂医不准开中成药”，从病人到医生一片不解之声。在金象大药房出诊的中医专家李老说：“中医不让开中成药，什么‘医’才能开？中成药也有辨证论治的问题啊，离了中医能行吗？总不能让病人看着说明书自己买吧，管理部门不就是怕医生为了钱帮着企业卖药吗？其实，真正愿意给企业推销药的中医不多，再加上管理严格了，应该不成问题的。”
在某药店的中成药区，偶有小恙的记者看着花花绿绿的药瓶、深奥难懂的中成药说明书发了愁：“心脉瘀阻”、“胸痹心痛”、“热毒袭肺”、“通脉活络”、“健脾燥湿”、“疏风散寒”、“清瘟解毒”、“宣肺泄热”……这些拗口的陌生名词有几个人能看懂？没有医生指导，在药店自己买中成药，会不会对病人造成伤害？
为了测试中成药需不需要处方以及售货员会不会给消费者指点，记者想起一种治心脏病的中成药，随口问售货员：“有通心络吗？”“有，要几盒？”她边说边往外拿药，根本不问病人属于哪种病症，哪种证型，这种药符合不符合病人的体质。“治心脏病的药也不用处方吗？”“不用。”记者不禁疑惑了：中成药可以这样随随便便卖，随随便便吃吗？不经过中医师辨证难道不会出现副作用？大概与记者有同样想法的人不在少数，一会儿工夫，记者就看到几位顾客在中成药自选货架前拿着几个药盒翻来覆去地看，最后还是放下走了。“怎么不买了？”记者追上去问。“看不懂，不敢买，还是问清楚了再说吧！”有的顾客干脆改买了西药。
南昌的一位坐堂医强调，开具中成药也离不开辨证施治。比如最常见的感冒，初起时多是风寒感冒，应该用药将其发散出来，但大多数病人都自作主张吃板蓝根，把该散出来的寒给压下去了，病人反而会发热，好几天病才能好。其实感冒初起时，应服发汗、疏风、散寒的中成药午时茶，仅服一到两天药，病就会好，因为对了证。而这些专业知识，如没有医生的指导，群众是不可能掌握的，靠看药品说明书也未必能解决问题。
最显而易见的是，中医知识对现代人来说太深奥、太遥远了。由于中成药的说明书又一直强调“符合中医药自身的特点”，弄得群众看了那些生僻的词就眼晕，离不开、也只能依靠中医师的指点，这无形中限制了中药的普遍应用。看来，坐堂医不能开中成药确实值得商榷。
6 坐堂医推广尚待配套措施
可以说，中医坐堂既是老事物，又是新事物。在现代条件下，如何做到既让这种群众喜闻乐见的传统医疗服务形式为患者造福，又不让曾经普遍发生过的种种弊端贻害百姓，并逐渐使其更加完善、合理，能像预期的那样在全国顺利推开，无疑是摆在管理者面前的一道待解难题。
记者在调查中发现，目前还有不少问题尚待解决，尤其是政策需要协调和明确。首先，有些管理部门对重新恢复坐堂医有怨言，有畏难情绪。试点省一位不愿透露姓名的公务员抱怨：“原先坐堂医市场多混乱呀，群众反映那么强烈。现在费了好大劲儿刚刚管好，又要重新放开，我们在管理上真是为难。而且，坐堂医诊所算什么性质，营利还是非营利？目前都没有界定清楚，群众最关心的医保报销政策等问题也需要解决，在管理上与药监部门原有分工上的矛盾也需要协调。另外，今后的监管也是一大块工作，必须与药监、卫生、工商、公安等部门联手。比如从技术上，中药方子开得是否合理？是不是违规的‘大处方’？这些问题很复杂，得有明确界定。而现在中医管理部门人手少、工作多，真是很难顾得过来。”
试点地区的南昌市东湖区卫生局副局长周玲娟，根据本区4个多月的实践，总结了中医坐堂的现存问题及不足。由于坐堂医开展时间尚短，群众的知晓率较低，对药店既看病又卖药以及坐堂医缺乏了解和信任，导致咨询的多、就诊的少；坐堂医诊所的中医技术服务无法提供发票，零售药店只有营业性税务发票，而没有可供医保报销的财政性发票，影响了医保患者的就诊；虽然坐堂医试点的有关新政策允许中医师在中医坐堂医诊所作为第二执业地点注册，但在试点过程中发现，名老中医由于“碍于面子”而不愿在坐堂医诊所进行注册。
说到坐堂医诊所聘请名老中医问题时，开心人大药房经理汤先生一肚子苦水：“刚知道药店办坐堂医诊所试点时，我们这家由外商投资的集团公司积极性很高，专门多次开会研究此事，并划出了财务专项经费，真是志在必得。为了请到名老中医，我们发动全部关系去找，公司老板也亲自出马。好不容易找到了一个退休的名中医，人家又觉得在药店坐堂名声不好听。最后劝得总算答应来了，但他所在单位说什么也不给盖章，说医院已经返聘他，担心他会把病人带走。没有章，管理部门就不给办手续，生生把这事给耽误了！”汤先生由此下结论，当前对医疗人才资源的配置和流通极不合理，优秀人才都集中在大医院，“这种现状必须改变！”
但事物也有另一方面：不少地区对中医人员的流动行医放任自流，对《医师法》中关于异地行医的规定置若罔闻。许多退了休的老中医每周到数个医疗点看门诊，既不注册，也不与原单位打招呼，甚至有仍在职的医院业务骨干也这样偷偷摸摸地干。这种现象在全国都很普遍。诚然，中医确有提着葫芦云游四方行医的历史传统，近年来也已有人大代表和政协委员提出“中医应不受执业地点限制，大力鼓励中医下基层和社区”的提案，但毕竟目前有关禁止包括中医在内的异地行医的法规依然有效，应诊药店坐堂医也不能突破“作为第二执业地点注册”的法规底线。
作为药店坐堂医试点单位代表，汤先生还有一个很大的顾虑：试点结束后，坐堂医势必在全国推开，届时如果一哄而上，鱼龙混杂，管理再跟不上的话，很可能砸了坐堂医的牌子，已经投入很大人力、物力的原试点药店也必然受到冲击。他呼吁一定要提高药店设置坐堂医诊所的门槛，认真考察药店历来的诚信度、规模、经营情况等。
坐堂医试点结束后会在全国推开吗？将在多大范围内推开？尽管目前还无明确信息，但作为卫生管理部门的领导，周玲娟已开始担忧：遍地开花的药店坐堂医会不会影响到公立中医院的正常运转？会不会引发医院与药店的对立？
自古以来，对难以解决的问题是“堵”还是“疏”就是一对矛盾，也蕴含着深刻的哲理。重拾中医坐堂传统也不例外。但是，可以肯定地说，发挥坐堂医作用符合群众的需要，也适应了社会呼唤人性化医疗模式的需要。因此，处理好其中“堵”与“疏”的关系不可小视，它既需要智慧，更需要实践。
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