疑难病证治验三则
□ 毛德西河南省中医院口舌如干沙
李某，女，59岁，于2004年3月就诊。主诉：口舌如干沙感1年余。曾用抗生素与健胃药治疗，效不显。伴见口咽燥渴，不欲饮水，便秘（3、4日排便1次），时有呕恶，饮食尚可。胃镜检查提示为浅表性胃炎。六脉弦细，舌苔薄白，中部有粟样颗粒。初诊为湿浊不化，清气不升，拟芳香化浊剂，予藿朴夏苓汤加味，服用10剂，未见效果。后从脉论治，认为由阴津不足所致，拟养阴润燥剂，投沙参麦冬汤加味，服用8剂，仍无效果。又诊，舌苔如初，细观舌质，呈紫暗色，舌下静脉迂曲粗胀。思忖再三，理应从瘀血论治。试投活血化瘀剂，予血府逐瘀汤：全当归10g，生地10g，红花10g，炒桃仁10g，炒枳壳10g，柴胡10g，炒川芎5g，桔梗10g，牛膝10g，赤芍15g，生甘草10g。加代代花10g、厚朴花10g以化浊气；生白术30g以健脾通肠。服用6剂，果然有效，口舌干沙感明显减轻，便秘缓解，后依上方略加调整，继服24剂，口舌干沙感消失，它症已去其大半。
按：笔者初诊此例，囿于干燥症多由湿浊不化或阴虚血燥所致，故投芳香化浊与养阴润燥剂。服之无效，求问于己，“医家误，辨证难”。是否认证有误，细观其舌，有明显瘀血指证，联想《金匮要略》有“口燥，但欲漱水不欲嚥，……多由瘀血”之训，更坚信应从瘀血论治。经投血府逐瘀汤，果然如验。如此感悟，辨证要入细，只有入细才能无所遗漏，才能透过表象认识本质。
心胃痛如堵
张某，女，67岁，2003年3月就诊。患冠心病心绞痛10余年，经用降压、扩冠、降脂等药，疗效稳定，心电图显示ST及T波均有改善。但近2个月来，心胃痛如物所堵，特别是午餐后，先是胃脘部，继之心前区如物所压，出现心胸憋气感，连续用硝酸甘油、速效救心丸方可缓解。但终不能阻止发作。初诊：面容苦楚，手按胃脘，时有叹息，气不接续。切其脉沉弦而紧，舌质暗，苔白偏腻。患者怀疑“得了胃癌”，经胃镜检查，诊为“浅表性胃炎、十二指肠球炎”。因脉弦偏紧，投以半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤，不甚见效。后经仔细问诊，并用手按其胃脘部，遂呼疼痛并及左胸、左肩部，改拟延年半夏汤治疗。处方：清半夏10g，党参15g，槟榔6g，吴茱萸3g，制鳖甲30g（先煎30分钟），柴胡6g，炒枳实10g，桔梗10g，生姜10g。水煎，服用3剂后，胃脘部非常舒畅，每服药半小时后，必有矢气。午餐后胃及心前区如物所堵亦明显缓解。服用15剂后（其间曾加入鸡内金、厚朴花、生麦芽以助理气导滞），症状消失，感到数月来无如此之愉快。
按：延年半夏汤出自唐王焘《外台秘要》，原方主治“癖及痃气、积聚、癥瘕、胸痹、奔豚”。后被日本汉方医家收录应用。此方集理气散结、和胃降逆、补气强心于一方，广泛应用于胃溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎等。笔者认为，心绞痛由胃积所诱发者并不少见。《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”说明古代医家很早就认识到心与胃的关系。此患者每于午餐后发作，显为胃心并病，原发在胃，继发在心。故选延年半夏汤，令胃气和，阳明脉通降，心脉自无壅塞之患。
十年鼻衄
王某，女，14岁，1984年4月就诊。4岁患鼻衄，初次出血量约50ml，经用井水敷额部而血渐止。此后，每月发生1～2次，经当地医院用维生素K、止血敏及犀角（水牛角代之）地黄汤等治疗，虽有效果，但仍不时发生。近月鼻衄5次，出血量约10～50ml不等。查血常规无异常。证见面色微红润，头晕，耳如蝉鸣，阵发性面部烘热，脉弦细数，舌质红赤，舌苔薄白。辨证为肝热上逆，损伤肺经，使血从其清窍而出。治宜清肝泻肺，方选豢龙汤治之。拟羚羊角粉2g（冲服），另取川贝母6g，生牡蛎15g，石斛10g，麦冬6g，北沙参10g，夏枯草10g，牡丹皮10g，黑荆芥3g，薄荷炭5g，茜草6g，川牛膝6g，白茅根30g，生藕节10g，水煎服。再诊：上方服用6剂，月余未见鼻衄，其父又来索方，继用上方7剂，停服。一年后随访，未再发生鼻衄。
按：鼻衄，并非小恙，必须在明确诊断的前提下，再拟治疗方案。前人多用犀角地黄汤统治吐衄，如《医方集解》云：“犀角地黄汤治上血，如吐衄之类。”但细心析之，犀角地黄汤治在心肾，而鼻衄出自肝肺，故难以一方统治。清代费伯雄自制豢龙汤专治鼻衄，云：“鼻衄之症，其平日肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血上行，故血从鼻出。”（《医醇賸义》）此方重在清肝热，泻肺火，方中在诸多甘苦寒药味之中，加入牛膝、牡蛎引热下行，使火从下泻，肺络不被火灼，自无鼻衄之虞。
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