从《三因方》看《金匮要略》
作者：张再良 杨文喆--------------------------------------------------------------------------------
关键词：《三因方一病症方论》 《金匮要略》 陈无择 文献研究
摘要：《三因方》是对《金匮要略》三因之说的进一步发扬。本文从“举三因纲领病证”、“有原文可供对照”、“补缺漏是资参考”三个方面对《三因方》一书与《金匮》的渊源关系进行了较深入的探讨。《金匮》虽有三因之说，却无三因之实，陈无择将七情概括为内因，以补仲景之不足。《三因方》引用《金匮》原文有七、八十处，且有些差异甚大，仔细对照、玩味，会给我们带来一些启悟。由于历史原因，《金匮》脱简甚多，从《三因方》中往往会得些许补充，这对理解《金匮》的原文也有一定的参考。
《三因极一病证方论》（以下简称《三因方》），成书于公元1174年。作者陈言，字无择，该书承《金匮要略方论》（以下简称《金匮》）的三因之说而作进一步的发扬，认为“医事之要，无出三因”，“倘识三因，病无余蕴”，故全书以三因为纲，对脉法、病证、方药等进行了全面系统的论述。书分18卷，按照病因归类，列180门，载方1000余首，辨证论治，条分缕析。《四库全书总目提要》曾予以很高的评价：“是书分别三因，归于一治。……文词典雅而理致简赅，非他家鄙俚冗杂可比”。
据《三因方》序文所载，早在绍兴辛巳（公元1161年），陈无择即著有《依源指治》6卷，从书名可以看出，这是依据疾病病因进行治疗的专书，是临床常用方剂证治的汇编。书分81门，先是叙述阴阳、疾病、脉象、病证，其次是病因，还集注《脉经》，内容相当丰富。从书籍内容的比较及时间先后的过程看，《依源指治》应是《三因方》的初稿或雏形。“君子不示人以璞”，治学严谨的陈无择对此书不甚满意，故迟迟没有付梓。以后，陈无择在这个基础上继续深入，并加以充实锤炼，终以《三因方》面世。
从年代先后看，《三因方》的成书当在林亿校订《金匮》之后。《三因方》的“五科凡例”中有“金匮之言，实为要道”之说，可见陈无择对《金匮》推崇有加，同时也提示了陈无择对《金匮》相当熟悉，书中不少地方对《金匮》内容的引用，裁剪得当，切合实用。同时，从后人学习和研究《金匮》的角度来看，这些内容又成了重要的参考之一。本文从三个方面展开，略作介绍，以抛砖引玉。
举三因纲领病证
《三因方》以三因鸣世，书中分别列《三因论》、《内所因论》、《外所因论》等专篇讨论三因为病。其《三因论》曰：“然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱……有背常理，为不内外因。金匮有言，千般灾难，不越三条，以此详之，病源都尽。”无疑，陈无择的三因论源自仲景，但细析内容，却与仲景三因有别。仲景虽有三因之说，却无三因之实，只讲了外因与不内外因。陈无择在深入思考仲景三因的基础上，结合《黄帝内经》五志太过致病的理论，提出了“内则七情，外则六淫，不内不外，乃背经常”的新观点，对病因作了更为完整而简明的分类。这里，陈无择将七情概括为一类病因——内因，以补仲景之不足，而对外因与不内外因的论述，一仍仲景之旧。
《三因方·六气叙论》曰：“气应异象，逆顺变生，太过不及，悉能病人”。对六淫的产生，认为是气（六气）的太过不及所致，这与《金匮》中的“未至而至，至而不至，至而不去，至而太过”说法相合。
《三因方·叙中风论》提出：“夫风为天地浩荡之气，正顺则能生长万物，偏邪则伤寒品类”。这里的“风”与《金匮》的“风气虽能生万物，亦能害万物”的“风”相同，均泛指风寒暑湿燥火六气，它是人类赖以生长不可缺少的气候环境。但在一定条件下，又可以变成致病因素，加害于人体。可见陈无择对病因相对性的认识，也源于仲景之说。在《三因方·外所因论》中也有类似叙述：“由是观之，则知四气本乎六化，六化本乎一气，以运变而分阴阳，反则为六淫。”
《三因方》中所谓“寒喜中肾”，“暑喜归心”，“湿喜归脾”，“故有喜怒忧思悲恐惊，七者不同，各随其本脏所生所伤而为病。故喜伤心，其气散；怒伤肝，其气击；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。”这些也都是在《金匮》基础上的展开，《金匮》原文中如“五邪中人，各有法度。风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃。极寒伤经，极热伤络。”“师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”等，就是对病邪“亲和性”的论述。
可见，陈无择的三因论确实是在《金匮》病因学说的基础上发展而成。陈无择将仲景之“客气邪风”具体化为“六淫”，并把“客气邪风”称为外因，把“房室金刃虫兽所伤”引申为不内外因；同时，结合《黄帝内经》五志太过致病的理论，概括了仲景关于情志致病的论治，将“七情”称为内因。有关七情内伤的认识，虽然在《内经》中有反复强调，在《金匮》中也有具体证治，但在仲景的三因中尚未明确归入，陈无择此举更为简洁了当，在当时不失为一种比较明快的归纳方法，诚如他自己所说：“《金匮》之言，实为要道。巢氏《病源》，具列一千八百余件，盖为示病名也。以此三条，病源都尽，不亦反约乎。”
不管以三因约束所有的病源是否合理，抑或以三因归纳所有的病证是否可能，这里我们至少可以体会到两点：一是中医临床经过了隋唐时期的发展以后，医家有了由繁返约的要求，以利在实践中方便掌握；二是仲景之书对当时医家的影响有了一定的广度和深度，或者说是当时医家对仲景书的价值又有进一步的认识，即用仲景之说来规范临床证治是再好不过的了，《三因方》就是一个极好的体现。
存原文可供对照
《三因方》中引用《金匮》内容，有相当一部分冠有“金匮曰”、“方论曰”或“经曰”、“论曰”等，甚至有的地方有“新校正要略者”之称。如此被引用的内容，在文字上一般与《金匮》大体相同。如《三因方·内所因论》讲到：“及观《金匮》之论，其得为多。肝虚补用酸，助用焦苦，益用甘味之药，酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能制肾，肾气微弱，则水不行，水不行则心火盛，心火盛则肺金受制，肝气乃舒，肝气舒则肝病自愈，此补子之意也，肝虚则用此，实则反之。”这段话在《金匮》首篇第1条原文中出现，文中的“制”，目前《金匮》的版本中作“伤”，两相对照，有利于对原文的正确理解。
《三因方》中更多的是对《金匮》原文的直接摘引，如《三因方·五脏中风证》曰：“肝中风，头目(目闰)，左胁偏痛，嗜甘。心中风，翕翕发热，食则呕。脾中风，皮肉(目闰)动，发热，短气，如醉人。肺中风，口燥而喘，身重，胀肿。”《三因方·五脏中寒证》曰：“心中寒之状，其人如啖韭蒜状，剧则心痛掣背，背痛掣心，犹如蛊注。……自吐。”“肺中寒之状，喜吐浊涎。”这些文字与《金匮》原文大同小异，或多少有所不同，如肝中寒的内容就完全不同。
通过对比可以看出，《三因方》在叙证或在治疗上有些还胜《金匮》一筹。如《三因方》关于女劳疸有“中焦热郁，故能发黄，下焦气胜，故额黑，上焦走血随瘀热行，大便溏黑，贵胜人有男女同室而浴者，多成此病，摄生之人，不可不知”之说，治疗以滑石石膏散和硝石矾石散。
再如《三因方》对肺痿的论治：“身冷，内烦，多唾，唇燥，小便反难，大便如烂瓜豚脑状，欲咳不咳，咳出干沫，唾中出血，心中温温液液，上气，喘满，或燥而渴者，多因发汗，利小便，或呕吐，消渴，数服快药，重亡津液，致热在上焦，故成肺痿。甘草干姜汤，治肺痿，多涎唾，小便数，肺中冷，必眩，不渴，不咳，必遗溺，所以然者，上虚不能制下也。人参甘草汤，治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”显然与《金匮》原文也是同中有异。
另外，《三因方》对温经汤证的记载：“治冲任虚损，月候不匀，或来多不断，或过期不来，或崩中去血过多，不止，及治曾经陨堕，损妊娠瘀血停留，小腹中痛，发热，下利，手心烦热，唇口干燥，治小腹有寒，久不受胎。”这些对临证如何用好温经汤，也有很大的帮助。
《三因方》所引的《金匮》方，有一部分药物证治同而方名相异，如麻黄加术汤为麻黄白术汤，葛根汤为葛根麻黄汤，黄土汤为伏龙肝汤，桂枝加黄芪汤为桂枝加黄芪五两汤，芪芍桂酒汤为黄芪苦酒汤，薯蓣丸为大山芋圆，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤为桂附汤，甘麦大枣汤为小麦汤等等，不一而足。这些方剂名异而证同，但有些则起了变化，如半夏厚朴汤在《三因方》中称为大七气汤，其主治较《金匮》更加详细，曰：“喜怒不节，忧思兼并，多生悲恐，或时振惊，致脏气不平，憎寒发热，心腹胀满，傍冲两胁，上塞咽喉，有如炙脔，吐咽不下，皆七气所生。”
粗略统计，《三因方》中涉及《金匮》原文的地方有七、八十处之多，尽管某些地方差异甚大，但正是这些相异之处，仔细玩味，多少会给我们带来一些启悟。
补缺漏足资参考
由于历史沿革的原因，《金匮》脱简甚多，详略不一。而过简之处，从《三因方》中则往往会得到些许补充，这对理解《金匮》的原文也有一定的参考。
如《金匮·五脏风寒积聚病》篇脱漏较多，据《三因方》可以得到补充的有：肾中风：“多汗，恶风，色如(火台)，面庞然浮肿，腰脊痛引小腹，隐曲不利。”脾中寒：“心腹(月真)胀，四肢挛急，嗳噫不通，脏气不传，或秘或泄。”肾中寒：“色黑气弱，吸吸少气，耳聋腰痛，膝下清，拘挛而疼，昏不知人。”脾著：“四肢浮肿，身重如石，不能自反身。”陈无择本身对《金匮》这方面内容的详略不一颇感困惑，提出为什么“方论”中有肝著、脾著和肾著，而“心肺不见明文，恐文简脱，难以臆补。”
再如《金匮》中的阴阳毒，文字简略，不足以窥清全貌，而《三因方》中的描述较为详细，阳毒为病见“躁热，面赤，咽痛，身斑斑如锦文，下利赤黄，内外结热，舌焦，鼻黑，类如烟煤，妄言，狂长。多因肠胃躁热，阳气暴盛，阴气暴绝，妄服燥药、热食所致。”阴毒为病见“手足冷，腰背强，头疼，腹痛，或烦渴，精神恍惚，额与手背时出冷汗，音声郑重，爪甲、面色青黑，多因脾肾虚寒伏阴，重感于寒所致。”对阳毒的治疗有升麻汤（升麻、犀角、射干、黄芩、人参、甘草）和栀子仁汤（栀子仁、赤芍、大青、知母、升麻、黄芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草）；对阴毒的治疗有附子散（附子、桂心、当归、白术、半夏、干姜）和返阴丹（硫磺、硝石、太阴玄精、干姜、桂心、附子）。这里可以体会，在温病学说尚未形成体系之前，临床上对温病的证治并非就是无所作为的。
《三因方》中关于当归芍药散证的记载也很精彩：“治妊娠，腹中(疒+丂)痛，心下急满，及产后血晕，内虚，气乏，崩中，久痢。常服通畅血脉，不生痈疡，消痰，养胃，明目，益津。”提示该方虽出自妇科，但临床又不必受此局限。
另外，有很多病证《三因方》所出的方剂值得重视，如对狐惑病有桃仁汤、黄连犀角汤、雄黄兑散；对酒疸有用桂术汤（桂心、白术、枳实、京豉、干葛、杏仁、甘草）；对呕吐有大养胃汤（厚朴、白术、山药、人参、橘皮、当归、五味子、藿香、枇杷叶、生姜、大枣、甘草）。还有泽漆汤（泽漆、射干、桑白皮、黄芩、茯苓、白术、泽泻、防己）治“石水，四肢瘦，腹肿，不喘，其脉沉”等等。有些方虽然目前难以断定是否出自仲景，但作为《三因方》提供的资料，完全有理由予以足够的重视。
《三因方》成书的年代与林亿校订《金匮》较接近，一般推理陈无择应当看到林亿校订过的《金匮》，所以书中会有“金匮曰”等字眼出现。但当时仲景之书可能也有别本同时流行，故《三因方》中有关《金匮》的内容比较散乱，不少语句与相关内容的叙述呈镶嵌状。更有方同治异、证同方异、或药同而方名异、病名同而证异的情况。在历史上，林亿的校订对《金匮》的流传确实功不可没，但令人遗憾的是，现今我们也只能间接地了解到林亿的校订本，从这一角度出发，《三因方》在《金匮》的学习和研究方面所具有价值就不应该低估。
参考文献
［1］陈言.三因极一病证方论［M］.北京：人民卫生出版社，1957 谢谢分享！！1
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