临证医话真要
医者要提高临床疗效，必须从辨证、取穴、手法、职业道德等诸多方面着手。要达到进针不痛，出针不觉。要求做到十个字，即：准确、快速、不痛、得气、有效。准确包括诊断、取穴、配穴、针法等各个环节，都要准确，丝毫不错。快速、不痛、得气，须得下一翻苦功练习。“滴水能穿石，功到自然成”。一、取穴
穴位是针灸施术的部位，是几千年来祖先为无数病人施术，经长期临床实践，反复验证，最后确定下来的疗效确切的刺激点。每个穴位都有它固定的位置和治疗效能。穴位一般都在骨旁凹陷处，皮肤横纹线上，两骨、两肌或骨骼之间。一般来说，穴位对指压的胀痛感较强，非穴位对指压的胀痛感较弱，可以依据按压的胀痛反应来检查穴位定位的是否准确。
《灵枢?背腧》篇曰：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”就是先用手指在其处按压，如应在中而疼痛缓解，就是腧穴。《灵枢?卫气》篇曰：“取此者用毫针，必先按而应于手，乃刺而予之。”就是针刺前必须先用手指按压，如手指下按住其物，而且持续存在时，立刻在其上针刺，即可治愈疾病。《灵枢?邪气脏腑病形》篇曰：“刺涩者……必先按而循之。”在针刺前必须先用手指按压寻找腧穴。“按而循之”用的是“循”而不是“寻”，在按压时有循行之感处，方是穴位。这就是古人在临床实践中对选定穴位的经验总结。
取穴准确，一靠理论指导，二靠长期的临床揣摸，反复验证，对穴位就有独特的见解。如果临床中一成不变，不敢越雷池一步地照搬应用，有时很难提高疗效。因为人们对事物的认识总是要通过实践不断深化完善的。但是要想把穴位定的十分准确，应用得心应手，就不能胶柱鼓瑟，必须知常达变，方能治人之所不能治。如广州中医学院的博士生导师靳瑞，他在取内关穴时偏桡侧一点，能刺激神经，对治疗肢体偏瘫，上肢麻木疗效理想；委中取穴时偏外侧一点更易得气。北京鼓楼中医院京城名医馆张士杰教授，他认为为数不少的人的太溪穴是在内踝高点稍上，与跟腱之间触及的凹陷处；昆仑穴是在外踝高点稍上与跟腱之间触及的凹陷处，刺之更易于得气。针灸教材把申脉穴定位在外踝下缘凹陷中，照海穴定位内踝下缘凹陷中，而我们在临床中反复寻找验证，认为申脉穴应在外踝尖下缘直下约0.5寸处；照海穴应在内踝尖下缘直下约0.5寸与距骨关节之间，其针刺或点穴胀感强，也易于得气。现在肥胖人较多，对初学针灸或点穴者很不容易取准穴位，如带脉、章门穴，肥胖人取之很难，这就要靠临床经验。面授学员在学习《腹穴秘法指针》时，我们进行言传身教，让学员先在老师身上反复寻找实习，直到取准穴位为止。取穴一定要准确，不能凭感觉来取穴，千万不能马马虎虎，要像军人打靶一样，每颗子弹打中靶心（10环）才算优秀，这就要靠平时严格要求，严格训练。取穴不准，治病徒劳无效。针刺得气感应快而强烈，这与取穴准确有密切关系。
穴位准确是针治获效的基础，刺准穴位是针治获效的关键。临床中要认真对待每一穴每一针，努力做到“穴穴准确”、“针针得气”。从感性认识到理性认识需要时间，需要实践。经验靠总结，实践出真知，只有多运用多观察，才能不断提高取穴的准确性。
二、指力
初学针刺者，都要经过一个指力练习阶段。但是什么叫“指力”?《内经》等古代针灸书籍中没有“指力”之说。1961年出版的中医学院试用教材《针灸学讲义》中首次正式使用了“指力”这个概念：“使用毫针，必须首先锻炼指力。因为进针时，如指力偏强，则针身每易弯曲；偏弱则不易刺入，且痛感较强。所以指力稳健匀称，进针才能迅速顺利，减轻痛苦”。这里没有给“指力”下一个严格的定义，仅指出“指力”应稳健匀称，练“指力”的目的是为了使进针迅速不痛，病人不觉。文中将弯针归之于“指力偏强”，把不易刺入和疼痛归之于“指力偏弱”，可见这里说的“指力”主要指的是手指的力量。随后几个版本的《针灸学》定义为“医者持针之手的力度”。由于对“指力”的认识偏重于“手指的力量”，导致学生在练“指力”时只注重手指力量的锻炼，采用抓沙袋、练握力等方法，忽视了更重要的技巧练习，因而事倍功半。
“指力”应指整个针刺过程中手指操作的技巧，包括持针方法、进针时的用力方向、针刺角度、行针力度和频率及手指的耐力等等。从临床实践可知，能否顺利进针并不取决于手指力量的大小，而是取决于手指力量是否作用在针尖上，取决于用力方向是否与进针方向一致。如果方向一致，则稍一用力就可轻巧地进针；若方向不一致，用力方向与针体之间有一夹角，则作用力分散，针尖受力小，难以透过皮肤，且容易弯针并导致疼痛。因此，在进行指力练习时，应将重点放在持针、进针和行针技巧的训练上。持针应以拇、食、中三指夹持针体。练习进针时，注意力应集中于针尖，尽量使用力方向与针体一致，然后二指稍用力，将针尖刺入纸垫或棉团，反复进行，先练直刺，后练斜刺和平刺，速度不必太快，用力也不宜太大，否则易致弯针。练习提插和捻转时手法宜平稳匀称，提插应以腕力为主，要注意练习不同的提插幅度和频率。捻转时可用拇指指腹和食指指腹持针，以拇食二指的前后运动带动针体运动，这样可以提高捻转速度。指力与内功结合起来苦练，才能达到炉火纯青的地步。
三、手法
手法是针刺操作的技术，穴位定得再准，手法不过硬，也无法取得满意的疗效，所以对基本手法要勤学苦练，反复实践，才能熟能生巧，巧能生华。
古人就非常重视针刺时必须集中精神，专心入针。《针经》说：“经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物”。这就是进针时要聚精会神，注意力全部集中在针尖和穴位上的道理。
针刺进针时，要大胆审慎，神聚气定，专心致志，做到准确、快速、轻巧，尽量减少针刺的疼痛，力求做到“有根”、“有神。”“有根”，即指针体应直立固定，不可松松垮垮，东倒西歪；“有神”是指针下要沉涩紧、有“如鱼吞钩”之手感，即得气；若如像针刺棉絮或豆腐，则应候气、催气。正如《灵枢?九针十二原》所云：“持针之道，坚者为宝，正指直刺，无针左右，神在秋毫，属意病者。”针刺时，以右手拇、食、中指持针于针尖上0.1cm处，再将中指固定在穴位上，医者注意力（医者的“气”）集中在针尖上，拇、食指用指力将针尖瞬间刺入皮下，肌层；这时患者精神也高度集中于所刺之穴位（事实上是患者的“气”），这样医患两者神气贯通，疗效往往更为明显。进针后，医者要体会手下针感，得气即止。在留针时，捻转提插针体时，要集中精神，运用指力内气到针上，并注意针体垂直，不要弯曲，捻转时应小于90度角，以免滞针。应用这种手法进针，只要功底深厚，病人是不会觉得有疼痛之感的，疗效也一定很好。
四、进针
“快速进针法”是在针刺临床中得到普遍认同的进针方法之一，但在实际使用中，不同的人对，“快速进针法”的理解却不尽相同。有的人片面强调“快”，往往用力过猛，极易导致弯针，造成疼痛。其实，“进针”至少可以分为两个阶段，一为针尖刺透皮肤阶段；二为针体在皮下或肌肉组织中向前推进阶段。“快速进针法”的“快”主要体现在第一阶段，即快速刺透皮肤，因皮肤层神经末梢十分丰富，进针太慢则容易造成较长时间的疼痛，患者不易接受，所以进针透过皮肤时要瞬间快速来完成。由于皮肤层较薄，只需轻巧的指力即可使针尖透过皮肤。但在肌肉层或皮下组织中，神经末梢分布相对较少，针体向前推进时，一般不痛，仅有微痛，这时进针不必太快，应缓慢提插、捻转，或缓慢将针体向前推进，同时仔细体会针下得气时产生的细微变化（沉、涩、紧），或询问患者的感觉，一旦得气，即停止将针继续向前推进，而采取其它行针辅助手法，增强针感，或留针。如果此时进针太快，则针感容易得而复失，或产生过强针感，造成患者不适。
五、得气
古人说：“宁失其时，毋失其气。”张隐阉在注《灵枢》中谈到：“夫行针者，贵在得神取气。”《针灸大成》“问侯气”一节也说：“用针之法，候气为先。”历代医家极为重视“得气”和“气至病所”，临床实践也证明，针刺得气是治疗效果的关键。《灵枢?九针十二原》篇说：“刺之气不至，无问其数，刺之而得气至，仍去之，无复针。”《针经》说过：“用针之道，在于得气”，“为刺之要，气至而有效。”是针刺治病的本质。也是说针刺之后必须得气，如果尚未得气，就必须反复寻找，不受次数的限制。《灵枢?九针十二原》篇又说：“如刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”。针下所得的气就是人体的“正气”、“真气”的反应。从针刺得气情况，就可以推测人体“正气”的盛衰，从而判断疾病的好转和恶化趋向，或针治收效的快慢，对病人作出预后诊断。《难经》七十八难：“不得气是谓十死九不治也。”《标幽赋》引伸其义：“气速至而速效，气迟至而不治”。《针灸大成》则更明确指出：“用针之法……以得气为度，如此而终不至者，不治也”。都是说得气与否直接影响治疗效果。也说明了针刺得气的重要性。所谓“得气”即针感，是机体对针刺的一种正常反应。一般来说，早得气，表示机体反应好，病易治俞，迟得气，针感差，表示机体反应差，病治愈较慢。针刺不得气的原因较多，主要有：取穴不准确；未能正确掌握针刺的角度、方向和深度；病人体质虚弱，经气不足，气行缓慢，久待不至等，也可能与术者的技术有关，需要不断提高技术水平。得气的感觉可由两方面来观察；一方面是病人有一种特殊的感觉出现，如酸、胀、麻、重、触电感，肌肉或肢体抽动，冷、热感觉等，另一方面是术者觉得针下有沉紧而涩如“如鱼吞钩”之手感。有些穴位所得之气可沿一定方向传导，如合谷穴针感可传到食指及中指，同时可伴有食指或（和）中指抽动；刺曲池穴，针感可传到前臂及手指，同时可伴有前臂和手抽动。针刺足三里，针尖稍向下，针感可传导到脚趾；针尖稍向上，针感可传导到大腿或腹部，刺环跳穴，触电感可快速传到脚，同时伴有下肢背屈抽动，这都是一种良好现象。古代针灸家对得气的感觉，曾做过非常细致的形象描述，《灵枢?邪气脏腑病篇》指出：“中气穴，则针游于巷”。《标幽赋》记载：“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至，即至也，量寒热而留针，未至也，据虚实而候气，气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽掌之深邃”。当针刺入穴位时，就要用一定的手法去寻找这种针感。
近年来，很多研究工作者，通过人体解剖证明，在90%以上的穴位内有神经支通过。另外，通过实验证明，将针刺进穴位后能出现得气现象，也只有在刺中躯肢神经以后，才会出现得气的种种表现……
六、深度
在《灵枢》和《素问》中，多数穴位无针刺深度的记载。到《针灸甲乙经》时，绝大多数都记载了针刺的深度。
针刺深度，是疗效的重要组成部分。因只有在固定的穴位针刺一定的深度后，才能起到治疗作用。全身多个穴位，针刺的深度差别很大。经研究发现，针刺的深度与周围神经在躯肢的深度有关。在全身的穴位中，只有环跳穴的位置较深。这是因为坐骨神经在臀部的位置深。从针刺深度之角度来看，穴位即是针刺躯肢神经的相对固定部位。
《素问?刺要论》指出：“刺有深浅，各有其理……浅深不得，反为大贼。”说明针刺的深浅必须适量，恰如其分地把握不同穴位的进针深度，才能取得疗效。
针刺的深浅关系到得气和疗效，针刺深浅的不同其主治也就不同。有人作过这方面的试验，如孔最穴，针刺1寸治气喘、感冒、头痛及肾亏；针刺1.5寸治心脏病，又如最常用的足三里，针0.5—1寸治腿部病；针1.5—2寸治肠胃病；治心脏病、气喘病至少针2寸以上；头面疾病宜2.5寸以上，临床治疗确有道理。
临床针刺深浅大致依循以下几点。
1、根据病位：一般病在表、在肌肤宜浅刺，病在骨、在脏腑宜深刺。同一穴位之深浅主治也有别，在前已述。其要旨为治近宜浅，治远宜深。
2、根据病性：一般热症，虚证宜刺浅、寒症、实症宜深刺；新病宜浅刺，久病宜深刺。
3、根据四时节令：一般春夏宜浅刺，秋冬宜深刺。在临床中要因人因病而异，灵活掌握，不要生搬硬套。
4、根据体质：一般肥胖、强壮、肌肉发达者宜深刺；消瘦、虚弱、肌肉较薄及儿童宜浅刺；对体力劳动者进针较脑力劳动者通常稍深。
5、根据穴位：四肢穴位如肥胖者可稍深，腹部可深刺，胸、背部宜斜刺浅刺，头部穴位宜平刺（15度角）。
6、根据脏腑器官：五脏部位的穴位宜浅刺，六腑部位的穴位可深刺，眼球周围的穴位宜浅刺；在动脉处的穴位，针刺时可避开动脉或浅刺。只要熟悉人体解剖，针刺时既胆大又心细，是绝无危险的，且疗效高。
总之，针刺之深浅，虽根据病位、病性、体质、节令、穴位等而定，但总以穴浅宜浅，穴深宜深；治近病宜浅，治远病宜深；新病宜浅，久病宜深为要。取穴多在四肢。宁失之深，勿失之浅，得气为先。
七、调神调心
医术不仅仅是一门技术，也是一门艺术。医生面对的是一个活生生的人和千变万化的各种疾病。《素问?宝命全形论》云：“针有悬布天下者五……一曰治神”，将调神摆在很高的地位。这就要求毫针施术一定要全神贯注，前贤在针法中，不但要求“手如握虎，势若擒龙”，对病人要有“心无外慕，如待贵人，不知日暮”之说。这就是说明术者的精神应全部贯注在病人身上。以援助病人的气机，调整他固有的机能，在进针时，全神贯注于针尖上，一刺而入。针随意转，意随针行。施术者平时修养练气所荟集的人体生物电和内功，即能随心意所注，随针刺激的感传，而发生感应和传达作用。
《类经?针刺类》曰：“医必以神，乃见无形，病必以神，血气乃行，故针以治神为首要”。在施术过程中，务必十分专心，审慎从事，既要服务态度好，更要技术熟练。“上守神”，即认真负责，胆大心细，行方智圆，致力于手法操作。如《灵枢?经始》篇：“深居静处，占神往来，闭户塞?，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。”这就说明针刺时医生要做到像深居幽静的处所一样，注意力高度集中，细心体察患者的精神活动情况，如关闭窗不受外界的干扰，使精神内守，意志专一，思想完全集中在针刺的感应上。病人身患疾病是一种身心的痛苦，针刺时还要承受皮肉之痛。所以说，医者一定要有仁爱之心。“医者父母心”。医生要像对待自己的父母或子女一样地来对待病人。想病人之所想，急病人之所急。在施术之时，一是要严肃认真，二是治疗时要与病人交谈，或说些笑话，来分散病人的注意力；或开导病人，消除其紧张状态，或打开心结，减轻其思想负担；或鼓励病人，树立战胜疾病的信心等，以调节病人的心态，促使患者早日康复。
八、留 针
留针是进针以后，将针置于穴位内，以加强持续感及其作用，从而达到提高疗效的目的。《素问?针解篇》：“刺实须其虚者，留针阴气隆至，乃去针也。刺虚须其实者，阳气隆至，针下热乃去针也。”即是刺实证时，行留针，待出现阴气后出针。刺虚证者，行留针，待出现阳气（热）者，出针。针刺后，是否需要留针，留针时间长短，必需因人、因病、因时、因穴及视“气”而定。
1、因人而异：根据体质、年龄不同而决定留针与否及时间长短。体质壮实、肌肉丰满者，受邪较难，得之则邪深，刺宜深宜久留。体质瘦弱，皮薄肉少者及儿童，应浅刺疾出，不宜留针。
2、因病而异：根据病程、病位、病性而定；久病邪气入深，属虚属寒者，宜深刺久留；初病邪气表浅；属热属实者，应浅刺或不留针。
3、因时而定：根据天时季节而定，春夏人之阳气在表，宜浅刺少留或不留，秋冬阳气在里，应深刺而留针。同理，下午针刺，一般较上午及中午留针稍久。
4、因穴而异。穴位浅，气浮在外。宜浅刺不留针，穴位深可久留，但必须注意“热病则顶针，寒病则吸针”，为防止寒病久留针体被吸入，必须多留一部分针体在外，以免发生滞针、弯针（长时间留针，体位异动有可能发生弯针）。
5、留针时间多久为宜。目前较通行者有两种，说法：（1）据《灵枢?五十营》篇所言：“二十八脉……漏水下百刻，以分昼夜……气行十六丈二尺……一周于身，下水二刻。”指出气血运行一周，需时二刻，一昼一夜为一百刻，则二刻为0.48小时，为28分40秒。（2）据《灵枢?营卫生会》篇所言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。营卫一昼一夜在人体运行50周。以24小时（1440分）计算，即28分48秒循环一周。从上述两点来看，留针至少宜超过28分48秒。目前为计算方便，一般留针30分钟是合理而适宜的。
在临床中，对一些寒痛证、虚症宜留针45分钟或1小时，每隔5—10分钟捻转行针一次，让无针感的使之有针感，针感弱的使之较强，针感强的再产生新针感。在捻转行针中，对部分无针感的穴位，要稍微变换一下针体深度和角度，慢慢捻转提插，以找到针感。找到针感后，须将毫针固定，进一步调整针感强弱，以及进行补泻手法。留针行针，是在原来的基础上，施以手法，使再度得气，提高疗效。
九、结 语
时代在发展，疾病在变化，临床治疗的疾病谱也要相应的转变，才有可能与时俱进，跟上社会前进的步伐。要学好用活无药疗法，需要具备深厚的现代医学知识，但也不能脱离中医基础理论。要深入学习和掌握中医基础理论，以中医基础理论指导临床实践。要学好中医很注重师传，老师的言传身教和临床经验至关重要；老师如同一把梯子，学生可踩在老师的肩膀上向上攀登。如果想在医学上有所建树，有所造诣，临床中能得心应手，治别人所不能治之疾病，看不到的“软件”工程是每个医务人员更应具备的。
1、行医先学做人。以德感人，以诚待人，以信取人，这是起码的一点。文明行医，礼貌待客，德高医精，行善积德。一切行为，不违背天理、良心，更不能贪图暴利，违法乱纪。尤其是对病人要诚实、热情，不是亲人胜似亲人，使病人感觉到有一种温暖感，建立起融洽的互尊互信的医患关系，疾病可不治乃治。
2、学无止境，“海纳百川”。行医是关系到群众健康和生命的职业，这就要求医者有精湛的医术，求真务实，对医术来不得半点虚伪和骄傲。有一技于我，则不论尊卑均虚心求教，博取众家之长，三人行，必有我师焉。
3、业精于勤而荒于嬉。一切术业的专精就在于勤奋努力地付出，勤于思考，勇于实践，认真学习，刻苦钻研，不断总结，精益求精。青出于蓝而胜于蓝。
4、“用针如用兵”。选穴配穴都要周密的考虑，不能马虎草率，安全第一。要善于抓住主要矛盾，治病求本，辨证论治，有的放矢，取穴少而精，力争取得较好的疗效。著名的《扁鹊神应针灸玉龙经》指出：“补泻分明指下施，金针一刺显良医”。
5、注重练气养生。古人所说：“养吾浩然正气”。利用早、晚空余时间，静坐参禅或站桩，持之以恒，使自身内气充足，身体强壮；临床中把针刺手法与运气结合起来，就能提高疗效。
6、兼学佛学，净化心灵，增长智慧，领悟医学奥妙。孙中山先生说过：“佛学是哲学之母，研究佛学可以补科学之偏。”要借鉴佛学文化的思想和精神，破除人生迷茫，修心养性，觉悟人生，奉献真情。
“道高龙虎伏，德重神鬼钦。”
被称为“药王”的孙思邈在《千金要方?大医精诚》一节里，反复论述。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求。先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。或有疾厄来求救者……皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若已有之，深心凄怆，勿避崄巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫，形迹之心，如此可为苍生大医。”孙思邈这种高尚的医德，应该作为每个医生的座右铭。
(摘自《无药疗法教材之二》 作者 谢绍英 谢雪芬) http://www.dfwylf.com 说的太好了,真需要好好看看 看看如今医院的针灸科,不是穴位不到位,就是烧高香,针到不了深层,疗效一般,使许多患者怀疑针灸的效果,对针灸感兴趣的朋友可去四川南充无药疗法科研所瞧一瞧谢学芬老师的针法
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