《伤寒论》去桂加白术汤方证解
作者：□ 李清峰 鲍艳举去桂加白术汤与桂枝附子汤同出于《伤寒论》第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。"对于本条的解析，历代医家认识不一，笔者认为理解本方证应从小便自利、本方证的实质和临床实践三方面来探讨。
“小便自利”当是小便频利
对“小便自利”的理解，是解读本条的关键。一些注家把小便自利视作小便正常，影响了对本条的理解。经方学家胡希恕先生通过多方研究，认为“小便自利”是小便频利。
《伤寒论》多处提到大便硬是由于小便利引起，如第105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以下之。若小便利者，大便当硬。”本条去桂加白术汤与28条桂枝去桂加茯苓白术汤道理相同，即同是外邪内饮见小便不利，去桂是因津亏不能再用桂枝发表，加苓术是因内饮不去而津液伤出现大便硬，显而易见小便自利是原有里饮的小便频利，再对比桂枝附子汤和去桂加白术汤方证则更清楚。
去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津伤
《伤寒论》第174条只是详细列举了桂枝附子汤的证，仲景仅用一个“若”字暗含了去桂加白术汤与桂枝附子汤相似，只是多了“小便自利”和“大便硬”，症见风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕不渴、脉浮虚而涩，同时又见大便硬、小便自利。桂枝附子汤与麻黄附子汤相类，是治疗单纯少阴病（即表阴病）的方子，少阴病出现了小便自利，主因是水饮内停，而“大便硬”是水饮内停，津液不能正常吸收，小便频利，津液亏损所致。因此，去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津液亏损。
仲景在《伤寒论》中反复强调，外邪里饮证不能单纯解表或单纯利饮，只能在解表的同时利饮，类似的方子还有小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散等。因本方证是少阴表证未解，同时又有津伤重，不但不能用麻黄发汗，连桂枝也不能用，只能用生姜微微发汗，生姜与附子合用能温阳解表，并加用利饮逐湿、补中生津且有润燥通便功能的白术。术、附为伍，不但逐湿痹，亦治小便频数。小便调，津液复，大便亦能通畅。
为了明白本方证，中日友好医院冯世纶教授指出了必须联系桂枝去桂加茯苓白术汤及真武汤一起解读，仲景在《伤寒论》中亦强调，当表不解而津液损伤较重时，不能再用桂枝解表，而要用性味温和的生姜解表。如第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”“服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，即太阳太阴合病，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用芍药缓其满痛；在解表的同时利饮因加茯苓白术是为定法。此外，《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”是说原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故见“汗出不解，其人仍发热”。仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒》第316条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表亦是用生姜，因病陷少阴故伍附子。可知真武汤方证属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。
本条与28条、真武汤条文皆属外邪内饮；不同者，真武汤方证为因汗多津伤甚，由表阳证陷于表阴证即少阴病，而桂枝去桂加茯苓白术汤方证的表仍为太阳病。治疗用药亦相类而不相同，相类者都在解表同时利饮，即用生姜解表，用苓、术利饮。不同的是，真武汤因表虚寒，治疗用生姜同时必用附子温阳强壮解表，而桂枝去桂加茯苓白术汤则只用生姜解表。而本条其风湿痹痛也是外邪内饮证，不过，由桂枝附子汤已知为少阴病，今又见大便硬和小便自利，可判定此外邪内饮又继发里津液虚而致大便硬，为少阴太阴合病，故治疗这种外邪内饮，仍需解表利饮，同时还要补中生津通便。因此解表不适宜再用桂枝，而用生姜、附子解少阴之表，而利饮加用有补中生津且有润燥通便功能的白术。
临床体会
便秘一证，六经辨证病位在里，但里证有阳证和阴证的区别，即阳明病和太阴病。笔者根据对第174条“大便硬”、“小便自利”的理解以及受胡希恕和冯世纶老师的影响，在临床上判断便秘为里虚寒无表证而为单纯的太阴病时，重用白术补中生津、润燥通便，常获奇效。如患者张某，女，17岁。主诉反复发作性呕吐3月余。患者3月前去南方打工，因水土不服，食纳减，食后约1～2小时即呕吐，腹部微痛，在当地医院行胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，予抑酸、增强胃动力药皆未效。刻下症见食纳差，勉强饮食后腹部微胀，1～2小时后呕吐，口干不欲饮，无口苦、口渴，乏力，大便干，3～5日一行，眠可，舌质淡，苔薄白，舌两侧齿痕明显，脉沉细。该患者食后腹胀呕吐，口干不欲饮，无口苦、口渴，辨证为胃虚有停饮的太阴病，大便干亦是属里虚寒津液虚之太阴病，舌质淡有齿痕、苔薄白、脉沉细亦为太阴病之证。予茯苓饮加减，重用白术补中生津、润燥通便。茯苓15g，苍术12g，白术18g，陈皮30g，枳实10g，党参10g，清半夏12g，生姜15g。3剂，水煎服。患者服药后，食纳较前好转，呕吐止，大便仍偏干，但1～2日一行，又继服上方3剂，食纳基本正常，呕吐未再发作，大便正常，质软成形，1～2日一行，余无不适。
因此，《伤寒论》第174条之“小便自利”当作小便频利讲，“大便硬”，当是津液亏虚所致，桂枝附子去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津伤，“去桂”不是因为无表证，主要是为了不更伤津液，仅用微微发汗的生姜以解表。
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