【原 创】薛东庆： 医案评议
【原创】 医案评议作 者：薛东庆
发表时间：2007/6/22 19:20
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评选静香楼医案下卷(本人据网上的资料整理，另加本人评议)
长洲尤怡在泾著
伏气门
肝阴素亏，温邪扰之，发为痉病，神昏骱齿，瘛疯不定。法当滋养肝阴，以荣筋脉，清涤痰热，以安神明者也。若能应手，尚可无虑。
羚羊角茯神钩藤贝母阿胶鲜菖蒲竹沥
诒按：此证若表邪未解，当去阿胶，加小生地或鲜生地。
又按：此系伏气发温之证，与外感风温有内外之别。此证邪由少阴外发，溃入厥阴，故见证如此。羚羊角、钩藤，熄风清热，皆治标之品也。若图其本，当从阴分托邪，俾得外达三阳，再与随经清泄，乃奏全功。病原治法，详载《温热逢原》中，兹不赘述。
邓评：阿胶不宜，拟换细生地、玄参。
揭明其义，极为确凿。想尤氏于伏气温病，犹未了然耶。
热伤津液，脉细口干，难治。(重证)
芦根知母川斛蔗浆细生地麦冬甘草梨汁
诒按：此存阴泄热之正法，所云难治，想因脉细之故。
邓评：口干仅为津液受伤，脉细则其元气亦弱，故云难治。
热不止，头痛不已，紫斑如锦纹，咽痛。表里邪盛，最为重证。
犀角豆豉赤芍玄参牛蒡丹皮黄芩 甘草
诒按：当加鲜生地。
邓评：头痛不已，由肝胆之阳火太升，宜稍重养阴和阳。
再诊：去豆豉丹皮加桔梗鲜生地射干
邓评：桔梗恐有碍头痛。(此论不妥)
热病，十二日不解，舌绛口干，胸满气促，邪火为
患，亦已甚矣。宜景岳玉女煎，清热而存阴，否则神识昏
冒矣。
鲜生地石膏麦冬知母竹叶 甘草
诒按：此气血两燔之治法。
邓评：胸满气促，得无有痰浊内阻乎。
热病，四日不汗，而舌黄、腹中痛、下利，宜先里而后
表；不尔，恐发狂也。
大黄柴胡枳实厚朴赤芍
诒按：先里后表，因里证已急，于病机固当如是。
邓评：既无寒热往来，何以大黄与柴胡并用，殆恐其邪气因
下而陷乎。
舌干脉数，汗为热隔，虽发之亦不得，惟宜甘寒养液。
虽不发汗，汗当自出，然必足温，而后热退乃吉。
青蒿知母芦根生地蔗浆竹叶
诒按：养液以为作汗之源，是治温要旨。
邓评：正虚邪郁，亦是伏温症一种乎。拟加豆豉、玄参、
茆根。
孙评：足冷阴已损失，舌干津亦耗伤，不发汗挽回亦不易，
故云必足温而后热退乃吉也。
外感门
头面肿痛，此风邪上盛，宜辛凉解散。
荆芥杏仁桔梗牛蒡薄荷甘草马勃 苍耳子(上方宜加桑叶.菊花.蔓荆子，本人意思)
邓评：风挟火邪，宜参降火之品，如玄参、银、翘之属。
风温挟痰，留滞上焦，辛凉解散，原为合法，时至自解，不足忧也。
牛蒡连翘薄荷川贝 豆豉杏仁桔梗 葱白
诒按：此风温初起之方。
邓评：宜增瓜萎、郁金，兼化痰热。
风温郁于肺胃，咳而胸满，痰多胁下痛，脉数口干。(经方小陷胸汤加桔梗、生甘草、鱼腥草）
芦根薏米瓜蒌甘草杏仁红花桃仁贝母
诒按：桃仁、红花，因胁痛而用之，以和血络也。若邪郁可加豉、蒡，口干可加翘、芩。
邓评：证情恐成肺痈。再合泻白散增鲜沙参，更觉着力。
脉右大，舌黄不渴，呕吐粘痰，神躁语言不清，身热不解。此劳倦内伤，更感湿温之邪，须防变端。
厚朴 茯苓滑石陈皮竹叶蔻仁 菖蒲 根汁（宜增佩兰、甘蔗汁、黄连，本人见解）
诒按：此温邪而挟湿者，湿热上蒙，故证情如是，比方可以为法。
邓评：脉右大舌黄，知肺胃受热；不渴，知复多痰湿。用药甚轻，而识见甚高。惟姜炒川连，何不加用，此为莫解。
孙评：湿甚于温，湿痹清阳之候。
湿病门
脐中时有湿液腥臭，按脉素大。此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热，宜加减用之。
六味丸去山药加黄柏萆薢女贞子车前子
诒按：六味治肾间湿热，前人曾有此论，借以治脐中流液，恰合病机。
邓评：较六味原方为得力，诚可法可师之作。
疟疾门
暑风成疟，恶心胸满，和解则愈（小柴胡汤原方去党参增、青蒿、半夏，即可，不必下方。
半夏黄芩茯苓知母厚朴陈皮竹叶生姜
诒按：小柴胡法之和解，和其表里两坟之邪也；此之和解，和其湿热两混之邪也。姜、夏、朴、广，去其湿也；芩、知、竹叶，清其热也，两意兼用，故亦云和解也。
又按：此湿热并重者，故清燥兼用。此与下条皆暑湿内伏，发为时疟之病。苦辛宣泄，最为合法。若拘拘子疟疾之成方，概用柴胡、鳖甲则误矣。
邓评：暑湿风邪乘于脾胃，亦宜和解为法，但与和解少阳用小柴胡者周乎不同，方中竹叶、生姜二味，极灵权妙。
暑风相搏，发为时疟，胸满作哕，汗不至足。邪气尚未清解。当以苦辛温法治之。
藿香半夏杏仁通草厚朴广皮竹叶
诒按：此湿重于热者，故用药稍偏温燥。
邓评；见证系痰湿阻遏胃气所致。观方内杏仁、通草，殆肺
气亦共宣降，要之不越和解之法。
孙评：点清时疟，自然小柴胡之不合明矣。
疟发而上下血溢，责之中虚，而邪又扰之也。血去既多，疟邪尚炽，中原之扰，犹未已也，谁能必其血之不复来耶。谨按古法，中虚血脱之证，从无独任血药之理。而疟病经久，亦必固其中气。兹拟理中一法，止血在是，止疟亦在是，惟高明裁之。
人参白术炮姜炙草
诒按：识见老确，议论精切。所立理中一法，诚属血脱益气，固中止血之要药。惟愚意所欲商者，疟来而上下血溢，必因疟疾之热，扰及血络而然。于理中法内，参用安营清络之意，似乎更为周到。且标本兼顾，于立方正意，亦不相刺谬也。
邓评：柳师所评极是。拟加川连、归身之属，至丹皮炭、荆芥炭亦可权宜辅用。
孙评：邪扰未已，则柳氏亦甚合派。安营清络，如丹皮、白芍之类。
三疟，是邪伏阴分而发，非和解可愈。久发不止，补剂必兼升阳，引伏邪至阳分乃愈。
人参归身鹿角胶杞子鹿茸附子茯苓沙苑
诒按：阴疟本有此法，而不能概用此法，须相题为之。(此虚证也，扶正法。）
邓评：得元有精滑之症乎。然脉必缓小者为宜，即见数象，亦必无力。
孙评：必须疟发于夜，寒重热轻，且腰软足痿等症，方可用此。
三阴疟多有邪伏不解者，痰凝不化者，邪滞血络者，中下两伤者，阳气大伤，阴寒内侵者，治法多端，故云须相题为之。
疟病方已，遂得脾约，脾约未已，又增厥疼。心腹时满时减，或得身热汗出，则疼满立止。明系疟邪内陷于太阴阳明之间，是必邪气仍从少阳外达，则不治疼而疼自止，不治胀而胀自消矣。（六君子汤加吴萸。竹茹。桑叶。白芍。藿梗。豆豉。栀子。本人意见，供参考）
诒按：论病已得要领，惜方佚未见。
邓评：拟用小柴胡合二陈、枳术，并参金铃子散。
疟后，胁下积癖作疼，夜热口干溺赤。阴虚邪伏。宜鳖甲煎。
鳖甲白芍青皮丹皮首乌柴胡知母 炙草（加入青蒿，更好。本人意见）
诒按：此邪伏阴分之治法。当归亦可加入；
邓评：此与三一案宜升阳者，不啻霄壤之殊。
疟后，胁下积痞不消，下连少腹作胀。此肝邪也。当以法疏利之。（经方柴胡桂枝干姜汤加当归、茜草。也可，本人评）
人参柴胡青皮桃仁茯苓半夏甘草 牡蛎黄芩生姜
诒按：此小柴胡法也。加青皮以疏肝，桃仁以和瘀，牡蛎以软坚，用意可云周到。惟少腹作胀，乃肝邪下陷之证。若再加川栋子、归尾、延胡，似更完密。
邓评：疟母以此法缓消，极称妥善。想其不用仲圣之鳖甲煎丸者，良以中虚作张故也。再合金铃子散亦未尝不可。
疟止复发，汗多作呕，中气虚逆，宜益阳明。
半夏茯苓广皮人参石斛芦根姜汁
邓评：观其方意，胃中必多痰热。
再诊：寒热已止，汗呕并减。宜和养营卫。
人参桂枝石斛广皮归身炙草麦冬 白芍（石斛价格不菲，用沙参代之也可，本人意见）
诒按：此膏梁虚体治法，两方俱清稳熨帖。
邓评：痰热已退，营卫益觉其虚，故转方专养营卫。
黄疸门
面黑目黄，脉数而微，足寒至膝，皮肤爪甲不仁。其病深入少阴，而其邪则仍白酒湿得之及女劳也。(此重证,本人意从补肾祛瘀法立方)
肾气丸
诒按：此证载在《金匮》，近于《爱庐医案》中，见一方甚佳。
此病兼有瘀血，不但湿也。肾气丸能否见效，尚未可定。
邓评：此病肾阳固虚，营卫自乏，而湿热瘀血亦必相兼。此方似嫌专顾其虚，未能祛邪。
孙评：疸有瘀血黑者，理可相通，又增一解。
面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。
桂枝黄芪白芍茯苓生姜炙草大枣
诒按：案明药当。
邓评：如此认证，便觉了无疑义。引用古方，亦自确切不泛。
孙评：仲景法，黄芪建中汤。
湿停热聚，上逆则咽嗌不利，外见则身目为黄，下注则溺赤而痛。
茵陈厚朴豆豉木通猪苓橘红茯苓 黑栀(用经方小柴胡汤加茵陈、车前草、桔梗、当归。赤小豆也可，本人议。）
诒按：论病能一线穿成，用药自丝丝入筘。
又按：咽嗌不利，可加桔梗，前胡之类。
邓评：此湿热蒸淫，阳黄也。方却轻灵无弊。
痹气门
胸背为阳之分，痹着不通，当通其阳，盖阳不外行而郁于中，则内反热而外反寒。通阳必以辛温，而辛温又碍于脏气，拟辛润通肺以代之。
紫菀三两煎汤
诒按：此巧法也。特未知效否若何?
邓评：此似《金匮》所论之胸痹证，瓜萎薤白半夏之属，能通阳而不碍脏气，屏除不用，何以故耶?或者独任此味，曾已试验。
湿邪郁遏，阳气不宣，外寒里热，胸满溺赤。宜开达上焦。（从三仁汤意立方可）
紫菀桔梗郁金白蔻枳壳杏仁贝母 甘草
诒按：此治肺痹之正法。
邓评：此热郁于内，肺气不宣，故但宜轻开上焦，未便因外寒而投姜、桂热药。
气窒不散，便闭喘急，不能偃卧，猝难消散也。
紫菀葶苈厚朴杏仁橘红郁金枳壳
诒按：此证较前更急，兼有便闭，故用药从中焦泄降。
邓评；此必是体实脉实者，故可峻用开导。盖有识自能有胆。
再诊：大黄厚朴槟榔枳壳杏仁
诒按：轻剂不效，故更与通腑以泄肺。
邓评：因邪已化热，故转方改用寒下。
胸中为阳之位，阳气不布，则窒而不通。宜温通，不
宜清宣，愈开则愈窒矣。
桂枝茯苓干姜炙草益智仁
诒按：再参入开痹之品，如杏、菀、橘、桔等，似更灵动。
邓评：清阳之所，纯为寒饮闭窒，自非温通，不足以开其痹。
孙评：杏、菀、橘、桔，即所云愈开愈窒者。
食入，则胸背痞塞作胀，噫气不舒。此阳气不通。宜辛通之法。
草蔻仁半夏桂枝茯苓干姜炙草
诒按：此证亦与胸痹相似。
邓评：饮阻气郁，阳络易窒，辛通固所必需，如木香、砂仁疏
畅中气之品，还宜参入。
脘腹痛门
蛔厥心痛，痛则呕吐酸水，手足厥冷。宜辛苦酸冶之。
川连桂枝 归身延胡乌梅川椒茯苓川栋子炮姜
诒按：此乌梅丸法也。
邓评：方与证合。惟蛔厥确据，尚有心下苦热，痛则攻触有
形见端，或唇舌面色变现不定，盖随蛔之动静故也。
此肾厥也。心疼背胀，引及腰中。议用许学士香茸丸。
鹿茸杞子沙苑大茴香麝香
诒按：寒袭于肾，而气上逆，故用温养。胀及腰背者，督阳不
用也。鹿茸温通督脉，麝香开泄浊阴，故以主为君。
邓评：拟参旋覆花汤以通营络。
孙评：气自脐下上逆面厥，故名肾厥；四肢寒冷，故用温养，背重于胸，故用茸、麝。
脉弦小腹痛，食后胃脘痛，上至咽嗌。肝火乘胃。宜泄厥阴、和阳明。（痛泻要方加栀子、丹皮、枳壳、桔梗，本人方意）
川栋子木通茯苓甘草石斛木瓜
诒按：拟加延胡，山栀仁。
邓评：病因食后面作，是胃气被遏而不畅，与得食则缓者有虚实之异，鼓此方务取琉泄。
孙评：肝火乘胃，由于痛时上至咽嗌故也，故须加黑栀以清肝火。
心腹痛，脉弦，色青，是肝病也。（从脉、色入手）
川栋子归身茯苓石斛延胡木瓜
诒按：立方稳合。
邓评：认证着实，不颇搜索，惟方内宜佐辛通．
瘕癖门
脐下积块，扪之则热，病者自宫，前后二阴，俱觉热痛，其为热结可知。况自来之病，皆出于肝耶。鄙见非泄厥阴，不能获效。
龙荟丸五十粒酒下
邓评：苦寒宣泄厥阴，恰合病机，且方内有麝香，能搜络散块。
孙评：病情属热，真谛在前后二阴热痛一句。
络病瘀痹，左胁板实，前年用虫蚁，通血升降开发已效，伹胸皖似是有形，按之微痛。前药太峻，兹用两调气血，以缓法图之。
醋炒延胡姜黄阿魏桃仁生香附麝香归须为末蜜丸每服二钱
诒按：承前方来，虽曰两调气血，而仍以疏瘀为主。
邓评：此亦采取从前方，凡遇瘀血结块，宜效用之。
孙评：因板实有形，故用虫蚁搜血。比方略退一层，故云缓法也。
脉虚数，色白不泽。左胁有块杯大，大便小便自利。病在肝家，营血不和，此为虚中有实，补必兼通。
白术归身炙草白芍生地茯苓琥珀 广皮桃仁红花沉香郁金
诒桉；方治亲切不肤。
邓评：古人论治块有初中末三法，此即中途之治，但似可加用人参。
时病食复，至今不知饥饱，大便不爽，右胁之旁，虚里天枢，隐隐有形。此阳明胃络循行之所，多暖气不化，并不烦渴，岂是攻消急驱实热之证耶。拟用丹溪泄木安上法。
小温中丸如半月后有效仍以前法
诒按：此中焦湿积阻结之证。
邓评：想有痰饮阻于胃络，亦可借用胸痹治法。
左胁积块，日以益大，按之则痛，食入不安。凡痞结之处，必有阳火郁伏于中，故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒药，清之开之。然非易事也。
川连枳实香附川芎神曲茯苓青皮赤芍
诒按：胁块有形益大，则营络必窒，似宜荣通乃效。
邓评：凡积块系时久体虚者，极难奏绩。
方药稳切，再参用金铃子散可也。
孙评：似可参入归须、金铃子散之类。
大腹右有形为聚，脉大，食入即作胀，治在六腑。
白术茯苓广皮生香附汁三棱厚朴草果山楂
诒按：方以疏通气分为主。
邓评：既云脉大，何不加川连、枳实?
心下高突，延及左胁有形，渐加腹胀。思正月暴寒，口鼻吸受冷气，入胃络膜原，清阳不用，浊阴凝阻，胃气重伤，有单腹之累，殊非小恙。
厚朴草果半夏千姜茯苓荜拨
另苏合香丸一粒化服。
诒按：寒邪闭于营络，放用温通，方中可加桂枝尖。
邓评；高突有形，似宜兼通营络。
肿胀门
脉迟胃冷，腹胀，气攻胸胁，恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。
干姜益智仁半夏厚朴神曲槟榔川椒茯苓
诒按：此温中调气法也。
邓评：此缘中寒木郁，于温中方内，宜增白芍、金铃子、木瓜以平调其肝木。再槟榔一味，不识何所取用。
孙评；因恶心泄泻，故认定中宫着想。
命门阳衰，脾失温养，不克健运，食入辄胀，法当温补下焦。
肾气丸去桂加沉香椒目
诒按：此补火生土之法。
邓评书此单腹之渐也，丸方加减可法。
湿热内陷太阴而成胀。
茅术川柏 厚朴 陈皮桑皮木通 泽泻大腹皮草果仁
诒按：此专治脾土湿热，古方小温中丸亦可服。
邓评：此症苔必腻浊，溺必短少，系湿热实症，故用斯法。
孙评：湿中生热，故术、柏并用。
脉微迟，左胁宿痞，腹渐胀大，便溏溺少。此是浊阴上攻，当与通阳。
熟附子远志椒目小茴香泽泻茯苓
诒按：此温通治胀之正法。
邓评：此乃中虚湿热，兼有肝气内乘，方内附子易干姜为稳；远志不知从何取义?拟增白术、金铃子、青皮。
脾气本弱，而更受木克，克则益弱矣，由是脾健失职，食入不消，遂生胀满；脾愈弱则肝愈强，时时攻逆，上下有声。半载之疾，年逾六旬，非旦夕可图也。
人参茯苓川楝子楂核甘草木瓜白芍吴萸橘核
诒按：此肝脾两治，而偏重于肝者，以其不特胀满，而兼有攻逆之证也。
邓评：案语辨理明晰，方意虚实兼到。
孙评：宜微佐气分之药，如厚朴、广皮之类。
脉弦中满，病在肝脾。
人参吴萸木瓜厚朴广皮半夏
诒按：此肝牌两治之正法。立方精简可法。
邓评：脉弦者，人参不如白术为妥善。
右关独大而搏指，知病在中焦，饮食不化，痞闷时痛，积年不愈，喉间自觉热气上冲，口干作苦，舌苔白燥。此脾家积热郁湿。当以泻黄法治之。
茅术葛根茯苓石膏藿香木香
诒按：此痞满门中不常见之证，存之以备一格。
邓评：右关独大，是亦有肝木之火乘于中上也，盖不独积热使然。方法背谬，惟石膏究属不及川连为合度。
孙评：舌苔白燥，故用泻黄；若舌苔厚燥、便闭，可用承气。
脉证合参，乃气结在上，津不运行，蒸变浊痰，由无形渐变有形。徐之才谓轻可去实，非胶固阴药所宜。
白蔻薏仁杏仁厚朴枇杷叶汁绛香汁
诒按：此方具有轻，清、灵三字之妙。
邓评：此病滋补阴药必已误服多矣，故立论如是。
劳郁交伤，营卫不和，胸中满痛，时有寒热。与六淫外感不同。治宜和养气血。
逍遥散
诒按：再增枳、朴等宽中之品，则更周到矣。
邓评：病虽非外感，而肝经亦有伏邪郁火。方法颇合，再增枳、朴理气，则更善矢。
孙评：因有寒热，故用柴胡。
脾以健运为职，心下痞不能食，食则满闷，脾失其职矣。但健运之品，迂缓无功，宜以补泻升降法治之。
人参干姜半夏茯苓川连枳实陈皮 生姜
诒按：此方仿泻心法加味。
邓评书此补泻并用，苦泄辛开之法。升降二字，尚属强搭。
孙评：补泻升降，可佐健运之职，是至理，并是创格。
胁下素有痞气，时时冲逆；今见中满，气攻作痛，吞酸呕吐，能俯而不能仰。此厥阴郁滞之气，侵入太阴之分，得之多怒且善郁也。病久气弱，不任攻达；而病气久郁，亦难补养为掣肘耳。姑以平调肝胃之剂和之，痛定食进，方许万全。
半夏 广皮川栋子橘核茯苓青皮炙甘草木瓜
诒按：审察病机，至为精细，立方亦周到熨帖。
邓评： 既有吞酸见证，故虽虚而不能补养矣。
不得已而立一乎调郁气之方，亦限于时局如此。
孙评：议论透彻。
胃阳衰惫，气阻痰凝，中脘不快，食下则胀。宜辛温之品治之。
草果仁厚朴茯苓半夏甘草槟榔
诒按：此湿痰阻遏中宫之证。
邓评：据此方药，想胃阳虽衰犹可。
热结气闭，腹胀便难。
厚朴杏仁滑石黄芩大腹皮茯苓皮 木通
诒按：此运中兼泄热法也。
邓评：宜加枳壳、蒌皮，兼通大便。
孙评： 二症似乎相同，一则阳衰宜温，一则化热宜清。然温不用桂、附，非下焦阳衰也：热不用连、军，非结闭之甚也，同中有异，宜细参之。
腹胀、面浮、跗肿，食不下，欲呕。脾虚受湿，健运失常。非轻证也。
茅术茯苓广皮桑皮木通厚朴泽泻半夏猪苓
诒按：此运中利湿法也。
邓评：跗肿一证，大都系乎阳虚。方内似少通阳之品。
面黑，目黄，腹满，足肿，囊肿。湿热壅滞，从脾及肾，病深难治。
苍术制军厚朴陈皮木通茵陈猪苓 椒目泽泻
诒按：邪机壅滞，正气已伤，故云难治。
邓评书此等病明知正气已伤，亦只得以驱导为法，为背城借
一之计。
孙评：急泻其壅滞，以存其正，或可挽回。此则正气未致大
伤者之法，另是一格。
卧则喘息有音，此肿胀，乃气壅于上。宜用古人开鬼门之法，以治肺通表。
麻黄杏仁薏仁甘草
诒按：此兼喘逆，故专治肺。
邓评：此系仲景成法，为的对之方。即使正气稍伤，仅以麻黄换苏子可也。
风湿相搏，面浮腹满足肿，大小便不利。
杏仁苏子厚朴陈皮猪苓大腹皮姜皮木通
诒按：此表里两通法也。
邓评：病似风水，立方不拘仲景成法，想因病势稍轻，或以
正气受伤，贵乎随机应变者也。
肿胀之病，而二便如常，肢冷气喘。是非行气逐水之法所能愈者矣。当用肾气丸，行阳化水。然亦剧病也。
肾气丸
诒按：此病阳衰气窒，不治之证也。
邓评：病为肾虚阳衰无疑，宜投以大剂煎药，或可挽回重病也。
头痛门
火升，头痛，耳鸣，心下痞满，饭后即发。此阳明少阳二经痰火交郁，得食气而滋甚，与阴虚火炎不同。先与清理，继以补降。
竹茹茯苓橘红炙草半夏羚羊角石斛嫩钩藤钩
诒按：案语分析病机，极其圆到。惟立方似末恰合，阳明药少，宜加知母、枳实。
邓评：能指出病之关键处，便为好手。
此病苟痞满而兼阴虚者，良亦棘手难治。
孙评：痰火交郁，放宜清降而不宜补摄，是一定之层次。
头痛偏左，耳重听，目不明，脉寸大尺小。风火在上，姑为清解。
羚羊角生地甘草菊花丹皮石决明连翘 薄荷
诒按：此内风而兼外感者。散清散兼施。
邓评：确系风火太升，故用药如此切实。
孙评：宜参入桑叶、蔓荆、钩藤之类。
风热上甚，头痛不已。如鸟巢高巅，宜射而去之。
制军犀角川芎细茶
诒按：此虽前人成法，而选药颇精筒。据此则大黄当用酒炒，以使之上行。
邓评：此等方具见学博才高。宜射而去之者，因有川芎引而上之也。拟再加天麻、防风佐之为引。
孙评；宜参酒洗蝎尾之类。据此则头上必有高凸之形。
肢体诸痛门
风邪中入经络，从肩膊至项强痛，舌干唇紫而肿，痛处如针刺之状。此是内挟肝火，不宜过用温散，惟宜养阴熄肝火而已。
羚羊角细生地甘菊黄芩钩藤秦艽 丹皮
诒按：因唇紫舌干，故知内挟肝火。方中黄芩，不若山栀为当。
邓评：痛如针刺之状，知是内挟肝火。审病之诀，可谓熟极。
所用细生地、钩藤，皆能清络中之热。
孙评：肩项强痛，本是寒入经络之象，宜从温散多惟内挟肝火，舌干唇紫者，里热为重，宜从里治。
项背痛如刀割。治宜养血通络。
桂枝钩藤白芍知母羚羊角阿胶炙草生地
诒按：拟去知母，加归须，刺蒺藜、丝瓜络。
邓评：此属血虚风邪，方药恰合题旨。
柳师加减，更为贴切。
身半以上，痛引肩臂，风湿在于太阴之分，行动则气促不舒，胸肤高起，治在经络。
大活络丹
诒按：拟用旋覆新绛汤送下。
邓评：指迷茯苓丸似亦与此证相合。
孙评：肩臂痛，药中须加片姜黄、野桑枝引之。
睥肾寒湿下注，右膝肿痛，而色不赤，其脉当迟缓而小促，食少辄口区，中气之衰，亦已甚矣。此当以和养中气为要，肿痛姑置勿论。盖未有中气不复，而膝得愈者也。
人参 半夏木瓜炒秔米茯苓广皮 益智仁
诒按：议论明通。
邓评：此乃水鹤膝风之证状。所谓和养中气，实即所以治肿
痛也；但不拘拘乎肿痛常例，吴萸似可加入。
孙评：究宜加引入下部之味，如牛膝、秦艽之类。
背脊为督脉所过之处，风冷乘之，脉不得通，则恶寒而痛。法宜通阳。
鹿角霜白芍炙草桂枝归身半夏生姜 南枣
诒按：方中半夏无所取义。拟再加杜仲、狗脊以通阳。
邓评：分经辨络既明，自能头头是道。
方内用半夏、生姜，疑有痰饮走入故耶。柳师加味极妙。
孙评：可加羌活、独活以温散祛风。
身痛偏左。血不足，风乘之也。
半夏秦艽归身广皮茯苓丹参川断炙草
诒按：案只一二句，却有筒逸之致。
邓评：观方药不特有风，且多抉痰饮。盖案取筒净，言风而痰亦该之矣。
孙评：祛风之剂嫌少。
久咳胁痛，不能左侧。病在肝，逆在肺，得之情志，难
以骤驱。治法不当求肺，而当求肝。
旋覆花丹皮桃仁郁金新绛甘草 牛膝 白芍
诒按：审证用药，巧力兼到。拟再加青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。
邓评：咳难左眠，本在难治之例，现此方药，想病机末至深竭耳。
柳师所加，亦宜于肝体未伤之时。
孙评：柳氏所加，似太烦复。
胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。春三月肝木司令，肝阳方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛；夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛也。
阿胶 白芍茯苓丹皮茜草炙草
鲍鱼汤代水
诒按：朴实说理，绝无躲闪。方用胶、芍，鲍鱼，滋肝配阳，亦觉妥贴易施。
邓评：心思曲折，洞达病源，方案均有不易之理。
孙评：细阅方意，有痛则咯血之症。
风气乘虚入于肾络，腰中痛引背胁。宜寄生汤补虚通络祛风。
生地归身黑大豆独活山药白蒺藜杜仲炙草桑寄生（加丝瓜络、茜草根）
诒按：立方妥贴，层折俱到。
邓评：其痛引胁，或者兼挟肝气，可参合旋覆花汤以疏通肝络。
脉数、耳鸣、吐痰，天柱与腰膝酸痛，两足常冷。病属阴亏阳升。法当填补实下。
熟地 鹿角霜菟丝子山药萸肉杞子龟板胶
邓评：此病属阴虚阳升，盖有不易之理，如杜仲、牛膝、牡蛎
之类，均在可用之例。
诸窍门
风热蓄于脑髓，发为鼻渊，五年不愈，此壅疾也。壅则宜通，不通则不治。
（外用鱼脑石、冰片为末，吹用，本人见解）
犀角苍耳子黄芩郁金杏仁芦根
诒按：既欲其通，则辛夷、白芷，似不可少。
邓评：此病不越清之散之，绝不拘守咸法，是亦脱化功夫。
孙评：欲其通，则细辛亦可用。
肺之络会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以鼻塞不闻香臭，耳聋耳鸣不闻音声也。兹当清通肺气。
苍耳子薄荷桔梗连翘辛夷黄芩山栀 杏仁 甘草木通
诒按：语云耳聋治肺，观此信然。
邓评：当知耳聋耳鸣之不关肝肾虚者，绝少见也。
少阳之脉，循耳外，走耳中。是经有风火，则耳脓而
鸣。治宜清散。
薄荷连翘甘菊芍药黄芩刺蒺藜 甘草木通 （此方宜加柴胡、白芷、天花粉）
诒按：案既老当，方亦清灵。
邓评：看病如此熟悉，有意到笔随之势。
孙评：风火为患，必有肿痛；如不肿痛，已有虚象。日久则
肝肾阴虚，宜用六味、磁朱之类以滋养之。
肾虚齿痛，入暮则发，非风非火，清散无益。
加减八味丸每服三钱盐花汤下
诒按：立方精到。
邓评，识见高超，直如老吏断狱。
孙评：齿痛属肾虚者，每挟肝阳上升，宜参入清肝之品，如
天冬、石斛之类。
脚气门
厥阴之邪，逆攻阳明，始为肿痛，继而腹疼，胸满呕
吐。此属脚气冲心，非小恙也。拟外台法冶之。
犀角槟榔茯苓枳实杏仁橘红半夏 木通木瓜（宜加生苡仁、升麻）
邓评：能用古而不疑者，诚火候工深，胸有成竹。
孙评：槟榔导迟下行，最有巧思；色赤者可入连、柏之类。
再诊：半夏木瓜广皮芦根枳实茯苓竹茹枇杷叶
邓评：转方轻松，与前方意同而药异。
诒按：脚气一证，前人归入类伤寒中：必憎寒壮热，病与伤寒相似，甚则有冲心之患，敢谓之重证。外台有大犀角汤及风引汤，后人有鸡呜散等方，均为专治脚气之重剂。乃今时所谓脚气者，则以脚膝酸软而肿者，谓之湿脚气，不肿者，谓之干脚气，专用防己、木瓜、牛膝、薏米等风湿之药治之。与前人所称者，大相径庭。学者不可不辨。
孙讦：前人之法，及今时所治，如有精义，兼参可也，学者不可偏废。
遗精门
遗精无梦，小劳即发，饥不能食，食多即胀，面白唇热，小便黄赤。此睥家湿热，流入肾中为遗滑，不当徒用补涩之药；恐积热日增，致滋他族。（此脾湿之证也）
萆薢砂仁茯苓牡蛎白术黄柏炙草 山药生地猪苓
诒按：此等证，早服补涩，每多愈服愈甚者。先生此案，可谓大声疾呼。
邓评：认题清楚，立方熨贴。非若近世之医，或因遗精无梦而峻用补涩，或以湿热内留而专事通利，凡其弊与此病适相同也。
孙评：此人必身强色苍，今因病而面白耳。
再诊；眼药后遗滑已止，唇热不除，脾家尚有余热故也。
前方去砂仁黄柏加川连 苦参
诒按：唇热属脾。
邓评：循理用药，自能应手，加减亦中肯綮。
少阴为三阴之枢，内司启闭，虚则失其常矣。法宜填补少阴；或通或塞，皆非其治。
六味丸去泽泻加菟丝子沙苑杞子
诒按：此补肾之乎剂，可以常服无弊。
邓评：重在补而不重在塞，可谓至理至情。
孙评：填补之法，似宜从叶氏有情之品。（不可，宜平补）
遗精伤肾，气不收摄，入夜卧著，气冲上膈，腹胀呼吸不通，竟夕危坐，足跗浮肿清冷，小便渐少。此本实先拨，枝将败矣，难治之证也。（此重证，元气不固，用桂枝加龙骨、牡蛎、乌梅、山萸肉、五味子、柴胡（少用）、沉香，本人评）
都气丸加牛膝肉桂
诒按：此阴阳两损，气不摄纳之重证，舍此竟无良法，然亦未能必效也。
邓评：本虚而病重，至此难为力矣。区区丸药，乌能有济，且恐不得下咽耳。
阴亏阳动，内热梦泄。（用中成药知柏地黄丸用盐水送服也可）
六味丸加黄柏砂仁
诒按：六味合封髓法也，亦妥贴易施。
邓评：肾虚湿热，当用此法为准。
小便门
两尺软弱，根本不固；小便浑浊，病在肾脏；久久不愈，则成下消。
六味丸加天冬麦冬杞子五味子
诒按：方法稳切。
邓评：小便浑浊，绝不犯分利治法，惟凭之于脉耳。
孙评：此症必小便频而且数。
形伟体丰，脉得小缓。凡阳气发泄之人，外似有余，内实不足，水谷之气，不得阳运，酿湿下注，而为浊病，已三四年矣。气坠宜升阳为法，非比少壮阴火自灼之病。
菟丝子茴香 车前子韭子蒺藜茯苓 覆盆子蛇床子黄鱼骨捣丸每服五钱
诒按：此证当以脾土为主。但与温养下元，尚非洁源清流之道。
又按，此与相火下注者不同，故用药如是。
邓评：老年体丰，温药以通补，尚合题旨。
菟丝子、韭子、茴香，为升阳之味。骨字或是胶字之误。蒺藜 即是沙苑子。
孙评：因水谷酿湿，故柳云宜以脾土为主。然形丰者必肥白而非花黑也。
相火下注者用封髓法。
烦劳四十余天，心阳自亢，肾水暗伤，阳坠入阴，故溲数便血，不觉管窒痛痹，实与淋证不同。其中虽不无湿热，而寝食安然。不必渗泄利湿，宜宁心阳`益肾阴，宣通肾气以和之。
熟地炭人参 霍石斛丹皮泽泻茯苓
远志 柏子仁湖莲肉
诒按：此治本之方，由其论病亲切，故立方自稳。
邓评：随其因，就其证，合推其源，自无遁情。方内如细生
地、元武板，尚可参入。
孙评：宁心阳，熟地宜易生地。
泄泻门
恼怒伤中，湿热乘之，脾气不运，水谷并趋大肠，而为泄；腹中微疼，脉窒不和，治在中焦。
藿梗川朴神曲泽泻茯苓陈皮扁豆木瓜
诒按：此方妙在木瓜一味，兼能疏肝。须知此意，乃识立方选药之妙。
又按：案中脉窒句，不甚明了。
邓评：方实轻灵可喜。
脉窒即是涩滞之意。但何不竟云脉涩为直捷了当！
痢疾门
暑湿外侵经络则为疟，内动肠藏则为痢，而所恃以攘外安内者，则在胃气。故宜和补之法，勿用攻削之剂，恐邪气乘虚，尽入于里也。
（当归、白芍、槟榔、枳壳、木香、郁金、扁豆、山药、莲肉、香薷、茯苓，本人见解）
诒按：案语殊妙，惜此方之佚也。
邓评：疟痢并作，宜和养胃气，为至要之言。拟升阳益胃汤
以补其缺。
孙评：根本深谭，入理妙论。
喻西昌用人参败毒散，正因此也。
大便门
气郁不行，津枯不泽，饮食少，大便难，形瘦脉涩。未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之。
生地当归桃仁 红花 枳壳麻仁甘草 杏仁
诒按：此气阻液枯之证，拟加鲜首乌。
邓评：仲景虽有脉涩可下之例，究属涩不宜下者罕见也。此方宗通凿汤而交通之，却胜于原方，以其流利不滞也。
孙评：鲜首乌或鲜苁蓉，均是养液润下妙品。
大便闭结，水液旁流，便通则液止矣。
大承气汤加甘草
诒按；据吴鞠通之论，用调胃承气法为稳。
邓评：加甘草以缓之极妙。
孙评：此证必大腹硬满，按之或痛；若不硬满者，即无燥矢闭结，不可用承气。
再诊：前方加当归白芍
邓评：想其营分亦伤，故加归、芍以养之。
三诊：改用制军加浔桂厚朴
邓评：三诊想因旁流挟湿，非温不化。
下血后，大便燥闭不爽，继而自利，白滑胶粘，日数十行，形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通，以温下法。
生茅术制军熟附子厚朴
诒按：自利胶滑，有因燥矢不行，气迫于肠，而脂膏自下者。
当专行燥矢，兼养肠液，未可概以湿论也。
邓评：苟系燥矢而利胶粘，其粪仍燥结。据继而自利白滑胶
粘，当有湿积。方极周到。
孙评：此又是一格，学者务宜细考虚实，病而腹满痛者，亦
可参用此法，以下寒湿之积，利出白滑胶粘为验。
脾约者，津液约束不行，不饥不大便。备尝诸药，中气大困。仿古人以食治之法。
黑芝麻杜苏子二味煎浓汁如饴，服三五日，即服人乳一杯，炖温入姜汁二匙。
诒按：此无法之法也。良工心苦矣。
邓评：中气既已大困，似宜醒运中枢以致开阔，如归芍六君与枳术丸之类，二法均可取用。
孙注：华用康先生遇一伏暑后不饥不食，大便燥闭，如是者半年余矣。用鲜苁蓉二两，漂淡，合五仁汤、梨汁等而愈者，想系初起过投苦燥，脾阳愈旺而胃阴益伤，故用叶氏养胃阴之法，与此正同。
便血，不独责虚，亦当责湿，所以滋补无功，而疏利获益也。兹足痿无力，其湿不但在脾，又及肾矣。当作脾肾湿热成痹治之。
萆薢 薏仁白术石斛 牛膝生姜
诒按：案语明确，方亦简当。
邓评：便血责湿，当亦恒见，诚阅历有得之言。如但在脾，立法犹易，并及于肾，则较难秉笔也。兹就足痿无力，尚未可断定及肾。立方固甚简当，拟去生姜，增炮姜、砂仁、归身；如果已及于肾，黑地黄丸亦可用也。
孙评：便血属虚者，黄土汤、归脾汤是正法也。此因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分，徐氏又有痔血宜清之说，不可不考。
泻痢便血，五年不愈，色黄心悸，肢体无力。此病始于脾阳不振，继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。
人参 白术附子炙草熟地阿胶 伏龙肝 黄芩
诒按：此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。
邓评：用古合度，此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病，阴 阳两伤，而小便时清时黄者，极可借用此法，盖此病亦类虚黄。
鼻痒心辣，大便下血，形瘦，脉小而数，已经数年。
黄芩 阿胶白芍炙草
诒按：此阴虚而有伏热之证，方特精简。
邓评：此方系黄芩汤加阿胶。用古能化，有得心应手之趣。
孙评：心辣，是热伏于营见证。
外疡门
肝经液聚气凝，为项间痰核。病虽在外，其本在内。
切不可攻，攻之则愈甚矣。
首乌象贝白芍牛膝甘草牡蛎粉归身生地丹皮（宜加黄药子一味）
诒按：议论平和，立方清稳。牡蛎粉一味，可以化痰消坚。
邓评：虚体患此，诚不可攻。斯法极王道精当，学者宜取法焉。
疡证以能食为要。兹先和养胃气。
石斛茯苓益智仁谷芽木瓜广皮
诒按：案语片言居要，惟用药嫌少力量。
邓评：柳师所评极是。
脉虚细数，阴不足也。鼠漏未愈，热在大肠。
六味丸加杞子天冬龟板黄柏知母 五味子
诒按：此肛门漏也，名为鼠漏，未知所本。脉证已属损象， 故以滋补肝肾为主。
邓评：方颇切实，专治虚在阴者宜之。
大都因俗名偷粪鼠成漏，故名鼠漏。
孙注：肛门痈俗名偷粪鼠，故云鼠漏也。
妇人门
脾虚生湿，气为之滞，血为之不守。此与血热经多者不同。
白术泽泻白芍广皮炙草茯苓牛角腮灰 川芎
诒按：认证既的，药亦丝丝入筘。
邓评：此与归脾汤题旨似同而异者。
腹满、足肿、泄泻。此属胎水，得之脾虚有湿。
白术茯苓泽泻广皮厚朴川芎苏叶 姜皮 黄芩
诒按：方案俱老当。
邓评：胎水之正法。
孙评：既云胎水，川芎动血，似属不宜，易白芍觉切。
胎前喘咳肿满，是脾湿不行，上侵于肺，手足太阴病也。治在去湿下气。
茯苓陈皮白芍泽泻厚朴当归苏梗
杏仁
诒按：方颇灵动，再加紫菀、枇杷叶何如?
邓评：方论均的当。
紫菀、枇杷叶，兼可入肺之营络散邪。
孙评：喘咳去当归之辛温，易枳实、炒白术之化湿下气何如?
产后恶露不行，小腹作痛，渐见足肿面浮喘咳。此血滞于先，水渍于后。宜兼治血水，如甘遂、大黄之例。
紫菀 茯苓 桃仁牛膝青皮杏仁山楂肉小川朴延胡
诒按：用其例而易其药，因原方太峻也。
孙评：桂枝似乎必用之品，再可增荆芥穗炭、细香附二味。
再诊：瘀血不下，走而上逆。急宜以法引而下之，否则冲逆成厥矣。
归身 滑石蒲黄通草牛膝瞿麦 五灵脂 赤芍
邓评：心灵手敏，随机应变，迭经四诊，绝不拘泥置之，活泼泼地，非庸工所能及也。
三诊：膈宽而腹满。血瘀胞中。宜以缓法下之。
大黄青皮炙草 丹皮桃仁 赤芍归身
又丸方：牛膝一两 赤芍延胡蒲黄五灵脂川芎 桂心桃仁各五钱 归尾丹皮各八钱
邓评：改用丸药缓导，想其病势已减。
诒按：迭换四方，一层深一层，次序秩然，恰与病机宛转相赴。
胎前病子肿，产后四日即大泄，泄已一笑而厥，不省 人事，及厥回神清，而左胁前后痛满，至今三月余矣。形瘦，脉虚，食少，少腹满，足肿，小便不利。此脾病传心，心不受邪，即传之于肝，肝受病而更传之于脾也。此为五脏相贼，与六腑食气水血成胀者不同。所以攻补递进，而绝无一效也。宜泄肝和脾法治之。
白术木瓜广皮 椒目茯苓白芍
诒按：此等证情，非胸中有古书者，不能道只字。
邓评：是病吃紧肝脾两经，而能宛转道达，诫属老手之笔。
孙评：白芍用桂木同炒何如?
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