胡天成教授辨治小儿咳嗽经验拾萃
作者： 张朝德胡天成，男，56岁。现任成都中医药大学附属医院业务副院长、主任中医师、儿科教授、博士研究生导师，四川省名中医，享受政府特殊津贴；兼任四川省医药卫生国际交流促进会常务理事、四川省中医药学会常务理事及儿科专业委员会主任委员等职。从事中医内儿科临床工作30年，擅长治疗儿科常见多发的肺系和脾胃疾病，疗效显著。
导师胡天成系成都中医药大学附院儿科主任医师，出生于中医世家， 治学严谨，医术精湛，学验俱丰，尤擅小儿肺系疾病的诊治。笔者有幸跟师学习，获益颇多，今择导师辨治小儿咳嗽经验，介绍如下。1 详辨咳与嗽
咳嗽一症，临床常从寒热虚实论治。咳与嗽含义不同，与肺脾病变密切相关。《幼幼集成》指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有痰有声谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也”。临床上虽咳与嗽并见，但有偏重不同，导师除辨寒热虚实外，尚重视详辨咳与嗽孰轻孰重，分清脏腑病变主次。大抵咳嗽连声，频频发作，咳声清高，或咳时面红耳赤，或咳吐乳食，或咳引胸腹胁痛者，为咳重嗽轻，肺气伤为主。因肺气上逆尤甚，故治宜宣肺降逆， 佐以化痰止咳；若咳不连声，间或发作，咳声重浊，痰多易咯，或喉间痰鸣兼纳差者，为咳轻嗽重，肺气上逆较轻而以脾湿动为主，痰阻气道，肺失宣降为主要病机，治宜燥湿化痰，佐以宣肺降逆。若咳与嗽并重，则宣肺降逆，化痰止咳并举。
2 宣肺降逆为经
导师根据小儿生理病理特点及多年临床观察，认为小儿咳嗽以外感咳嗽为主，内伤咳嗽少见，实证多于虚证。盖肺为清虚之脏，主宣发肃降。小儿形气未充，肺脏尤娇，卫外不固，最易感邪。六淫为患，邪从口鼻而入，或从皮毛而受，均先犯肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。对小儿外感咳嗽的治疗，主张宣肺祛邪为先，肃降肺气为佐。表邪得解，肺得宣肃，咳嗽乃平。切忌见咳止咳，尤忌收涩。临床用药，宣肃并施。宣肺常选麻黄、桔梗，认为麻黄轻清上浮，宣泄气机，为宣肺第一要药，肃肺之品喜用葶苈子、苦杏仁、旋覆花等药。
3 化痰清热为纬
“无痰不成嗽”，可见咳嗽与痰密切相关。小儿稚阴稚阳之体，脾常不足，易为乳食所伤，脾失健运，水湿停聚，酿湿成痰，上贮于肺，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。感受外邪，内外相引，痰阻气道，肺失宣降，引发咳嗽，导师认为小儿咳嗽多有夹痰之特点。临床所谓干咳无痰者，非真无痰，乃肺燥乏津或热邪伤津，肺失濡润，痰粘难咯之故也。临证时，常合用化痰之药，选加胆南星、浮海石、川贝母、瓜蒌、法半夏等化痰之品。
鉴于小儿阳常有余而阴常不足之特点，小儿感邪之后，易于化热化火，虽感风寒，亦为时短暂，迅速入里化热，临床上以热证咳嗽居多，而典型的风寒之证甚少，即使有风寒表象，但见咽红肿痛，亦为寒包热之证。导师根据病情，常佐用疏风清热，或宣肺清热，或化痰清热或化湿清热之法以除热。
4 分型论治
导师根据小儿感邪之不同，体质之差异，结合小儿咳嗽多热证、多实证、多气逆、多夹痰的特点，临床上常分以下证型论治。
4.1 风热咳嗽 病之初起，症见咳嗽，痰不爽，发热，汗出，不恶寒，流清(浊)涕，口微渴，舌红、苔薄白，指纹紫等，证属风热轻证，治宜疏风清热，宣肺止咳，方选桑菊饮加减。口渴 甚者加天花粉；气粗似喘，热在气分者加石膏。若咳嗽连声，频频发作，呼吸急促，或咳甚则吐，或咳时面红耳赤，痰稠色黄，流浊涕，咽红，或大便干结，小便黄，舌红、苔薄白或黄，脉数，指纹紫滞，证属风热重症，治宜宣肺清热，降逆化痰，药用麻黄、苦杏仁、石膏、前胡、瓜蒌皮、射干、枇杷叶。兼高热者加青蒿；咽痛声嘶者加牛蒡子、蝉蜕；咳嗽剧烈、痰鸣气促甚者加浮海石、葶苈子；夹湿者加滑石；腹胀便秘者，轻则加槟榔、莱菔子，重则加枳实、大黄。
4.2 湿热咳嗽 以舌苔厚腻、咳声重浊、胸痞纳少、小便黄少、或伴发热午后尤甚为辨证要点。治宜清热化湿，轻宣肺痹，药用射干、枇杷叶、郁金、苇茎、薏苡仁、苦杏仁、黄芩、冬瓜子、滑石、瓜蒌皮等。咳甚似喘加葶苈子；痰多呕恶加陈皮、法半夏。
4.3 痰热咳嗽 以咳嗽喉间痰鸣， 或痰稠色黄或兼呕恶者为辨证要点。治宜清热化痰，宣肺降逆。痰重于热者，药用化橘红、法半夏、茯苓、紫苏子、黄芩、瓜蒌皮 、胆南星、冬瓜子。咳甚则以葶苈子易紫苏子；兼气紧者加炙麻黄。若热重于痰者，药用黄芩、栀子、知母、 桑白皮、瓜蒌子、浙贝母、麦冬、化橘红、茯苓、桔梗。痰黄稠者可加胆南星，兼呕恶者加竹茹。
4.4 燥热咳嗽 以干咳无痰或痰少而粘、甚则痰中带血、午后夜间咳嗽明显、口干渴、舌红、苔薄或少为主症，兼有类似风热表证者，选桑菊饮加麦冬、天花粉、瓜蒌皮等药；表证不显，燥热伤阴者，治宜润燥清热，化痰止咳，药用 天冬、麦冬、川贝母、知母、紫菀、百部、炙枇杷叶、炙白前、瓜蒌子。痰中带血者选加白茅根、侧柏炭、蒲黄炭。
5 病案举例
李某，女，5岁，1997年3月22日初诊。患儿2天前受凉后出现发热、咳嗽，经服药治疗疗效不显。诊见：咳嗽连声，频频发作，痰鸣气促，发热流涕，胃纳不佳，大便稀溏，小便黄，舌质微红、苔薄黄，脉浮数。查体：T 38.2℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。胸透：双肺纹理增粗；血WBC 7.2×109／L，N 0.42，L 0.58。西医诊断：急性支气管炎；中医诊断：咳嗽(风热重症)。治宜宣肺降逆，清热化痰。方选麻杏石甘汤加减。处方：麻黄、葶苈子、射干、苦杏仁、车前子各10 g，石膏30 g，黄芩、瓜蒌皮、前胡各 12 g，炙枇杷叶、青蒿各15 g，浮海石20 g。2剂，每天1剂， 水煎服。先浸泡30分钟再煎，头煎煮开10分钟，即先服用；二、三煎煮开15分钟，混匀分服，每天4次，每次100 ml。忌油腻、辛燥之品。药后热退，流涕减少，咳嗽气促明显减轻，痰鸣，纳差，大便成形。效不更方，守上方去青蒿、车前子，加胆南星6 g，苍耳子10 g，续服2剂。咳嗽痰鸣消失，唯胃纳欠佳，以五味异功散善后。
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