[黄煌医案]冠脉搭桥术后、多发性肌炎——黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸
作者:黄煌王某，男，58岁，公务员，江阴人。2004年11月22日就诊。
主诉：心悸、胸闷十年，加重伴活动后气喘三年。
病史及治疗经过：患者十年前无明显诱因下突然出现心悸、胸闷，伴恶心，出冷汗，胸痛，有压榨感并放射到肩背部，持续十余分钟，休息后缓解，未予重视。六年前，上述症状再次出现，就诊于江阴市人民医院，诊断为“急性心肌梗死”。治疗经过不详。后转诊于江苏省人民医院，冠脉造影检查提示左冠状动脉弥漫性狭窄，最狭窄处达87％，采用植入支架及旋磨术等冠状动脉介入治疗，术后恢复良好，能参加工作。2002年11月胸闷、胸痛症状再次出现，轻微活动后即感到呼吸困难、疲乏、心悸，就诊于江苏省人民医院，冠脉造影复查提示冠脉再狭窄，转至上海中山医院行冠脉搭桥术，术后恢复良好。但开始出现躯干、头部皮屑多、有瘙痒感，白色斑块逐步增多，发展到全身20％左右的面积，曾被诊断为“银屑病”。2003年11月始又出现咳嗽、咳脓痰，痰中带血丝，伴四肢无力，手足麻木，活动后加重，就诊于上海中山医院，查肌酸磷酸激酶2970u/L，胸部CT示支气管炎、肺气肿、两肺纤维化、淋巴结肿大，被诊断为多发性肌炎。予以有阿奇霉素、强的松、富露施；倍他乐克、拜阿司匹林、雅施达、通心络、甜尔心；雷公藤、三藤合剂、康复新液、氧化钾、辅酸心胶囊；拜糖平，并注射胰岛素。所服用药物多达15种。治疗一年后于2004年11月检查，肺部炎症、纤维化基本消失，两肺肿大淋巴结减小，肌酸磷酸激酶降至297u/L左右，但躯干、头面部多处皮炎斑块疼痛、瘙痒感不止，难以忍受。血脂中胆固醇9.0mmol/l、甘油三酯2.5mmol/l左右，不易控制。平素仍感到四肢乏力，轻微活动后即感到心悸、气促，步行不过百余米即需休息，每天必须吸氧5小时，并且每天须服安定和吸氧入睡，经济负担、机体代谢负担沉重，生活质量很差。主动要求中药调理，便于2004年11月22日开始服用汤药。
处方：生黄芪80克，桂枝20克，肉桂10克，赤芍40克，白芍20克，丹参20克，丹皮12克，桃仁20克，怀牛膝60克，紫草20克，生姜4片，红枣20枚，水煎服，日服两次。并嘱其除拜阿司匹林、倍他乐克、雅施达、拜糖平4种西药外，其余全部停服，平时适当锻炼。
以上中药处方基本不变，仅剂量、药味略作调整，先后共服用315帖，直至2005年9月23日体检。胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，肺内纤维化及肿大淋巴结消失。肌酸磷酸激酶正常，皮疹基本消失，仅在双肘处残存有小面积斑块，无疼痛瘙痒等不适。体重由原先86公斤降至78公斤。体质明显改善，早晨打太极拳、做操、慢跑，晚上散步、慢跑，每天步行不少于13000步。四肢有力，无明显气促、心悸、乏力、呼吸困难，精神状态改善，生活信心增强。
04年11月患者来找我时，我简直不认识他了。他明显胖了，而且老了，当年英俊潇洒的党委书记的形象荡然无存。由于服用激素的缘故，他脸型如满月，面色暗红而浮肿貌，全身皮肤全是红色的斑疹和丘疹，一片片，或大或小，或厚或薄，上面是白色的鳞屑。他一脸疲惫，喘着气，慢慢向我叙述病情，桌上是一大叠厚厚的病历和检查报告单。他希望我救他，希望有合适的中药配方能让他减轻痛苦。我们是熟人，我还记得他六年前第一次心梗后，曾经给他开过方，是瓜蒌薤白温胆汤。但后来，他麻痹了，不吃药了，结果导致病情复发，并再次手术。现在还能否用温胆汤呢，凭我的望诊经验，他已经不是温胆汤证了，已经是“黄芪体质”了。
黄芪体质是对适用大量黄芪及其类方的患者的一种略称。其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”，本人则称之为“黄芪体质”。用中医的话来说，那就是阳气虚馁，水谷不化精微，而变为水湿痰滞留体内了。这就像一片沼泽地，水汪汪，湿漉漉。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。根据本人经验，凡是黄芪体质的心脑血管疾病，大多需要使用黄芪。显然，他需要使用黄芪，而且是大量。
那么，黄芪类方有不少，应该选择何方？我认为需要用黄芪桂枝五物汤。这是一种古代治疗尊容人血痹这种疾病的方。组成很简单，黄芪三两、桂枝三两、芍药三两、生姜六两、大枣十二枚。水煎后服用。什么叫血痹？就是四肢麻木疼痛。张仲景发现，这种病就是那种养尊处优的尊容人最容易得。由于好逸恶劳，饮食肥美，这些人大多体胖肉松，稍一活动，即汗流浃背，气喘吁吁。而且，对风寒特别敏感，稍一受凉，即关节疼痛，活动受限。稍坐一会，又身体麻木。现在看来，所谓的血痹，大多是中老年人常见心脑血管疾病及骨关节退行性病变。如高血压、动脉硬化、冠心病、心绞痛、椎基底动脉供血不足等应用的机会较多。尤其是那些舌体比较胖，肌肉松软，一动就气喘，两下肢浮肿的中老年患者，我常用，多有效果。
老王的病情，光用黄芪桂枝五物汤还是不够的，还需要用活血化瘀药。因为他的皮肤，已经成了“甲错”状，这是瘀血证的在外表现。经方中桂枝茯苓丸是一张典型的活血方，但茯苓可以不用，茯苓是利水药，我的经验，舌质有齿痕者用茯苓比较有效，但该患者舌质比较坚敛而无齿痕。由于是皮肤发红，是传统所说的血热，所以，加紫草；因为是心血管疾病，按当前用药习惯，加丹参。那么，那牛膝为何要加？主要是下肢浮肿，特别是有瘀血的腰腿痛、足肿以及血压居高不下者，我发现用怀牛膝效果较好。
方中黄芪量大，为80克；怀牛膝量大，为60克。芍药量大，赤芍40克、白芍20克。桂的用量也大，肉桂桂枝共有30克。黄芪用大量，是考虑到患者食欲较好。凡能食而无力者，是我使用大量黄芪的指征。而且王清任补阳还五汤中黄芪用到四两，相当于120克。牛膝用大量，是借鉴江苏名中医徐文华先生的经验，他用牛膝治疗嗜铬细胞瘤、腹腔恶性肿瘤等，用量极大，高达250克。曾煎服200克，发现也无异常感觉。后来治疗一些下肢血循环不好导致的浮肿、肝硬化腹水、肥胖患者的高血压等，大剂量使用牛膝后效果也不错。赤芍活血，可以消除血栓，故重用。
至于方中桂的应用，有两点要说。
一是为何肉桂、桂枝一起用？这是本人的习惯用法，可能也不一定最佳。桂枝之名始见于《伤寒论》，而同时代的《神农本草经》没有桂枝的名称，唐代的《新修本草》说：“其牡桂嫩枝皮为肉桂，亦名桂枝”，《本草衍义》则说：“本经止言桂，中经由言桂枝者，盖取其枝上皮，其本身粗厚处，亦不中用”。可见得唐宋以前言桂枝，是用桂的嫩枝上皮。而现在肉桂的基原就是桂的枝皮或干皮，这与唐宋以前所用的桂枝是一样的。所以，我当必须大量使用桂时，必定要用肉桂，但考虑传统的用药习惯，桂枝的功效也不能忽略，所以，往往桂枝肉桂同用。
还有一点，为何大量使用桂？桂是通阳药，对心功能不全者，桂是必用的。张仲景当年治疗严重心悸的桂枝加桂汤，则桂用至5两。如果以每两相当于现代3克计算，则应达到15克，而按照上海中医药大学柯雪帆教授考证结果则认为1两=15.625克来计算，则用量应达78克。在按照黄芪桂枝五物汤的用药比例来看，黄芪桂枝芍药的用量应是相同的，均是三两，现在黄芪为80克，赤芍白芍共60克，而肉桂桂枝仅30克，桂枝还是最少的。所以，理论上桂的用量还有增加的空间。从本人用药情况来看，并没有发现桂枝肉桂伤阴动血的副反应，相反，原先的舌嫩红可以变的淡一些，这可能与心功能好转后供血供氧增加有关。
患者服用上方的效果，是渐现的。服用半月以后，自觉症状好转，然后坚持服用，最后基本恢复健康。这归结于他的耐心服用。黄芪桂枝五物汤必须长期服用。 有这样一个故事，一位上海支援大西北的八级汽车修理工，不管多难的故障，别人修不了，一经他手，必然解决。至于道理，却讲不到正点上。一次车队经过卡拉昆仑，一辆嘎斯车抛锚，别人都修不好，天快黑了，将他请来。他一检查，对一个徒弟说，将电瓶口打开，向里尿尿。电瓶装上后，车就打着火了。事后徒弟向他请教道理，他混说一番，徒弟说，化学！化学！师父说，化雪，化雪。徒弟们并未因此而轻看师傅。一直在恭恭敬敬地向他学。 謝謝分享！
下載學習！ 沼泽地的提法甚妙。立即就明白体质和应对策略。
好的医生都具备很好的“抓相”能力。
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