【原创】蓝天百云：痹证（痛风）
【原创】痹证（痛风）作者: 蓝天百云
时间: 2007/10/22 09:54
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痛风的起因主要是尿酸过多，按高尿酸血症形成的原因，可将痛风分为原发性和继发性两类。在此基础上，根据尿酸生成和代谢情况，又可进一步分为生成过多型和排泄减少型。尿酸生成过多型：属于高排泄型。主要是因为核酸代谢增强所致，即各种原因引起嘌呤碱基合成过多或降解过快，嘌呤代谢产物过多，导致血尿酸增多。肥胖往往是糖代谢,脂代谢,嘌呤代谢紊乱,血压升高的根本原因.治疗肥胖型糖尿病必须把它放入代谢综合征的大背景下全面综合整治.首先要分清主线,辨别脉损,络损,综合调控,降糖降压调脂;消除肥胖当分实胖,虚胖,一定要治标治本两顾。如：中医学的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨增生、痛风、椎间盘突出、坐骨神经痛等。
痹则闭也、痹证是指气血为病邪阻闭而引起的疾病。人体肌表经络、遭受外邪侵裂后、气血受阻、从而产生筋骨、肌肉、关节等外、发生疼痛、酸楚、重麻木和关节变形或屈伸不利等病证、称为痹证。关节炎偏于风者，祛风为主。偏于寒者，散寒为主。湿邪偏胜者，化湿为主。热邪偏胜者，清热为主。痛风病人应根据其关节炎的症状特点与是否急性发作等决定痹症的性质，是属于风寒湿痹，还是风湿热痹，有无痰瘀痹阻证，本病的致病因素为风、寒、暑、湿、邪侵入人体所致。且以发病的时间、部位、将其分为五痹，如《素问痹论篇》中云：以冬遇此者为骨痹、以春遇此者为筋麻痹、以夏遇此者为脉痹、以至阴遇此者为肌痹、以秋遇此者为皮痹。
临床治验
陈XX、（潮州市区）人。男、 39 岁，于 2006 年 8 月 8 日就诊。
主诉：右下肢痛疼已有十年多，有痛风史，经潮州市某医院确诊为（痛风）经多个医院治疗效果明显不佳，遇熬夜时，阴雨天疼痛加重，甚则行走不便，经常靠止痛药抗生素维持，服药过多胃脘已损。
近来疼痛更甚，严重时全身不适。
现证：左轻、右重，脚足关节处有明显红肿，痛处有灼热感，屈伸受限制，步履艰难。脉沉弦，舌苔腻。
辩证：湿热蕴结，痛痹阻经络，肝脾肾不足，但肿痹日久不愈，使血运不畅，脉络不通，风邪入里化热，流注经络骨关节，表现为肿痹之症。
治疗方法：补肾养肝，祛风活络，化湿止痛。
方药：牛膝桂枝归地活络汤加减 。
牛膝15克、木瓜20克、伸筋藤10克、桂枝10克、当归12克、熟地20克、鸡血藤30克、黄柏 （炒）10克、 苍术10克、鹿筋20克、薏苡仁20克、杜仲20克、枸杞20克、泽泻10克、甘草10克，陈皮10克、生姜五片。水煎服。每日一剂。
口服：补肾通筋壮骨胶囊，一次五粒一天三次。
针灸：穴位注射用经络通、筋骨宁注射液。
穴位以筋络通，筋骨宁 4 ml 分穴位注射，取穴隐白，大敦，太冲,三阴交，太溪，照海，阿是穴等。
另用拔火罐加梅花针与针灸穴位同用，轻叩至穴位皮肤微出血，然后拔罐出瘀血为主。
按：痛风——关节炎为临床上常见多发病证之一，其治疗颇觉棘手。佘在临床中摸索出了用《针灸-梅花针》方通筋壮骨，治疗此证，验之临床，确有祛风除湿，活血祛瘀，通经止痛之效。
痛风的历史：公元前 1500 年， Ebers 医籍中，以经记载了一种与秋水仙碱相似的药物用以治疗痛风。公元前 500 年，古希腊医师希波格拉底指出女性绝经期前极少患痛风，根据痛风患者病变关节的不同，描述有足痛风、手痛风和膝痛风。17世纪著名神经病学家Thomas sydenham,首次对痛风症状做了详细描述。直到19世纪人们才认识到痛风与尿酸间的密切关系。1848年Garrod发现痛风患者具有高尿酸症，并确认尿酸钠在组织中沉淀引起炎症反应，还发现含铅量高的威士忌酒能导致痛风。1898年Fisher进一步阐明尿酸的化学结构，并确认尿酸是嘌呤代谢的最终产物。
中国古代医学家并不明确有高尿酸血及尿酸结晶在组织中沉积而导致痛风发作,仅将其病因笼统地称为“湿气”且说明它藏于血脉之中。最早见于《灵枢-贼风》篇：“言贼风邪之伤人也，令人病焉”，今有不离屏蔽，……卒然病者，……此皆尝有所伤于湿气。
现代对糖尿病与痛风的认识：很多医学界人士观点不同，有个别医生只能说：“糖尿病、痛风是不治之症，无药可医”事实上痛风是很复杂的，主要有遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高所引起的疾病。临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性痛风性关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性关节炎，若未经适当治疗或错误治疗，最终发展为痛风性尿毒症，及并发肾功能衰竭、动脉硬化，冠心病，脑血栓意外等。
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标题: 临床并发症和伴随病
作者: 蓝天百云
时间: 2007/10/22 11:37
糖尿病与痛风合并显性糖尿病占3％~35％，糖耐量降低占21％~37％。反之，在糖尿病者中有0、1％~9％患者有痛风性关节炎，2％~50％病人有高尿酸血症。如Engelhard 认为，肥胖可诱发高尿酸血症和高血糖，我认为在临床上可将肥胖、痛风、糖尿病定为三联症。
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标题: 对痛风分析与治验
作者: 蓝天百云
时间: 2007/10/22 22:12
痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，它多有遗传因素和家族因素，都发于40岁以上的男性，多见于拇趾的跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。原发性痛风的病因，除少数由于先天性嘌呤代谢紊乱所致属遗传性疾病外，大多数尚未阐明。继发性痛风的病因，可由肾脏病、白血病、药物等多种原因引起。
本病好发于男性及绝经期妇女，男性多于女性，男女之比约为20、1℅。根据本病以关节红、肿、热、痛反复发作，关节活动不灵活为主要临床表现，属于中医学“痹证”范畴，如《医学准绳六要•痛风》：“痛风，即内经痛痹”，《血证论》“痛风，身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古为痹证”。
主要表现为关节的剧痛，常常为单侧性突然发生。关节周围组织有明显肿胀、发热、发红和压痛，作血尿酸检查可以确诊，中医根据:“寒者热之，热者寒之，瘀者破之”的古训而定出祛风除湿，退热清痹，祛风散寒，除湿通痹及活血化瘀，通络除痹等治疗方法。
我的临床治验：
——风湿性关节炎（痛风）
粱XX，男，54岁，佛山人，于2005年11月9日就诊。
现证：左下肢足指处关节肿痛僵硬，疼痛已有一个多月，屈伸动作不便，经多方医治都不见明显好转，全身乏力。
检查：脉象浮绶无力，舌质黯红，苔白腻。
辩证：肝肾虚弱，风寒湿邪痹塞关节，经络不通而致痛风。
治则：补肾通络，养肝柔肝、祛风散瘀，化湿止痛，通经活络壮骨。
方药：牛膝桂枝汤合归地活络汤加减；
牛膝20、桂枝20、熟地30、伸筋藤20、鹿筋50、猴骨50、西藏红花20、乌多年20、续断20、杜仲20、观音串20、寄生20、龟胶30、淫羊霍20、枸杞20、田七20、白芥子30、瓜络30、当归20、血蝎20、山羊血20、黄柏15、淮山20、木瓜30、白芍20、
上药共精制研细末入胶囊，一次五粒、一天二至三次、温开水送服。
针灸穴位：治以活血化瘀，通经活络、理气祛湿。
少商穴、风池、血海、昆仑、以泻刺为主，平补为三阴交、阳陵泉、脾俞 、膈俞 、肾俞 、以旺盛气血运行，通筋骨，利关节进一步巩固疗效，再加配拨罐，梅花针叩刺。
叮嘱：不能食含嘌呤量高的食物，如肝、肾等内脏及豆制品等。多饮水。忌酒，特别是啤酒。
按： 《金匮要略》云：“诸肢节痛者……桂枝芍药汤主之”。本例患者根据其症状“痛风 ”“风湿关节炎”病机证属于祖国医学历节风范畴。
二诊，2005年12月6日：经针灸，梅花针，拨罐穴位注射和服上方中药后各症有所好转。
脉缓，苔白腻，舌质红润。
中药以猴骨牛膝桂枝筋汤加减：
牛膝20克、桂枝10克、熟地15克、伸筋藤20克、寄生10克、龟板20克、西藏红花10克、乌多年20克、杜仲20克、枸杞20克、田七20克、血蝎20克、陈皮15克、川断20克、猴骨50克、白芥子15克、骨碎补18克、丹参20克、鹿筋40克、茯苓30克、鸡血藤20克、山羊血30克、共精制研磨细粉入胶囊。
口服一次五粒，一日二至三次，温开水送服。
三诊：于2006年1月13日。
服上方中药后下肢足处关节不再肿痛僵硬，伸屈活动自如。
检查:脉弦滑、苔白腻、舌质红、舌边有齿印。
鹿辨证：证属于肝气旺，脾肾阴虚湿热。
治疗：以针灸，穴位注射（穴位同上）
方药：清肝益脾补肾通筋壮骨胶囊加减：
鳖甲20克、太子参20克、兔丝子20克、真珠30克。
一次五粒一天二牛膝20克、木瓜10克、熟地20克、寄生20克、龟板30克、茯芩10克、猴骨50克、血蝎20克、田七30克、麦冬20克、金钱草20克、伸筋藤50克、陈皮10克、西藏红花20克、白芍药10克、白术10克、羚羊20克、白芥子10克、精制共研细末入胶囊：口服一次五粒,一天二至三次。
四诊:2006年3月16日。
自述：因节日应酬较多，行走时也没感到怎样，晚上回到家里时已发现左下肢足指关节处肿胀僵硬，晚上睡觉时疼更甚，皮鞋都无能穿。
现证：左足关节有明显红肿，痛处有灼热感，屈伸受限制，步履艰难，心烦。
辨证：劳累后,致肌腠开泄,风寒邪乘机而入,克于经络,阻滞不通,而致于作疼。
中药方:清肝益肾通经壮骨胶囊。
牛膝20克、木瓜10克、熟地20克、寄生10克，桂枝20克、茯苓10克、杜仲10克、猴骨30克、陈皮20克、田七20克、山羊血10克、淮山10克、乌多年20克、川断30克、碎骨补20克、枸杞10克、五味子20克、鹿筋30克、血竭20克、海龙30克、白芍10克、灵芝20克、沉香10克 、甘草5克、柴胡20克、金钱草20克、
上药共精制研细末，一次五粒一天二至三次。
五诊:2006年4月23日。脉濡数、苔黄。（肝肾不足，湿热侵蚀）治宜滋补肝肾、燥湿清热。清肝养阴补肾壮骨胶囊。
牛膝20g木瓜10g杜仲10g伸筋藤10g白芍10g茯苓10g炙鳖甲20g地骨皮10g川断10g碎骨补10g鸡血藤10g桂枝10g西藏红花20g羚羊20g田七20g鹿筋20g甘草10g丹参20g 精制入胶囊、一次五粒。一天二次。
今年初春随访：自述服药后疼痛消失，病已愈。
结束语：《素问•痹论》中曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也”又曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为热痹也。”从而说明了痛风之因，多由风、寒、湿、热之邪，痹阻经络，各随其邪而发病。
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作者: 杏林居士
时间: 2007/10/22 23:02
在朱良春老的《朱良春用药经验集》中，有一痛风汤：土茯苓、萆薢、威灵仙、桃仁、红花、泽兰、泽泻、苡米、车前子、苍术、山慈姑等。其中，土茯苓、萆薢、威灵仙三味为主药。威灵仙辛散宣导，走而不守，“宣通十二经络”（《药品化义》），“积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之”（《本草正义》），对改善关节肿痛确有殊功。用量一般30g。土茯苓除湿利关节解毒，用量每日可用60～120g。朱老对风湿痹痛及痛风亦常用萆薢，尤其是下肢重着，筋脉掣痛，伴口苦溲黄者，取萆薢与苡仁相伍，配合黄柏、威灵仙、牛膝、地龙、当归、徐长卿等，每每应手。
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作者: 蓝天百云
时间: 2007/10/23 10:26
在朱老的书中“医理感悟篇”是朱老从医七十年来不断对中医理论学习、实践的感悟，是他“博极医源，精勤不倦”的结果。“临证治验篇”体现了朱老对中医学术和临床疗效之间辨证关系的一段精辟论述：“中医之精髓在于学术，学术之根源本于临床，临床疗效之检测在于疗效。
临床疗效是中医学存在和发展的基础，是评价中医学科学与否的标准。因此，朱老一向认为，中医的生命在于临床疗效，而疗效来自明确的辨证和精当的用药。
他在明确辨证的前提下，熟谙药物性能，掌握药物特点，灵活配伍应用，才能提高临床疗效。
谢谢杏林居士的提供，好帖共享！
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标题: 同病异治
作者: 蓝天百云
时间: 2007/10/23 10:32
在《素问·异法方宜论》说：“一病而治各不同，皆愈，地势使然也……杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”这是说，因痹症也有东西南北之殊，气有寒热温凉之异，人有老少强弱之分，生活环境不同，病邪感受当然刁：是一样，调治方法也宜有所区别，此即一般所谓因人、因时、因地三因说法，也就是所谓杂合以治，各得其宜的方法，是有其一定启示作用的。
如《素问·异法方宜论》一病而治各不同，是问同病异治的方法，而都是异病异治的方法，此是古人“以宾形主，借宾定主”的常用的章法。痹症治宜针讲，是象异病异治。如由从字、来字、杂合字寻求，岂不是可以这样说。因此治痛风和关节炎外，可以服药，痹症除在针炙和拨罐外，还可以艾灸及导引按牖多种方法。
在临床方面，每人经历不同，故有不同的经验积累。但是新的经验积累，必然是在前人的基础上建立起来的。
[ 本帖最后由 知恩 于 2007/10/23 17:22 编辑 ]
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