谈祝味菊先生医案中附子制川乌的应用
作者：石富娟祝味菊为四川名医,论治擅长内科调理。对附子的应用,可谓出神入化,得心应手,足堪师法。祝味菊用附子,每与活磁石或生龙齿、生牡蛎并投 (一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附子辛燥升浮之弊。这种温潜结合的配伍方法,补充发展了《伤寒论》中附子的用法,使附子的应用更为广泛。祝味菊还常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用,取其温阳和营,使温而不燥。这与仲景以白芍监制附子辛燥伤阴有异曲同工之妙。《祝味菊先生医案》中,用附子或制川乌治疗的病症有:外感发热(包括发热咳呛、发热头痛、发热神昏、间日寒热)、滞下、会阴胀痛、滞下、失眠、浮肿、中满呕恶、下肢痹痛、鼻衄、咯血、咳嗽、喘促、头昏便闭、病后纳少、病后体虚等,均收到良好效果。其中会阴胀痛用制川乌治疗;带下腹痛初期,用制川乌配干姜、酒制大黄温中导滞(制川乌用15g,干姜9g,酒制大黄6g;儿童减量,用制川乌6g,干姜3g,酒制大黄3g)。腹痛带下瘥后,将制川乌易为附子,去酒制大黄,以温中理脾为主。其他病症,均用附子治疗。祝味菊用附子侧重于温阳,用制川乌则取其温经散寒止痛。祝味菊用附子、制川乌治疗的病证,一般没有明显的畏寒、肢冷倦怠等症状,但舌脉合参,符合虚寒证的特征。这就是说畏寒肢冷并非虚寒证成立的必备症状。
《祝味菊先生医案》记载的虚寒证的舌脉比较丰富。舌象可见苔白、苔腻、苔白腻、苔滑、苔黑腻、苔黑而润。有时还可见到苔黄腻或舌润无苔,如陈案,腹痛带下,苔黄腻,似乎湿热为患,但是病人脉结,说明为寒湿滞中,故宜温通。又如王案,自汗气促,鼻煽,舌润无苔,仿佛肾阴亏虚,肾不纳气,然而病人脉虚缓,舌脉合参,知为心肾水虚,真阳泄越,实为阴阳两虚之证,故宜温润潜养。脉象有脉虚数、脉虚缓、脉缓、脉浮缓、脉细缓、脉沉缓、脉弦缓、脉细迟、脉沉迟、脉迟而微弦、脉濡迟、脉濡细、脉细、脉虚细、脉细紧、脉沉微、脉弦虚、脉虚紧、脉沉滑等。夹痰湿者常兼濡、滑、缓脉。从《祝味菊先生医案》中可以看出,虚寒证出现脉虚数的不少,这些脉虚数的病人,舌象多是白苔,或腻苔或黑润苔。故其脉虚数者,苔薄舌红,或光红少苔的虚热证治疗迥异。虚寒证出现脉虚数的机理,张锡纯在《医学衷中参西录》中有较多的阐释,对临床有较大的指导价值,可对照参阅。可以认为,祝味菊诊治虚寒证时,十分重视舌脉合参,其辨证分析的细腻与其察舌切脉的细致是分不开的。
《祝味菊先生医案》中附子、制川乌主要应用于以下几方面:温中达表卫气源于中焦,中焦虚寒,卫气不达,则表邪留恋,症见发热、苔白、脉虚数或浮缓、浮弦、虚浮等。祝味菊用附子、磁石、生龙齿温中潜阳,配合麻黄、桂枝、生姜等,共凑温阳达表之功。兼咳嗽或咳嗽气逆,加法半夏、细辛、白芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮;头痛,加羌活、蔓荆子祛风清头目;苔腻作呕,或苔黑腻泛恶,为痰湿中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消食,顺气和中;湿浊蒙窍,神识渐昏,舌黑而润,汗出齐颈,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机,芳化淡渗。温解少阳《伤寒论》少阳证之病邪偏于热,因热郁少阳,少阳枢机不利,故有往来寒热、头痛、口苦、咽干、脉弦等症状。故仲景制小柴胡汤以柴胡、黄芩为主药和解少阳郁热。温病邪入膜原,以湿浊之邪为主,故达原饮用柴胡、川朴、草果、槟榔之类开达膜原。对于脾肾阳虚,寒湿郁滞少阳,以致少阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等症,祝味菊用附子温补脾肾,炒莪术、桂枝、姜半夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒,共凑温阳化浊,和解少阳,透达膜原之功。可谓师古而不泥古,善于通常达变。温调营卫营卫不和,其实是营卫两虚所致,所以《伤寒论》中桂枝汤用桂枝、甘草辛甘化阳以实卫,芍药、甘草酸甘化阴以养营,生姜、大枣健脾胃以助营卫之化源。桂枝汤即是通过平补营卫而起到调和营卫的作用。但对于体质虚寒而营卫不和的病证,桂枝汤就显得药力单薄了。对此,祝味菊以温补营卫而达到调和营卫的目的,即所谓温调营卫法。方选黄芪健中汤加减。肺主气,宣卫气,卫气属阳,故用附子、黄芪、桂枝温阳益气,升阳实卫;心主营,营气属阴,故以炒白芍、酸枣仁、朱茯神养心营;营卫源出于中焦,故以炒白术、姜半夏、陈皮健运中州,以资气血生化之源,并使补药灵动不滞。祝味菊的温调营卫法较桂枝汤的力量大大加强了,并偏于温补,常用于体质虚寒患者外感病后期的调理。若病后纳少,脉细缓,加生谷芽、炒六曲、炙鸡内金等和中开胃之品,既能温调营卫,又可温阳建中;汗多,加重白芍用量;夹痰湿,加白芥子、半夏。温中导滞寒湿伤中,积滞内停所致的腹痛、下痢病症初期,祝味菊用制川乌温中散寒,燥湿止痛,配以酒军攻积导滞,两者配合,成为温中导滞的主药,酌加淡干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力,有时还佐以炮姜炭涩肠止泻。随着滞下的好转,渐减去酒制大黄。待滞下瘥后,转从温补肾而收功,药用附子、肉苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾,佐以半夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。温中化湿中寒脾弱,水湿内生,下注为带下;溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升,则为头昏、便秘。对于这些病症的治疗,祝味菊认为当从温化。他以附子温脾,佐以大腹皮、带皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳顺气,健脾燥湿,芳化淡渗之品,用药颇为灵动。带下症,加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄生温肾固涩。温肾化气 淋病后,肾虚气化失司,会阴胀痛,脉细紧。祝味菊认为当用温肾化气之法治疗。制川乌既能温经散寒,又善通利止痛,故祝味菊便以之作为主药。肾主二阴,厥阴肝经绕阴器,故配以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖肝,以助下焦气化,再佐以黑大豆、车前子、藿梗升清降浊,通利水道。用药全面而严勤。温养筋骨 肝主筋,肾主骨。肝为罢极之本,肾为作强之官。肝肾亏虚,则筋骨失养。临床上由肝肾精血亏虚而致筋骨失养较为人重视,而肝肾阳虚,筋骨失养,常为人忽视。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”读《祝味菊先生医案》后,对此经文的理解就更加感性和深切了。对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症,祝味菊采用温阳法治疗。用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主,佐以桂枝、川牛膝、独活通利下肢经脉,祝味菊温养筋骨法的组方用药特色,有点象地黄饮子,但祝味菊此法偏于温补肝肾阳气,兼能通利经络,而地黄饮子则肝肾阴阳并补,以补肾填精为主,兼以化痰开窍。温阳潜阳 “阴虚则阳亢”,但阳亢并不均由阴虚所致。阴虚致阳亢,是阳亢常见的病机,治疗当育阴潜阳,滋水涵木。若脏阳亏虚而上浮,则亟宜温阳潜阳。唐代王冰在注“阳气者,精则养神,柔则养筋”时说:“然阳气者,内化精微,养于神气。”心阳亏虚,阳失潜养,而致失眠,脉细迟,祝味菊便仿归脾汤之意加上温阳之药,采用补养心脾,温阳潜阳的方法治疗。药用附子、炒白术、炮姜温阳健脾,茯神、枣仁、龙齿养心潜阳宁神,并佐以生姜、半夏、生谷芽和胃以安神,健中州以资气血生化之源。对于肝肾阳虚虚阳上并,以致络伤血溢,咯血身热等症,祝味菊用附子、补骨脂、菟丝子温补肝肾,扶助元阳;黑锡丹、生龙齿、牡蛎、朱茯神潜敛虚阳;三七、炮姜炭止血;法半夏、苏子、百部、玉蝴蝶肃肺降逆。虚阳上浮,也可见于阴阳两虚,阴不敛阳,阳虚不潜。如王君伤寒已达二候,自汗气促,鼻煽,脉息虚缓,舌润无苔。祝味菊诊为心肾水虚,真阳泄越。用附子、生牡蛎、黑锡丹、生龙齿、朱茯神、破故纸、覆盆子、巴戟天等温肾纳气潜阳的同时,以鸡子黄育阴配阳。
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