扩大经方临床运用的经验与体会
扩大经方临床运用的经验与体会 作者： zhao2002 2003-09-14 经方是医圣张仲景“勤求古训，博采众长”整理而成，具有很高的学术价值和实用价值。故千百年来仍然青春永驻。面对疾病谱日益扩大的今天，如何用好经方，扩大经方的使用范围。是当代医家共同关心的话题。同时这也是一个很大的范畴，我仅就我所知谈其中的一部分。
谈到扩大经方的使用范围，应该落实在一个“活”字上。所谓“活”，即灵活之意，也是“熟能生巧”的意思。但首先要打好基础，老老实实的学习张仲景原书、原文、原方，并正确理解书中的含义。不要在阴阳五行、引经报使、抗菌消炎等问题上过多的揣摩。因为经方用的好不好，关键在于方证是否辩的准确。但并不是以方套证或以证凑方这样简单。而应该是在充分理解原文含义的前提下，以八纲、六经为辨证的依据，以“方证相和”为切入点进行的运用。这里的“和”，有调和、整和，最终使之和谐之意（详酌为什么此证用此方，而此方却能治此证）。
如此经过一段时间的学习和运用，就会逐渐掌握仲圣辨证论治的法则。同时也会悟出许多道理来。比如栀子豆豉汤、栀子甘草豆豉汤、枳实栀子豆豉汤、栀子大黄汤之间有什么联系与区别？懊恼而短气为什么要加甘草？既然短气怎么不加人参？换成人参能怎样？豆豉后下有必要么？等等诸如此类的问题还很多。解答的办法只有到书本上和实际中去找、去验证。这就涉及到“药证”。顾名思义，“药证”就是药物的适应证。这些黄煌老师早有专著论述，我就不在余墨。但我主张研究药证，不但要在仲景方剂组合的启示下研究，更应把《神农本草经》以及《千金》、《外台》、甚至是甄权《药性本草》做为参考书。因为这些医书去古不远，可以看作经方药证的延续与补充。其中尤以《神农本草经》为重。
掌握药性是活用经方的必然前提。比如近代经方名家范文甫先生用四逆散加薤白治疗下利，就是根据仲景原文悟出。用薤白治下利虽在《神农本草经》上没有记载，但后世的李东垣在《用药法象》上曾有“治泄痢下重，下焦气滞”的论述。我根据仲景原文和范老的经验，曾用枳实薤白桂枝汤合厚朴七物汤治疗因表邪入里导致恶寒腹满、发热下利、里急后重的患者。服后果然汗出痢减，三剂痊愈。在此启示下又参照《本经》和朱弘三黄熟艾汤、薤白汤、地榆散等方方意。我常以枳实薤白桂枝汤、枳实栀子豆豉汤、栀子柏皮汤、干姜黄芩黄连汤等方据证化裁，治疗各种下利、泄泻，疗效都高于后世治痢诸方。方中的豆豉、黄柏、枳实、黄连、黄芩、艾叶、石榴皮等都是汉唐之际治痢的要药。
再如葵子茯苓散原是《金匮要略》治疗妇人妊娠有水气而小便不利，起则头眩的方子。我增大主“五癃”的冬葵子剂量，并配伍《本经》中“能化七十二种石”的芒硝和主“癃闭”、“利小便”的要药滑石等（冬葵子30克 猪茯苓各30克 滑石20克 甘草10-15克 白芍30-50克 桂枝或肉桂10克 芒硝10克 黑豆15克）用于泌尿系结石，有显著疗效。本方的形成同时参照了民间秘方“排石汤”，原方即六一散加黑豆。这些民间方虽然类似小品，但有时足以羽翼经方并弥补经方的某些不足。
适当增减药量也是活用经方的一个方面。这些张仲景在原书中都有体现，如桂枝汤加大桂枝的用量，所治就截然不同。究其之所以出现“核起而赤肿，发奔豚，气从少腹上冲心”的原因是由于“烧针令其汗，针处被寒”。此时用桂枝汤调和营卫显然已经力量不足。于是仲景加大温阳补卫、散寒平冲主“上气”的桂枝用量后，就使解肌和营卫的桂枝汤变成了下气治奔豚的桂枝加桂汤了。于此可见药量的增减是多么的重要。所以我希望临床喜用大剂的同行们要笔前三思。
记得一位因冬季室内温度过高，加之情绪烦躁而造成的牛皮癣（神经性皮炎）患者，我使用《千金》三黄汤加大凉血润燥的生地而治愈。还有一次，一位乳痈的妇女因乳房发热红肿，以至呼吸牵制胸背疼痛、冷汗淋漓。我用栝蒌薤白白酒汤合栝蒌牡蛎散、桃核承气汤并加量主“乳痈发背”的栝蒌而取效。增减药量有时也可以参考现代药理学研究成果来运用。如南京的叶橘泉教授曾经提出加大枳实（壳）的用量可以治疗内脏下垂等疾病。我便根据叶老的提示，用桂枝枳实生姜汤合四逆散或合用橘皮枳实生姜汤、大小建中汤等来治疗胃下垂的病人，一般效果都很好。用《外台》茯苓饮加半夏也可以。还有一次用当归四逆汤治疗风湿性关节炎，因加大木通的剂量而造成腰痛、尿少、呕吐等副作用，现在看来应和木通苦寒败胃及木通甲素蓄积中毒有关。
通过加减药物来调整配伍关系是活用经方的一个普遍规律。仲景书中大多数方剂都是调整后的结果。如桂枝加黄芪汤、加大黄汤、加附子汤、去芍药汤、桂枝去芍加附子汤、黄芪桂枝五物汤；越婢加术汤、加半夏汤等都属这种情况。
同时笔者认为更换药物还是以仲景原书中的药物进行加减为妥，或参照同时代的《神农本草经》也可以。原则上尽量避免使用后世的一些药物。这是因为经方的“药证”相对来讲更清楚一些，而且它们的配伍规律也容易掌握和使用。如生姜、大枣、甘草这一组合，本身就具有健胃驱寒、益气生津的功效。配伍桂枝、芍药后不但加强了健胃生津、调和营卫的作用而且减少了过汗、伤津等副作用的发生。因为如此仲景最大程度的使用了这组药物。其中如越婢汤、小柴胡汤、橘皮竹茹汤、排脓汤、桂枝去芍药加皂荚汤、小建中汤等许多方剂都是在此基础上加味而成。其它如苓桂、苓术、姜附、芍甘、麻杏、姜味辛、芩连姜夏等组合也属最佳配伍。
这样看来加减药物就不若合用经方更稳妥（当然合用之中也有药物的增减）。而且重新整合后的新方，有时疗效更突出、主治范围更广泛。其实张仲景在病情比较复杂或疾病误治、失治以后证情表现寒热互杂、表里相及等情况下，多用合方进行治疗。原书中的柴胡桂枝汤、桂枝去芍加麻黄附子细辛汤、桂枝二麻黄一汤、厚朴七物汤等都是这方面的例子。我在临床上也很喜欢用合方。比如曾以温经散寒的抵挡乌头桂枝汤合用荡邪散结的大黄牡丹皮汤并加“温中下气、止痛、除湿血痹”的吴茱萸治疗因寒热凝滞厥阴血分而造成的顽固性木疝患者，收到了显著疗效。再比如我常用乌头汤合葛根汤、黄芪桂枝五物汤治疗肩周炎、颈椎病；《千金》苇茎汤合白头翁汤治疗慢性非淋球菌性尿道炎；苇茎汤合排脓散、蒲灰滑石散（或当归贝母苦参丸）治疗前列腺炎及增生；橘皮枳实生姜汤合栝蒌牡蛎散治疗食少、汗多、气滞造成的产妇乳少；升麻鳖甲汤合竹叶石膏汤、大黄附子细辛汤治疗复发性口疮、龋齿、牙龈肿痛及血小板减少性紫癜；橘皮竹茹汤合麦门冬汤、小半夏加茯苓汤治疗妊娠恶阻、子烦、肿瘤放化疗后呃逆；桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤、茯苓杏仁甘草汤治疗面部浮肿及肝硬化腹水；猪膏发煎合《千金》濡藏汤（大黄、猪膏、葛根）治疗肝硬化便血、萎缩性胃炎等都有很好的疗效。这些方剂的合用、加减都是按照仲景辨证论治法则运用的。正如冯世纶老师所言“一个高明的医生不一定必须使用仲景方剂，但相反不懂得仲景学说的医生一定不是一个高明的医生”。
还有一个活用经方的办法，那就是改变给药途径。笔者根据历代本草著作和民间医疗的经验，在这方面做了一些尝试。其实除了丸散汤膏等内服剂型外，仲景原书还记载了许多外治疗法，如雄黄熏法、头风摩散、蜜导煎法等。可见在当时中药的剂型已经很完善了。但是到了今天，这些方法已经很少使用或干脆被视为雕虫小技。这是一件很可惜的事情，所以我希望大家都来挖掘、整理一些古典医籍和散落民间的有效方剂。特别是其中的一些单方、小方、验方和外治方。
其实中药外治有时疗效很好，尤其是一些外科病、皮肤病及五官九窍的疾病效果更好。记得我的女儿未满月时整日哭泣，以至肚脐都突出很高。后来北京的宋祚民老师告诉我用纱布裹紧肚腹，慢慢自然会好的。于是我根据《验方新编》用鸡屎白敷脐治疗儿啼的记载和宋老的提示，取鸡屎白涂脐后使劲用纱布裹紧。用后效果确实不错，只是大便有些偏稀。还有一位慢性腰腿痛的老人，用了很多的药也不见效，反而造成见药就呕的后果。我初以针灸治疗，但效果一直不好。后来根据大乌头煎温经散寒、除痹止痛的功效。用川乌头粉加一些蜂蜜调和后敷于痛处（痛处有结节）并助以热敷。结果两天疼痛就减轻了。从此以后常用本方外敷治疗一些寒湿阻滞性顽疾，如胃寒腹痛、阴疽、痔疮疼痛（合大黄硝石汤加葱白）等。另外，用本方加大黄、生姜、黄酒共同捣烂，外敷治疗年深老伤有显著疗效。
再比如根据生姜汁外涂治疗脂溢性脱发的民间经验。把柏叶汤中干姜换成生姜后，用白酒浸汁后外涂更好。其它如干姜半夏散塞鼻治鼻炎流涕失闻；文蛤散加龙骨粉敷脐治疗自汗、盗汗；栀子柏皮汤治疗粉刺、酒渣鼻；栀子柏皮汤合栀子干姜散浸水含服治疗口疮；茵陈蒿汤合矾石汤外洗治疗湿疹等都很有效。另外，笔者平时制有“如圣散”一方，临床用于一些皮外科疾病如疖肿、疮疡、癣疥、湿疹等疗效都很好。原方就是参照三黄泻心汤、甘草粉蜜汤（粉用轻粉）、矾石汤、蛇床子散、文蛤散等方，再加一些煅石膏、青黛而成。
总之，扩大经方的使用范围和活用经方，都要先把这些古代经验继承好。所谓“医者意也”、“方者仿也”。其实学习的过程本身就是一个模仿的过程。但并不是说要“按图索骥”。这好比下棋一样，你经常和棋艺高超的贤者对弈，天长日久自然下棋的技艺会有所提高。当然这个“提高”不是一天两天的事，而是一个模仿、改进；再模仿、再改进的过程。学习和使用经方也是这样一个过程。《伤寒论》序言中“勤求古训，博采众长”就是这个道理。所以说，我们喜欢经方并不意味着复古和排斥时方，而是要求在模仿张仲景用方谴药的过程中掌握一定的法则。这个法则既要有源有本，普遍实用。又要灵活变通、与时俱进。所以学习仲景经方时，不光要把它当作方剂学、基础课来学习，更要把它放在综合提高临床思维能力和各科诊疗水平的课程上来学习。也只有这样，才能承前启后、取长补短，更好的使用经方和发展经方。
支持。 非常不错论文，能把黄煌先生教授的知识又活用。
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