論引火歸原－李可學術思想探討
作者：孙其新引火歸原是用溫藥治療龍火上燔的一種方法，屬於從治法。王冰在《內經》“甚者從之”句下注解中指出：“病之大甚者，猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔。不知其性，以水濕折之，適足以光焰詣天，物窮方止矣。識其性者，反常其理，以火逐之，則燔灼自消，焰光扑滅”。明清溫補醫家根据上述理論，將引火歸原廣泛用於臨床。但由於“离原之火”理論上的不確定，造成了諸多認識上的混亂，不少醫家陷於相互矛盾之中。如既稱陰虛之火，又稱陽虛之火；既指有根之火，又指無根之火；既包括格陽，又涵蓋戴陽。李可對引火歸原治療，喜用傅青主之引火湯，其原方組成為熟地90g，巴戟、天麥冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治陰虛乳蛾。現根据其醫案40餘則，整理出以下有關內容。
l.水淺不養龍、龍火离位上奔
李可認為，腎為先天之本，內寄命門之火，為水火之臟。腎中水火，共處一宅。水火相抱，明平陽密。水足則火藏於下，溫煦臟腑，統領一身氣化，是為健康無病。若因外感內傷，致水虧於下，則火失其制，古人喻為火淺不養龍，於是离位上奔（240頁）。下面看一則水淺不養龍案。
血管神經性頭痛﹕李某，女，38歲。患者因劇烈右偏頭痛7日入院，診為血管神經性頭痛，經用安絡痛、當歸注射液穴位封閉不能控制，邀李氏會診。自冬至近1個月以來，每到太陽出山便覺有熱流上攻頭面，面赤如醉，轟熱難忍。一周前拂曉，突覺熱流攻衝不止，右下頜角突然如電擊、火灼，陣陣劇痛竄至右太陽，約3－5分鐘發作1次。每日如此反覆發作10餘次，5時痛起，日中痛劇，下午5時漸松，太陽落山痛止，入夜則如常人。便燥口干，雙膝獨冷，夜難成寐。脈洪大而虛，舌光紅無苔。脈證合參，當屬腎陰虧損，陰不抱陽，水淺不養龍，故龍雷之火上奔無制。陰虛之患，寅末日將出而病，日中陽氣大盛，故病重。日落陽氣衰，得天時之助而暫癒。入夜陰氣漸充，故如常人。法宜大劑滋水，導龍歸海，引火歸原，佐人酸甘柔肝緩急：熟地90g，巴朝、天麥冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，葛根60g。二診：藥進3劑，當天熱流攻衝之勢大緩，次日轟熱止而痛亦止。偶於下午2-3時有短暫發作，脈斂，面色轉淡，舌上生出薄白苔，帶原方3劑出院。追訪3年未復發（239頁）。
按﹕龍雷之火，顧名思義，是形容它產生於頃刻之間。突然而來。中醫認為，肝腎同源，腎水既虧，肝失滋榮，勢必隨腎中龍火上燔，而成燎原之勢。證見日出便熱流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火湯壯水，芍藥甘草湯緩急柔肝，3劑而解。
2.水寒不藏龍無根之火上抗
李可認為，腎水寒於下，逼真火浮游於上，亦可致成火不歸原之證（241頁）。下面看一則水寒不藏龍案。
齒衄﹕王某，男，44歲。腹瀉日3-5次，月餘不癒。近1周來，上下牙齦出血，紅腫如柿色。舌紅少苔，脈細肢涼，雙膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感氣怯身軟。證由泄瀉日久，中陽大傷，脾失統血之能，且下焦腎氣虛寒已露，火不歸原。擬四君補脾，三仙炭止血，七味益腎，骨碎補、肉桂引火歸原、党參、焦朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山藥、山萸肉各30g，五味子、澤瀉各10g，骨碎補12g，肉桂沖服3g。二診：6劑後瀉止，牙齦腫斂，出血亦止。原方守服3劑善後（297頁）。
按﹕此案牙齦出血，紅腫如柿色，舌紅少苔，脈細肢涼，膝冷腰困，證屬腎氣虛寒，無根之火上擾。李氏喜用引火湯加肉桂，溫臟斂陽。但本例病人，脾虛泄瀉，中陽大傷，故改為四君補脾，七味益腎，骨碎補、肉桂引火歸原。
3.陰盛格陽浮陽上越
所謂格陽證，是指陰寒內盛而格陽於外；戴陽證，是陰寒下盛而格陽於上。《傷寒論》中的通脈四逆湯證。白通加豬膽汁湯證，便是格陽、戴陽之明證。二者均為上熱下寒證，與龍雷之火有相近之處，故不少醫家把格陽、戴陽之治法稱為“引火歸原”。李可也有這方面案例，例如：
陰盛格陽﹕趙某，女，29歲。因無故頭面陣陣發熱，服升陽散火湯1劑，變為心悸，氣喘，自汗，頭面轟熱不止，面色嫩紅，煩躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脈微細而急，120次/分。本屬陰盛格陽，誤作上焦郁火而投升散之劑，致有此變。幸在壯年，未致亡陽暴脫。予白通加人尿豬膽汁湯，破陰通陽為治。附子、干姜各30g，蔥白3節，童便、豬膽汁各1杯對入，2劑。次日來告，上藥服1劑，心悸喘汗均止，足膝已熱，月餘之轟熱證亦罷。本病病機為下焦陰寒獨盛，格拒真陽不能回歸宅窟而浮越於上，故見種種上熱假象。以自通湯破陰通陽，因有假熱在上，以人尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之陽歸於下焦而病癒（187頁）。
按﹕李氏在本案中指出，因有假熱在上，以人尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之陽歸於下焦。“引浮越之陽歸於下焦”實際就是“引火歸原”。
肺結核合併肺心病（戴陽危證）英某，女，68歲。傳染科住院病人，診斷：肺結核；肺氣腫合併急性感染。經抗結核、抗菌治療無效，請中醫協治。李氏診見雙頰艷若桃花，雙目神采外露，發熱煩躁，咳喘月餘。盜汗，渴喜熱飲，雙膝極冷，心動神搖，六脈細數無倫，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，腎元久虛，复加久病耗傷，過服清熱涼劑，致成上盛下虛戴陽格局，有欲脫之虞。急急固腎斂肝，引火歸原，納氣歸根為治：山萸肉90g，紅參（另炖）15g，龍牡、白芍各309，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上藥連服3劑，脫險，出院回家調養（23頁）。
按﹕此戴陽為下元虛極，真陽不能下守，浮游於上，陰盛格陽之危候。又因過用秦荒鱉甲之類，開破肝氣，致肝虛不斂。故用參附龍牡救逆湯合來复湯（山萸肉90g，紅參15g，龍牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固攝下焦。溫納浮陽，重用山萸肉斂肝固脫（23頁）。
4.八脈失養衝脈上攻
李可認為，奇經八脈病有兩大特點，一是久治不癒的“頻發痼疾”；二是“定時發作”類病證。經方桂枝加桂湯是治療奔豚症（衝脈病變）的特效療法（194頁）。因奇經八脈病有定時發作和衝脈上攻等特點，與龍火上奔有相近之處，故在此舉例證之：
奇經頻發痼疾﹕趙某，女，45歲。1周前晚8時，忽覺舌根部如電擊樣麻辣，抽搐，口不能言，繼而雙腿從踝部以上，震顫抖動不止，寒戰嘎齒，不能自制，10餘分鐘後漸止。此後，每晚8時，準時發病。心蕩神搖，恐懼殊甚。脈急而細，120次/分。舌紅。口渴喜熱飲。西醫診為癔病，用藥3日不能控制，請李可診治。詢知患者5年前暴崩幾死，久病耗傷，損及於腎，腎陽虛不主溫煦，寒由內生。腎之經脈絡舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐；腎在變動為“栗”，在志為恐，故震顫抖動，無故恐懼；腎精不充，血海空虛，八脈失養，故有此變。予溫氏奔豚湯（附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙草），重用附子50g、油挂10g，壯命門之火，加茂歸阿膠益氣養血，龜鹿膠填充八脈，龍牡磁石攝納上下而定志。煎取濃汁300毫升，於每晚7時病發前1小時頓服。藥進1劑，發作停止，3劑後痊癒，予培元固本散1料治本（386頁）。
按﹕本案每晚8時準時發病，雙腿震顫，舌根麻辣，寒戰嘎齒，不能自制。證由5年前暴崩欲死，損及於腎，八脈失養。故以溫氏奔豚湯壯命門之火，龜鹿膠填充八脈，茂歸阿膠益氣養血，3劑而癒。
5火不歸原證的特點李可認為，龍雷之火是臟腑內生虛火，與六淫外感實火大不相同。龍火上奔，多見種種上熱見證，如頭痛、頭暈、耳痛、齒浮、齒他目赤如鳩、面赤如醉、心悸暴喘，耳嗚如潮、口舌生瘡。咽痛如灼等（240頁）。現根据其醫案，歸納以下內容：
5.l火不歸原發病特點
龍火上潘有兩大特點：1).交節病作。遇陽則動。李可指出，龍雷之火隨陰陽盛衰之年節律、日節律演變，如冬至陽生則病，春令陽升轉重，夏至陰生漸緩；日出病作，日中病甚，日落病緩，人夜自癒（240頁）。如“鼻衄奇案”，病發冬至時節，清晨4時突然鼻衄出血（279頁）。2).來勢暴急。頃刻突變。李可說，龍火上燔往往來勢暴急跋扈，如迅雷閃電，頃刻突變（241頁）。如“白塞氏綜合症案”，其口腔。外陰潰瘍，每逢冬至當日立刻發病，一兩分鐘即令人不能忍耐（291頁）。
5.2火不歸原證候特點
可以這樣概括：頭面五官赤痛衄，上熱下寒熱上攻，尿多不渴膝獨冷，舌紅無苔脈大洪。分述如下：1).頭面五官赤痛帆：證見頭痛、頭暈。面赤如醉、耳鳴如潮、鼻咽、咽痛如灼、舌呶。口舌生瘡，齒痛。齒浮。目赤如鳩、白睛溢血。心悸暴喘等（241頁）。2).上熱下寒熱上攻：熱勢轟轟，或由腳底，或由臍下，上攻頭面，按火不歸原治速效。外感無此現象，誤用苦寒直折則危（241頁）。3).尿多不渴膝獨冷：下寒常見膝冷、尿多不渴，還見腰困。足膝軟弱等腎虛之證。全書火不歸原案約20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。從中可見“膝冷”在辨證中的重要位置。筆者還注意到“膝冷”有輕重之別，輕者為自覺膝冷，重則膝捫如冰（280頁），或足膝捫之如冰（288頁）。4).舌紅無苔脈大洪：全書火不歸原案，舌紅無苔者12人，脈洪、或大、或洪大者12人。故此舌脈應為龍火上燔的指證。
6.火不歸原分型論治
6.1火不歸原基本型
李可把火不歸原分為兩個基本證型：水淺不養龍，陰虛於下，則火失其制而离位上奔；水寒不藏龍，逼真火浮游於上，致成火不歸原之證。病機既明，當用“甚者從之”之法。水虧者，以引火湯壯水斂火，導龍歸海；水寒者，以引火湯加油桂飯丸先吞，溫臟斂陽、引火歸原（241頁）。筆者理解，水寒不藏龍是在水淺不養龍基礎上發展的，其主要指證是雙膝冷甚（363頁），它不是實寒、陰證，而是虛寒、陰損及陽。如“齒衄案”，李氏明確指出是下焦腎氣虛寒已露，用七味地黃益腎，骨碎補。油挂引火歸原（297頁）；“虛寒性糖尿病案”，陰虛於下，水淺不養龍雷，故目赤轟熱；陰損及陽，命火衰微而津液不能上達，故飲多；腎失統束而膀脫失約，故尿多。治以引火湯加肉桂、山萸肉、紅參、胡桃等滋陰助陽、引火歸原（55頁）。明清醫家多用七味都氣丸、七味地黃丸治水虧者，用八味地黃丸治水寒者。而李可卻喜用引火湯加肉桂，其原因何在？筆者分析：1).引火湯乃滋陰大劑，熟地用至90克，力量專一，取效甚捷。如癌證化療、放療損傷腎陰，而見頭面升火之火不歸原證，引火湯兩劑必退（363頁）。2).引火歸原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“陰中求陽”之意。其中肉桂米丸先吞，取於烏梅丸之法，專用於下焦痼疾，最宜深究。
6.2火不歸原變通型
對於火不歸原兼脾虛泄瀉者，用引火湯易增加腹瀉，故李氏改用四君子合腎四味變通。詳見下面案例。
復發性口腔潰瘍﹕燕某，女，29歲。口舌生瘡6年，1月數發，時癒時作。近1月來，因流產後恣食瓜果生冷，复因暑熱，夜睡不關電扇，門窗大開，又遭風寒外襲，遂致身痛嘔逆，食少便稀。外感癒後，口舌於今晨突發白色丘疹一圈，灼痛不可忍。脈細弱，舌淡欠華，面色萎黃，腰困膝軟，此屬腎虛脾寒虛火上做《證治准繩》治此類口瘡，用四君七味（六味加肉桂）合方加玄參、細辛，極效。但本例病人，脾胃氣弱殊甚，寒涼滋膩不可沾唇，變通如下：紅參（另炖）10g，焦白朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、細辛各10g，油桂1.5g（飯丸先吞），腎四味各15g，3劑。二診：諸證均癒。予補中益氣湯加腎四味（枸杞子、菟絲子、補骨脂、仙靈脾）、胎盤粉5克（沖），10劑，培元固本，以杜再發（286頁）。
按﹕此方為四君理中湯培土斂火，腎四味、肉桂引火歸原，加細辛火郁發之。李氏凡遇火不歸原證而脾胃虛弱之病人，即投上述變通方，皆效。
7.引火歸原有狹廣二義
自明清以來，溫補派醫家在臨床上頻繁應用引火歸原法，用於陰虛、陽虛、陰盛、戴陽、格陽等，其方法有內服、外敷、噙含等，使得該理論有些泛化，造成諸多認識上的混亂。筆者認為，探討引火歸原的內涵與外延，應認清以下有關問題：
7.l上熱下寒之真假
為了說理方便，可把與引火歸原有關的上熱下寒證，分為真寒假熱和真寒真熱。上熱下寒之真寒假熱證，主要指格陽與戴陽，《傷寒論》中的通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯證，便是明證。上熱下寒之真寒真熱證，主要指龍雷之火，上熱與下寒俱真，皆為离位之火上移所致。
7.2上熱下寒之從治
引火歸原是根据《內經》“甚者從之”引申而來的。所以，認清上熱下寒之從治有哪幾種情況，也是必要的。水淺不養龍，用壯水斂火法，屬於“寒之而熱者取之陰”，為從治；水寒不藏龍，用溫臟斂陽法，屬於“熱因熱用”，為從治；格陽、戴陽證，用四逆輩破陰回陽，屬於“熱因熱用”，為從治；格陽、戴陽證，用四逆輩熱藥冷服、或加豬膽汁苦寒反佐，為反治之妙也。
7.3火不歸原證
火不歸原為病因病機，亦為證候；而引火歸原是治法。李可認為，水淺不養龍，陰虛於下，則火失其制而离位在奔；水寒不藏龍，逼真火浮游於上，致火不歸原之證（241頁）。他在這里明確提出“火不歸原”證候概念，即指水淺不養龍和水寒不藏龍。
7.4引火歸原法
筆者從李可之格陽、戴陽19例醫案中發現，他從不稱格陽、戴陽證為“火不歸原證”，但有3種情況稱格陽、戴陽證之治法為“引火歸原”，如“陰盛格陽案”用自通湯加人尿豬膽汁（187頁）；“咽痛寒證案”四逆湯熱藥冷服（298頁）；“急性盆腔炎戴陽案”用四逆湯加肉桂3克（115頁）等，便是明證。格陽、戴陽證，由於里寒太盛，熱藥常被格拒不納，所以要在熱藥中加入人尿豬膽汁苦寒反佐，或熱藥冷服，使同氣相求，引陽藥直入陰中，故稱之為引火歸原。至於四逆湯少佐肉桂的問題，還得從附子、肉桂的作用談起。李氏在“溫氏奔豚湯”一文中指出，溫氏奔豚湯由附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙草組成，是一首純陽益火、救困扶危妙方。原方無劑量，李可經驗：君藥附子，輕證溫養用10克，大病陽衰15-30克，危急重證、破陰救陽100-200克；肉桂平劑溫陽10克，火不歸原用小量3克米丸先吞等（372頁）。他在這里，只提肉桂為引火歸原，而不提附子，這是為甚麼？因為格陽、戴陽證已見浮陽上越的現象，遇火（熱藥）即飛。所以像四逆輩、附子類熱藥下去，欲飛的浮陽就飛得更快。如何把壯火劑通過上熱的關口，這是一個棘手的技巧問題。附子偏於陽氣，而肉桂獨入血分，故引火歸原只用肉桂，而不提附子。以肉桂為向導，3克米丸先吞，取其同氣相求，引浮游之假熱歸於下焦，然後再服四逆輩治本，就不存在格拒問題了。筆者還注意到，李可對由內傷而來的戴陽（即素陰虛，而病患戴陽），多用四逆輩少佐肉桂，或附子劑少佐肉桂，如“肺結核合併肺心病戴陽案”（23頁），“肺心病奇症案”（375頁），“急性盆腔炎寒證案”（115頁）等。
7.5引火歸原有狹廣二義
火不歸原證與引火歸原法，格陽、戴陽證與引火歸原法，既有聯系，又有區別。為了理清它們之間的關係，筆者根据李可之上述理論，提出引火歸原有狹廣二義：1).狹義引火歸原指火不歸原證，即水淺不養龍（陰不抱陽）與水寒不藏龍（陰損及陽）；2).廣義引火歸原除了火不歸原證，還涵蓋格陽、戴陽之熱藥冷服，或熱藥反佐苦寒，或熱藥少佐肉桂等。前者（陰不抱陽、陰損及陽）之引火歸原屬於治法，而後者（熱藥冷服、反佐苦寒、佐用肉桂）之引火歸原歸於技巧。如“咽痛寒症兼齒衄案”中指出四逆湯熱藥冷服，古人稱之為“偷渡上焦”，李可稱之為披上“冷”的偽裝，“騙”過咽喉一關，入胃則熱性緩緩發揮，引浮游之假熱歸於下焦病癒（290頁）。所謂“偷”、“騙”、“偽裝”等都是一個意思，即“巧詐法”。所以後者之引火歸原，可稱為巧詐法。3).格陽、戴陽證與引火歸原法：引火歸原是格陽、戴陽治法中的一部分，只有上述3種情況可稱為引火歸原法，其它如格陽、戴陽之“足心發熱案”（236頁）、重症呃逆案”（196頁）。“陽虛型高血壓案”等（383頁），李氏均不稱其為引火歸原法，其旨義當細心揣摩。
8.火不歸原的類證鑒別
火不歸原證與格陽、戴陽、奇經八脈證有相似之處，鑒別起來有一定的難度。筆者根据李可之火不歸原案20例，格陽、戴陽案16例，奇經八脈案5例，整理出以下鑒別要點：
8.l火不歸原與格陽、戴陽鑒別
要點﹕1).寒熱真假：火不歸原之上熱下寒俱真，格陽、戴陽為真寒假熱證。2).交節發病：二者均為交節發病，但火不歸原為遇陽則動，遇陰則靜；而格陽、戴陽為遇陰則動，遇陽則靜。如“足心發熱案”，日輕夜重（236頁）。3).暴急突變：火不歸原證，來熱暴急，頃刻突變；而格陽、戴陽證，雖屢誤治，卻無急變，詳見“咽痛寒症案”（298頁）。4).面色特徵：火不歸原之面赤如醉，即色紅鮮艷。如“倒經衄血案”（281頁）；格陽、戴陽之面赤如妝（亦稱艷如桃李、艷若涂丹），即面色嫩紅，如“抱兒癆案”（304頁）。其中“妝”字最耐尋味，已含有假象之義。5).附子用量：火不歸原之陰損及陽型，其附子為小劑，如“舌衄案”引火湯加附子10克（296頁）；而格陽、戴陽之附子，多為大劑（30克以上），如“重症呃逆案”之附子為30克（196頁）。
8.2火不歸原與奇經八脈證鑒別
要點﹕1).定時發作：奇經八脈痼疾，多為八脈皆虛，陰損及陽，肝腎陰寒夾衝脈上攻，故遇陰則動，遇陽則靜，如“奇經頻發痼疾案”每晚8時准時發病（386頁）。而火不歸原則正好相反，遇陽則動，遇陰則靜。2).病勢上攻：火不歸原為熱勢上攻，每自腳底、臍下而起；奇經八脈證為冷氣上衝咽喉，多從雙腳外側、臍下而起。3).附子用量：火不歸原之陰損及陽型，其附子為小劑；而奇經八脈之附子，多為大劑，如“奇經頻發痼疾案”3個病例中，附子均為30－50克（384頁）。下面看一則火不歸原鑒別案。
咽痛案症﹕王某，男，50歲。患咽干痛、口舌生瘡，用清心火。滋腎陰正治諸法，服藥60餘劑，六神丸、梅花點舌丹各1瓶，皆無效，漸漸食少、便稀、神倦，纏綿3月不癒。邀李可診治，詢知其症日輕夜重，不渴尿多，雙膝冷痛，脈沉細，舌淡潤。來勢緩，雖屢屢誤治，卻無急變。知非火不歸原證型。四末不溫，非極燙之水不喝，直斷為少陰真寒證。緣由少陰之脈循喉嚨，挾舌本。若腎宮寒極，逼其火浮游於上，則成上假熱、下真寒格局。宜與溫少陰、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2劑。二診：藥後諸證已減七八，原方續進2劑，痊癒（298頁）。
按﹕本案從寒熱真假、交節發病、暴急突變。附子用量等方面進行鑒別，層次井然，細致入微，不能不令人折服。
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