经济转型期的医患冲突和秩序重建
作者：庄一强随着中国从计划经济向市场经济飞速发展，转型期的医患冲突发展到有史以来最尖锐的状态。清华大学国情研究中心的研究指出：中国卫生服务的不公平性和慢性病发病率的上升，导致了严重的社会矛盾，医患冲突屡见不鲜。近年来，发生了重庆病人腰缠炸药与医护人员同归于尽；广州病人持斧头砍伤医生；武汉200多个病人家属冲击医院；东北病人家属在医院大厅摆设灵堂等事件。中国医师协会2004年的一项调查显示，74.29%的医生认为行医的合法权益不能得到保障，其中认为“较差”和“极为恶劣”分别为47.35%和13.28%。有许多当医生的父母得知子女考上医学院后，托人把子女从医科转到其它专业去学习。
这些都清楚地说明医患冲突已经严重到水火不兼容的地步，若不能尽快解决，势必引发更多、更严重的社会矛盾和危机。英国医学社会学家提出“医疗保健和卫生服务是政治哲学的体现”。 中央提出发展和谐社会和温家宝总理两会期间提出老百姓“看病贵、看病难”的问题得到国务院、卫生部等的高度重视，政府相关部门准备推出一系列解决方案，如深化城市医疗服务体制改革、取消医院药品的批零差价、限制明星做药品保健品广告、甚至准备全面取消医疗广告等等，这些无疑对改善医患关系缓和医患冲突起了积极作用。但能真正从根本上解决问题吗？笔者认为，医疗问题并不是一个简单的医学技术问题，而是包括医学、社会学、经济学、管理学、心理学等众多学科在内的综合性社会问题。这个问题看清楚了，解决的就是根本问题。因此要解决转型期的医患冲突不能只依靠卫生部，更需要国务院的支持，才能达到标本兼治的目的。笔者愿抛砖引玉提出一些个人的见解，供患者、社会大众、医院管理者及相关部门领导者参考。
造成转型期医患冲突的因素众多，有生理因素、心理因素也有社会因素。笔者将逐一加以剖析。
（一）病人因素：病人怎么啦？！
看病没钱是最重要的原因之一。第三次国家卫生服务调查结果显示，由于经济约束，农村和城市分别有75.4%和56.1%的患者需要住院而未能住院，而且这个情况还有日益恶化的趋势。北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，城市医疗体制改革面临的关键问题是中低收入人群的可及性差，表现为“看病贵”和“一部分病人看不起病”。因服务差而未就诊的人次在迅速上升。医疗消费对价格越来越敏感。
看病贵和看病难说的是两个问题：“看病贵”属于经济性问题，是老百姓负担不起的问题。“看病难”属于可及性问题。
我们仔细研究一下这两大问题。
（1） 先富起来的一部分有钱人，“看病贵”不是问题，但“看病难”仍然是个难题。最近各医院推出高价“特需医疗服务”，可以满足这部分人的需求。
（2） 城镇职工
中国社会科学院的于建嵘博士2004年跟踪研究200多次典型的工人抗争原因，发现37.5%是关于国有企业改制，23.5%是拖欠工资，10.5%是关于社会保障、医疗福利的问题。
¨ 仍然具有国企身份的工人基本加入医保，看病有一定的保障，但自付费用比例越来越高，超出了可承受的范围。
¨ 下岗工人：经济状况比较紧张，部分没有找到新工作的职工求医只能向亲人、朋友借钱。
¨ 退休工人：年老体弱多病，微不足道的基本医疗保障很难满足需求，经常会加重子女经济负担。
¨ 雇佣工、合同工、农民工：没户口，主要的矛盾是老板拖欠工资。小病咬咬牙，大病只好到无证行医的黑诊所。
(3) 广大农村的农民。
虽然“新农合”在部份地区开始试验，但许多地区还没有开展。该计划有赖政府长期拨款维持。农民看病基本上是听天有命，有多少钱看多少病。
艾力彼公司对全国十几个大城市20多家医院6000多份问卷调查发现：经济越欠发达的地区，自费病人的比例越高。
A）经济较发达地区：如北京、上海、广州、福建、江苏、浙江等
B）经济欠发达地区：如黑龙江、山东、湖北、四川、天津、重庆等
公费病人
社保病人
商保病人
自费病人
A区(%)
21
33
1
45
B区(%)
10
31
1
58
（二）医生因素：医生怎么啦？！
作为知识分子的医生，承担着救死扶伤的崇高使命。SARS来临时医护人员被称为“白衣天使”，事过境迁，目前获得的社会地位与尊重却越来越低，是什么原因造成这种状态的呢？
转型期的医疗经济行为中存在着“一国两制”的现象，医护人员的无形劳务收费按社会主义计划经济标准，而有形的医疗辅助物资如药品、仪器、设备、耗材的收费则按改革开放的市场经济标准。比如做一个心导管手术，进口涂药支架高达3万多元一支，而手术费则只有几百上千元。医疗收费的“一国两制”导致墙内不够墙外补，洐生出“以药养医”等弊病。
转型期的医疗行为另一方面由于缺乏初级医疗管理制度（Primary medical care）病人可以随意选择医院、医生，而且各级医院收费标准差异不大，导致多数病人为保险起见选择到大医院就医。结果是大医院门庭若市，医生工作量大，超负荷运行造成服务质量降低，对病人的人文关怀不足，也较容易出现医疗差错。而小医院门可罗雀，病人不足，易引致小病大治等问题，甚止出现医院为了提高床位使用率让不必要的病人住院，这是医生诱导的过度医疗。此外，不必要检查的另外一个原因是“举证倒置”， 为以防万一，医生让病人花钱检查证明医疗没错误。
不可否认，医疗队伍中确有有少数害群之马，媒体上称之为“道德败坏、没有良心”的人，但绝大多数医生都是品德高尚、兢兢业业的。他们既要努力工作，工余还要进修，搞科研，发表文章，非常辛苦。他们的品德绝不低于我们社会的水平。某种程度来讲，医生承担了过多的责任，背负了不该背负的骂名。
（三）医院因素：医院怎么啦？！
中国大多数的医院是国有医院，某种意义上是代表国家来体现社会主义福利制度优越性。然而随着市场经济的发展，转型期政府财政给医院的拨款越来越少，有的甚至拨款为零。因此医院不得不向市场要钱才能生存。中华医学会会长钟南山院士曾说过，“国家的财政支持有限，医院的生存必须靠市场化运作来维持，但医疗卫生的公益性又让医院处于道德和经济的矛盾之中。如何处理好市场化与公益事业的关系是目前医院院长的困惑”。
¨ 医院发展要钱！
¨ 维持一支稳定的医疗队伍要钱！
¨ 有些医保局总是拖欠医院的钱。
¨ 病人没钱，医院道义上要给予救治，又有谁来给钱？
¨ 补偿机制的钱不到位！
最近为了响应中央解决“看病贵、看病难”的问题，有的卫生厅局，要求属下医院上报门诊病人、住院病人人均费用，并公布哪家医院收费贵。出发点是好的，但这一举措忽略了疑难杂症并发症的医疗费用肯定要比普通疾病高的问题，如果全省全市划一标准对比，对专收疑难杂症的三甲医院不公平。因此有些大医院的医生科主任自己去买了一堆空号或让病人出院再入院，以此来降低平均费用。此外，取消医院药品批零差价也是治标不治本的方法，确实有些外国医院如德国是没有药价差的，但需要有配套的补偿机制配合才行，否则，医院就只能把药房关掉，这也不现实。
清华大学国情研究中心李蔚东等指出，尽管卫生管理部门回避医疗“市场化”的概念，但医疗卫生机构已经在遵循市场运作的法则：追求自身利益最大化。回避和不承认医疗市场，就没有规范市场的任何责任和措施，医疗机构在经营中追求自身利益最大化的行为，就存在很大程度的政府规范缺位。
（四）社会因素：这个社会怎么啦？！
中国20多年来的改革开放确实取得了令世人瞩目的非凡成就，但这些较多地集中在以GDP为代表的经济发展，令人遗憾的是在以医疗、教育和贫富悬殊等为代表的社会发展相对滞后。胡鞍钢指出：政府要转换和丰富职能，要投资于人民，建设国家卫生保障系统；建立全民健身与健康指针体系并利用该指针体系影响、衡量、判断国家经济发展。中国要发展“和谐社会”，成为最大的健康社会，创造最大的卫生服务产业和卫生消费市场，真正意义上成为具有丰富内涵的“全民健康社会”。 诺贝尔经济奖获得者美国哈佛大学经济学教授Sen Amartya认为“健康是公民最基本的福利之一，离开了医疗可及性及可得性，公民的生活满意度就会下降，对生活状况不满，容易成为社会的不满者”。
WHO测算，过去40年世界经济增长8-10%归因于健康人群；哈佛大学研究表明，30-40%的亚洲经济奇迹源于健康人群；清华大学研究表明，因疾病、伤残造成的经济损失为GDP的8.2%，疾病伤残治疗费用相当于GDP的6.4%；中国社会科学院的一项研究表明：我国每年都有一些已经富裕起来的农民返贫，返贫率在10%-30%之间，疾病是一个重要因素。“因贫致病，因病致贫” 已成为阻碍农民奔小康的障碍之一。
总的来说，转型期的医患冲突主要还是钱作怪。病人看病没有钱！医师生活需要钱！政府拨款没有钱！医院发展需要钱！慈善捐款没来钱！
文章来源：
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