《金匮要略》肝虚传脾论
陈国权 湖北中医学院肝虚传脾，乍听起来，似乎不可思议，但理论上客观存在，实践上经得起检验。“问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《金匮要略》肝病实脾的这个著名论断虽被世代传承，并被不断发掘(或创新)，但过去我们曾囿于尤在泾“盖脏病，惟虚者受之，而实则不受，脏邪惟实则能传，而虚则不传”之论，强调肝虚一般不传脾。纵观《金匮要略》全书，肝虚亦可传脾。现特论述之：
肝虚用甘的启示
“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”这是《金匮要略》与肝实相对应的肝虚治法。肝体阴而用阳，肝病虚，则补之以本味；子(心)能令母(肝)实，故助用焦苦。既然“虚则不传”，为何要用甘味呢?我们常用“土为万物之母，补土可以荣木”来回答。这种公式化的解释虽无可厚非，但却忽略了肝虚亦能传脾之事实。既然要“益用甘味”，那就意味着或补脾或补泻相兼甚至纯泻脾了!
《中医基础理论》认为：“肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一个重要条件。如肝的疏泄功能异常，则不仅能影响脾的升清功能，在上则为眩晕，在下则为飧泄；而且还能影响及胃的降浊功能，在上则为呕逆嗳气，在中则为脘腹胀满疼痛，在下则为便秘。”肝的疏泄功能太过与不及皆谓之异常，故肝的实与虚皆能影响脾胃功能。是以肝虚者“益用甘味之药调之”。《血痹虚劳病》篇“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”即是明证。肝阴(血)不足，母病及子(心)，致虚烦不得眠，故补之酸枣仁；知母最善清阳明胃热，既用知母，则说明肝阴虚而致胃虚有热。为使其不至累及于母(心)故间接助用焦苦；益用甘淡之茯苓、甘味之甘草补脾和中以调肝，肝虚所致之不得眠必愈。
仲景在首篇首条还特地强调了肝虚用甘之重要。因脾属土，土能制水，水得制则心火正常，以制约肺金，肺金得制，则不至传病于肝，有利于肝虚之愈。这实际上是仲景间接地告谓人们：肝虚亦可传脾。
肝虚传脾种种
1．腹满、便难、胠痛《腹满寒疝宿食病》篇云：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。”趺阳脉候脾胃之气，其脉不当弦，今见微弦，乃肝气乘脾胃之征，脾之输化失职，故当腹满；若不满者必便难，两胠疼痛，乃胃降异常，肝之“虚寒”从下焦上逆所致。
2．便闭 同篇云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤主之。”肝阳虚而寒，失于温煦，则胁下偏痛，脉紧弦可征；正因如此，肝之疏泄不及，致胃降亦不及，故大便不通，否则即不会以温药大黄附子汤下之。
3．腹痛 同篇云：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”肝血虚，日久损及肝阳，寒邪内生，累及脾胃，故腹中痛。
4．吐 《五脏风寒积聚病》篇云：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。”厥阴之寒侵胃，胃不纳食，故食则吐。
5．呕吐、吐涎沫 《呕吐哕下利病》篇云：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”“干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”以方测知，此呕、干呕，均系肝阳虚，疏泄不及，加之胃虚，致胃气上逆而成。方中吴茱萸暖肝散寒，人参、大枣补胃之虚，生姜散胃之寒可证。
此外，《妇人妊娠病》篇当归芍药散所主腹中疒痛其实首责肝血虚而生热，继而疏泄不及致脾气虚而生湿，最后肝脾不调而疒痛，同样是肝虚传脾之例。只是其临床表现偏实而已!同篇当归散所主之妊娠胎动也大抵如此。
肝虚传脾的临床验证
1．曾某，女，32岁。2003年4月6日初诊。约4年前突发两太阳穴附近闷胀，两眼疲劳，睁眼困难，约2～3个月后自觉胃脘不适或疼痛，有时竟觉如刀刮，食入则剧，时轻时甚。约1年后面部出现黄褐斑，近半年来白带多而黄。脉数，舌边尖红，苔中微黄，咽部发红。证属肝肾阴虚，疏泄不及，脾运受阻。治宜滋养肝肾，运脾利湿，兼以清热。方用一贯煎、五苓散及四妙散合化：生地15g，当归10g，川楝子8g，泽泻20g，桂枝3g，白术10g，茯苓12g，猪苓10g，苍术l0g，黄柏l0g，怀牛膝l0g，薏苡仁20g，玄胡l0g，蒲公英15g，炒二芽各15g，7剂。
4月14日复诊。诉服毕4剂后即头部舒适，胃痛减轻；尽剂后胃部无恙。脉微数，舌红，苔薄白。上方去一贯煎及蒲公英，加桂枝茯苓丸，健脾运湿以祛白带，活血化瘀以除斑。
肝阴虚及胆则两太阳穴附近闷胀；眼胞属脾，肝疏不及，波及于脾，则两眼疲劳，睁眼困难；两目之下、两颊之间的面为脾所主，脾运不及，湿郁化热，上应于面则见黄褐斑，下注于肾则白带多而黄。补肝之虚，祛脾之偏实而病痊愈。
2．张某，女，42岁。2003年9月18日初诊。患“甲减”6年，性欲消失，精神不振，胆怯，或胸闷、心慌，叹气则舒，紧张则汗出，月经半年未至，纳可，二便调。脉细略沉，舌淡、尖红，苔白，中部略厚。证属肝胆俱虚，脾虚湿停，兼心血不足。治宜暖肝散寒，健脾利湿，兼养心安神。方宜吴茱萸汤、五苓散、甘麦大枣汤合化：吴茱萸6g，党参12g，大枣20枚，生姜6片，泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，炒白术12g，猪苓10g，炙甘草15g，小麦30g，煅龙牡各20g。
2003年10月20日复诊，上方服12剂后神振，月经来潮(3天即净)。上方稍作损益，续服。
患者始患“甲亢”，而“甲亢”多责之肝，后羁“甲减”，而“甲减”多责之脾肾。笔者认为，既然“甲亢”多责之肝，“甲减”也不例外。其脉虽不弦，但其性欲全无，胆怯，紧张则汗出，叹气则胸舒，闭经等，皆与肝乃至胆虚相关；肝虚及脾，则脉细苔白；母病及子则心慌舌尖红。药服12剂即大见成效。
余脏之虚亦传
1．心虚《素问·调经论》云：“神有余则笑不休，神不足则悲。”悲、忧均乃肺之志，神不足多系心虚。火不制金，岂能不悲?《金匮要略》百合病虽说是心肺阴虚兼内热之病，程门雪认为治百合病的主方百合地黄汤即体现了“见心之病，知心传肺，当先实肺”。可见，此肺阴虚内热乃心阴虚内热所致。正如酸枣仁汤的胃火乃肝阴虚所致一样。“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”乃虚热肺痿四大成因，其中的“汗出”致痿正是反复汗出或发汗，致心阴虚而生内热，继之乘克于肺而成。
2．肺虚肺主一身之气，肺气虚，则每每金不制木，要么肝疏不及，要么肝气横逆。《金匮要略》胸痹病的“胁下逆抢心”正是肺阳虚，金不制木，肝气上冲所致(与心阳虚，子病累母也相关)。肝着病虽多系寒邪直中肝之经脉，但也不排除寒邪由肺传之之可能。“其人常欲蹈其胸上”说明，肝寒乘肺虚反悔之，虽总体偏实，但肺虚无疑。
3．脾虚脾为中州。若脾的运化水液功能减退，多导致水液在体内的停滞，而产生湿、水、痰、饮等病理产物，即土不制水。是以《素问·至真要大论》谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”就《金匮要略》而论，肾著病以腰部的冷、重、痛为主证，其治却用甘姜苓术汤温中散寒，健脾利湿。寒、湿其所以郁积于腰部，正是脾阳虚，运化功能减退而然。故其治立足于中即脾。
4．肾虚肾阴亏虚，则可引起心火上炎，出现心烦、失眠、尿黄……肾阳不足则心失其煦，可出现心悸、脉迟、汗出、肢冷、气短……就《金匮要略》而论，如心痛病，乌头赤石脂丸所主，则系肾阳虚而寒，趁心阳虚而上乘阳位所致。
如此等等，不一而足。 肝虚用甘，即为实脾，实脾即是实肝．
肝实用辛用苦．即为泻心降肺，实则泄其子，并助金平木之义（同时并寓降胃之义）．
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